Гемостаз при центральном разрыве печени у ребенка

Закрытая травма органов брюшной полости у детей, сопровождаемая повреждением печени, встречается в 18—20% случаев [1]. Это серьезный показатель, обусловливающий актуальность проблемы. Предложено множество вариантов оказания помощи при травматическом повреждении печени у детей. В большинстве случаев используют лапаротомию и различные методы гемостаза (прошивание, тампонирование прядью большого сальника или тканью селезенки, использование различных биологических твердых и жидких гемостатических материалов, электрическая и аргоноплазменная коагуляция) [2, 3]. Чаще всего вышеуказанные способы применяют при краевых разрывах печени I—IV класса по шкале органных повреждений Американской ассоциации хирургов травмы (AAST). В случаях, когда степень повреждения и выраженность кровотечения это позволяют, выполняют лапароскопическую операцию [4].

Очень мало работ посвящено центральным разрывам печени у детей. Часть авторов рекомендуют проводить вскрытие центральной гематомы печени с перевязкой кровоточащего сосуда или тампонированием последней [5]. Наиболее современным способом остановки кровотечения при центральных разрывах печени является эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда. Но если для взрослых пациентов это уже достаточно распространенная практика [6, 7], то для травмированных детей это далеко не так. В иностранной литературе приводятся единичные случаи успешной эндоваскулярной эмболизации при центральных разрывах печени у детей [8—10]. В отечественной литературе сообщается лишь об одном случае применения этого метода гемостаза при центральном разрыве печени у ребенка, который, однако, осложнился в ближайшем послеоперационном периоде некрозом желчного пузыря [11].

Приводим пример закрытого повреждения печени II класса с краевым разрывом и центральной гематомой у ребенка, успешно леченного сочетанием ушивания краевого разрыва и эндоваскулярной эмболизации кровоточащего сосуда, без осложнений в послеоперационном периоде.

Ребенок К., 9 лет, поступил 06.05.22 в 14:32 в отделение анестезиологии и реанимации центральной районной больницы после падения с велосипеда, состояние тяжелое. При поступлении отмечены бледность кожных покровов, тахикардия до 126 уд. в 1 мин, гипотония до 80/50 мм рт.ст. Живот напряжен, резко болезненный во всех отделах, положительные симптомы раздражения брюшины. Проведено экстренное обследование. Общий анализ крови: Hb 74 г/л, эр. 2,15∙10¹²/л, цв. пок. 0,8, тр. 210∙10¹²/л, л. 19,0∙10¹²/л, п. 17%, с. 73%, лимф. 8%, мон. 2%; СОЭ 36 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий билирубин 18,1 г/л, АЛТ 513 ЕД/л, АСАТ 494 ЕД/л, глюкоза 5,4 ммоль/л, креатинин 68 мкмоль/л. Рентгенограмма черепа и грудной клетки в прямой и боковой проекциях — без костно-травматических изменений. При ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлены гипоэхогенные очаги в правой доле печени и жидкость в большом количестве. Установлен диагноз автодорожной травмы, закрытой травмы брюшной полости, разрыва печени, внутрибрюшного кровотечения, геморрагического шока II степени. Проведена экстренная телемедицинская консультация с детским хирургом и реаниматологом отделения экстренной выездной консультативной помощи республиканской детской клинической больницы. Принято решение об экстренном оперативном вмешательстве по месту пребывания ребенка. В 15:40 выполнена срединная лапаротомия. Выявлен линейный разрыв диафрагмальной поверхности правой доли печени длиной 10 см и глубиной 4 см. Последний ушит отдельными П-образными узловыми швами. Других патологических изменений при ревизии брюшной полости не найдено. Общий объем геморрагического содержимого в брюшной полости 700 мл. Проведены санация и дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений. Для дальнейшего лечения 09.05.22 пациент эвакуирован воздушным транспортом в отделение реанимации и интенсивной терапии №1 Республиканской детской клинической больницы, где находился в течение 2 сут. С 11.05.22 находился на лечении в хирургическом отделении. В динамике режим был расширен до палатного. Получал стол №5, инфузионную, антибактериальную, противогрибковую терапию, гепатопротекторы. После принятия вертикального положения в палате в 10:45 14.05.22 отмечена двукратная рвота кровью, тахикардия до 124 уд. в 1 мин, снижение артериального давления (АД) до 90/45 мм рт.ст., тахипноэ до 42 дыханий в 1 мин. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Общий анализ крови: Hb 56 г/л, эр. 21,97∙10¹²/л, цв. пок. 0,85, тр. 371∙10¹²/л, л. 14,5∙10¹²/л, п. 8%, с. 44%, лимф. 29%, мон. 9%, э. 18%; СОЭ 46 мм/ч. При экстренном ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлены большое количество жидкости с неоднородным содержимым и структурные изменения в VII—VIII сегменте печени. В связи с внутрибрюшным кровотечением и геморрагическим шоком II степени 14.05.22 в 11:20 выполнена экстренная релапаротомия. После эвакуации 1 л крови на дифрагмальной поверхности печени выявлен ушитый продольный разрыв печени, в продолжение которого к задней поверхности имеется продольный разрыв длиной 6 см и глубиной 2 см. Последний ушит 4 П-образными швами с укладкой на них 3 пластин Тахокомба. Дополнительный гемостаз 3-минутной аппликацией салфетки с Гемоблоком. Послеоперационный период протекал без осложнений.

24.05.22 пациент начал предъявлять жалобы на боль в области правого подреберья. При осмотре 25.05.22 в 10:20 боли сохранялись, появились тошнота, бледность кожных покровов, тахикардия до 94 уд. в 1 мин, АД снизилось до 100/65 мм рт.ст. Живот при этом оставался мягким, умеренно болезненным в области правого подреберья. Проведенное ультразвуковое исследование брюшной полости выявило желчный пузырь, заполненный сгустками крови и центральную гематому правой доли печени диаметром до 6 см с признаками продолжающегося кровотечения (рис. 1).

Рис. 1. Ультразвуковая сонограмма органов брюшной полости.

Видна центральная гематома в V—VII сегменте правой доли печени.

Общий анализ крови: Hb 90 г/л, эр. 3,36∙10¹²/л, цв. пок. 0,8, тр. 539∙10¹²/л, л. 13,8∙10¹²/л, п. 1%, с. 26%, лимф. 21%, мон. 2%, э. 50%; СОЭ 31 мм/ч. В 11:50 пациент переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии №1, в 16:40 санитарным транспортом доставлен в рентгенологическое отделение кардиологического диспансера. В 17 ч через правую бедренную артерию выполнена селективная катетеризация ветви печеночной артерии правой доли и визуализирована область кровотечения (рис. 2).

Рис. 2. Ангиограмма артерий печени, диагностировано активное кровотечение в центральную гематому правой доли печени.

После этого выполнена эмболизация данной ветви эмболизационным агентом (рис. 3).

Рис. 3. Ангиограмма артерий печени, эмболизация ветви печеночной артерии правой доли.

Контрольные снимки показали достижение полного гемостаза (рис. 4).

Рис. 4. Ангиограмма артерий печени, эмболизированная ветвь печеночной артерии правой доли.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 5-е сутки после процедуры ребенок переведен в хирургическое отделение. 03.06.22 выполнена компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным усилением ультравистом. Признаков активного кровотечения не выявлено, полость в правой доле печени заполнена сгустком крови. По данным ультразвукового исследования брюшной полости от 09.06.22 диаметр центральной гематомы в правой доле печени уменьшился до 4 см и имела признаки организации. 11.06.22, на 17-е сутки после эндоваскулярной эмболизации, ребенок выписан с выздоровлением под наблюдение детского хирурга и педиатра по месту жительства.

Одним из ключевых при лечении закрытого повреждения печени у детей является вопрос гемостаза, так как кровотечение в такой ситуации в ряде случаев достаточно интенсивное, а попадание желчи в рану ухудшает условия гемостаза. В настоящее время с целью остановки кровотечения из ран печени с успехом применяют открытый и лапароскопический методы [12, 13]. При изолированном повреждении органа и стабильной гемодинамике часть авторов рекомендуют придерживаться консервативной тактики [14]. При этом подробно освещены вопросы диагностики, тактики и лечения разрывов печени, открытых в брюшную полость (I—V класс повреждений печени). Недостаточно внимания уделено центральным разрывам печени у детей. В большинстве руководств прежних лет при продолжающемся кровотечении в центральный разрыв рекомендуют производить вскрытие гематомы и перевязывать кровоточащий сосуд [15, 16]. В связи с развитием эндоваскулярных методов исследования и лечения последние стали использовать и при травмах печени. У взрослых пациентов эндоваскулярную эмболизацию применяют довольно широко. Данная тема у детей освещена лишь в единичных публикациях. Нет также единого мнения о тактике применения вышеуказанного метода. Часть авторов считают оправданным применение профилактической эмболизации до развития псевдоаневризмы печеночной артерии [17]. В основном публикации посвящены единичным случаям экстренного применения эндоваскулярной эмболизации при кровотечении из краевого повреждения паренхимы печени [18—20]. При этом указано на серьезные осложнения, которые возникали после применения данного метода лечения травмы печени у детей [21, 22]. Случай успешной эндоваскулярной эмболизации ветви печеночной артерии при центральной гематоме печени у ребенка в возрасте 3 лет авторы [23] приводят как самый ранний случай лечения такого кровотечения в мире. Вместе с тем аномалии развития сосудистой системы печени могут сделать селективную эмболизацию кровоточащей ветви печеночной артерии невозможной [24].

В приводимом клиническом случае произведена успешная селективная эмболизация поврежденной ветви печеночной артерии правой доли печени, которая ввиду продолжающегося из нее кровотечения формировала центральную гематому печени с явлениями геморрагического шока, без развития в последующем каких-либо осложнений.

При технической возможности селективная эндоваскулярная эмболизация кровоточащей ветви печеночной артерии, создающей прогрессирующую центральную гематому печени, может являться методом щадящего гемостаза, заменяющим сложное открытое оперативное вмешательство при травме печени у детей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.