Введение

Аневризмы висцеральных артерий — редкое заболевание, встречающееся лишь у 0,01—0,2% населения [1]. Под аневризмой следует понимать локальное расширение сосуда в 1,5 раза по сравнению с его нерасширенным участком. Частота разрыва аневризм составляет 10—20% с летальностью от 20 до 70% в зависимости от их локализации и размера [2]. В зависимости от механизма формирования аневризмы разделяют на истинные и ложные. Истинные аневризмы развиваются при аномалиях стенки сосуда, в результате чего происходит расширение и истончение всех ее трех слоев. Этиологическим фактором, приводящим к формированию истинных аневризм, является атеросклероз стенок сосудов. Пусковым фактором в формировании ложных аневризм служит повреждение в виде разрыва внутреннего и среднего слоев стенок сосуда с отграничением тока крови адвентицией или окружающими периваскулярными тканями (например, в результате панкреатита, аутоиммунного или механического повреждения стенки во время эндоваскулярного, лапароскопического или хирургического вмешательства) [3, 4].

Самыми часто встречающимися аневризмами висцеральных артерий являются аневризмы селезеночной артерии (60—80%), далее — аневризмы печеночной артерии (20%), аневризмы гастродуоденальной, панкреатодуоденальной артерий, артерий поджелудочной железы (6%), реже диагностируют аневризмы верхней брыжеечной артерии (5,5%), чревного ствола (4%), аневризмы других брюшных артерий встречаются менее чем в 4% наблюдений [5, 6]. По локализации аневризмы печеночных артерий классифицируют на внутрипеченочные и внепеченочные, при этом чаще поражается правая печеночная артерия (47%), затем общая печеночная (22%), собственно печеночная (16%), левая печеночная (13%) и пузырная (1%) [7].

Одна из причин развития аневризм висцеральных артерий, в частности аневризмы печеночной артерии, — это хронический панкреатит. Распространенность данного осложнения составляет 2—10% [8, 9]. Основная причина формирования ложной аневризмы при хроническом панкреатите — деструкция стенки артерии ферментами панкреатического сока с последующим аррозивным кровотечением в полость постнекротической кисты либо паренхиму поджелудочной железы [10].

Клиническая симптоматика ложной аневризмы неспецифична, часто первым клиническим проявлением становится геморрагический шок вследствие разрыва ложной аневризмы и кровотечения в свободную брюшную полость, желудочно-кишечный тракт или забрюшинное пространство. Отсутствие своевременной диагностики и лечения у таких пациентов может привести к развитию тяжелых осложнений. Оперировать аневризмы висцеральных артерий нужно обязательно. Риск разрыва при диаметре аневризмы >2 см достигает 50% [11]. У больных, которым не было оказано какой-либо медицинской помощи, летальность достигает 90—100% [12].

При хроническом панкреатите предложена классификация ложных аневризм на 1-й и 2-й типы. Ложная аневризма ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, имеющая сообщение с протоком поджелудочной железы (ложная аневризма 1-го типа); аневризма, не связанная с вирсунговым протоком (ложная аневризма 2-го типа) [13].

H. Quincke в 1871 г., затем Hale White в 1891 г. описывали триаду клинических признаков, сопутствующих осложнению аневризмы печеночной артерии — гемобилии. Это боль в правом верхнем квадранте живота, желудочно-кишечное кровотечение и желтушность кожных покровов [14]. Первый опыт успешного лечения известен с 1903 г., когда H. Kehr впервые провел лигирование аневризмы печеночной артерии с прорывом в желчный пузырь. Таким образом, к 1954 г. было известно о 100 клинических наблюдениях аневризмы печеночной артерии, но лишь в 2 случаях диагноз был выставлен до операции.

Диагностика аневризм висцеральных артерий сводится к проведению ультразвукового исследования в режиме цветового допплеровского картирования, построения трехмерного изображения в режиме ангиографии, спиральной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ангиографии [15].

Лечение пациентов происходит в несколько этапов. Эндоваскулярные способы остановки кровотечения при осложненных аневризмах или ликвидация полости неосложненной аневризмы — первый этап лечения. Аневризмы печеночных артерий, как правило, заполняют отделяемыми спиралями [16]. У аневризм с широкой шейкой возможно применение стент-ассистируемой окклюзии. При аневризмах крупных ветвей непарных висцеральных артерий как с узкой, так и с широкой шейкой возможно использовать эмболизацию артерии — источника аневризмы окклюзирующими спиралями и эндопротезирование [17]. Вторым этапом лечения является ликвидация причины образования ложной аневризмы висцеральной артерии — операция по поводу хронического панкреатита (например, операция Бегера в бернском варианте) [18].

По поводу этого редкого осложнения гепатобилиарной хирургии приводим несколько клинических примеров по материалам Республиканской клинической больницы Ижевска.

Клинический пример 1

Пациент Б., 38 лет, с осложненной аневризмой правой печеночной артерии находился на стационарном лечении в хирургическом отделении Республиканской клинической больницы Ижевска, куда переведен из районной больницы Удмуртии с признаками механической желтухи, гипертермией до 40 °C, болью в эпигастрии и правом подреберье, признаками желудочно-кишечного кровотечения. При поступлении: Hb 95 г/л, Ht 28,9%, эр. 3,40∙10¹²/л, общий билирубин 48 мкмоль/л (прямой — 32,5 мкмоль/л, непрямой — 15,5 мкмоль/л), в течение 2 сут уровень гемоглобина снизился до 57 г/л, эритроцитов — до 2,09∙10¹²/л, гематокрит составил 17,7%, что потребовало гемотрансфузий. Количество общего билирубина повысилось до 237,3 мкмоль/л (прямой — 163,5 мкмоль/л, непрямой — 73,8 мкмоль/л).

Для диагностики источника желудочно-кишечного кровотечения пациенту многократно выполняли фиброгастродуоденоскопию, источник кровотечения не найден, выявлены внегастральная компрессия двенадцатиперстной кишки, острые эрозии желудка без признаков кровотечения, подслизистое образование желудка.

Пациенту выполнена спиральная компьютерная томография с контрастированием: поджелудочная железа атрофирована, поперечник тела и хвоста не превышает 10—14 мм. В структуре головки поджелудочной железы определяются множественные кальцинаты размером от 1,5 до 12 мм. Проток поджелудочной железы на уровне тела и хвоста поджелудочной железы расширен до 6—7 мм. Головка поджелудочной железы увеличена из-за наличия в ней образования неправильной округлой формы размером до 55×47×57 мм, которое активно накапливает контраст в артериальную фазу контрастирования. В верхнемедиальном отделе это образование «охватывает» правую печеночную артерию, частично разрушая ее стенку, что обусловливает ее контрастирование параллельно с артериальными сосудами брюшной полости. Контрастирование объемного образования головки поджелудочной железы неравномерное из-за наличия в нем флотирующих включений (тромботических масс). Выявлен вариант строения висцеральных ветвей брюшной аорты: левая печеночная артерия отходит от чревного ствола, правая печеночная артерия — от верхней брыжеечной артерии.

Выполнена ангиография, подтвердившая отхождение правой печеночной артерии от верхней брыжеечной и наличие аневризмы правой печеночной артерии размером 69×45 мм (рис. 1). Выполнена рентгенэндоваскулярная окклюзия отводящего от аневризмы сегмента печеночной артерии металлическими спиралями INWCE диаметром 4 и 5 мм. Произведена окклюзия приводящего к аневризме сегмента правой печеночной артерии такими же спиралями. После операции полость аневризмы не контрастируется (рис. 2).

Рис. 1. Ангиограмма пациента Б., 38 лет. Аневризма правой печеночной артерии.

Рис. 2. Ангиограмма пациента Б., 38 лет. Редукция кровотока в аневризме правой печеночной артерии.

В послеоперационном периоде у пациента развилась клиника острого холецистита с нарастанием механической желтухи, что подтверждалось клиникой (болевой синдром в области правого подреберья, гипертермия, общая слабость). При УЗИ: желчный пузырь увеличен, стенки его утолщены до 4,9 мм, обнаружен паравезикально выпот 2—3 мм. При исследовании лабораторных показателей также выявлены изменения (лейкоцитоз 19,7×10⁹/л, общий билирубин 295 мкмоль/л, прямой билирубин 195,7 мкмоль/л). По экстренным показаниям выполнена операция: лапаротомия, холецистэктомия, дренирование общего желчного протока.

После улучшения состояния пациент выписан на амбулаторное лечение с дренированием желчевыводящих путей по Керу с рекомендацией о госпитализации через 3 мес для выполнения операции по поводу хронического фиброзно-дегенеративного кальцифицирующего калькулезного панкреатита.

При повторном поступлении выполнены магнитно-резонансная и спиральная томографии, по данным которых металлические спирали частично определяются в вирсунговом протоке и холедохе, вызывая их расширение до 6,6 и 7,5 мм соответственно, также расширены внутрипеченочные желчные протоки.

Произведена операция: лапаротомия, адгезиолизис, холедохотомия, холангиоскопия, вирсунготомия, вирсунгоскопия, операция Бегера в бернском варианте, дренирование холедоха по Керу, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений, спустя 1 мес пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Через 3 мес после контрольного осмотра произведена фистулохолангиография (рис. 3), затем дренаж Кера был удален.

Рис. 3. Фистулохолангиограмма пациента Б., 38 лет. Дренаж общего желчного протока по Керу.

Ангиоспирали в сегменте правой печеночной артерии. Внутри- и внепеченочные протоки не расширены. Контраст свободно оттекает в двенадцатиперстную кишку.

Клинический пример 2

Пациент А., 50 лет, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении с диагнозом «хронический кальцифицирующий панкреатит, ложная аневризма общей печеночной артерии, осложненные рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями, механической желтухой». При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, пожелтение кожных покровов, эпизоды гематемезиса. По лабораторным показателям зарегистрированы анемия и билирубинемия: Hb 77 г/л, Ht 23,5%, эр. 2,64∙10¹²/л, общий билирубин 91,7 мкмоль/л, прямой билирубин 52,9 мкмоль/л. При фиброгастродуоденоскопии источник кровотечения не обнаружен. По данным УЗИ брюшной полости выявлено расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков: сегментарные печеночные протоки 3—4 мм, долевые — 7—8 мм, общий желчный проток 18 мм; поджелудочная железа увеличена до 4,2×2,9×3,0 см, с неровными контурами, неоднородной плотностью паренхимы, в головке визуализирована анэхогенная структура размером 27×27×18 мм с кровотоком при цветном допплеровском картировании, вирсунгов проток 6 мм.

Расширение внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков подтверждено при спиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографиях (общий желчный проток до 1,9 см). По данным спиральной компьютерной томографии поджелудочная железа увеличена до 4,3×3,5×1,4 см, в области ее головки слабогиперденсивное образование с четкими контурами размером 7,2×3,6 см, проток поджелудочной железы расширен дистальнее этого образования, в области хвоста и по краю головки поджелудочной железы множественные кальцинаты размером от 0,15 до 0,5 см.

Выполнена ангиография, выявлено, что общая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной, в проекции ветвей общей печеночной артерии определяются экстравазация контрастного вещества, дефект стенки устья общей печеночной артерии (рис. 4). Выполнена имплантация спирали MWCE-35-14-6-NESTER под защитой стента. При контрольной ангиографии кровоток по верхней брыжеечной артерии магистральный, кровоток по общей печеночной артерии не визуализируется, кровоток в полость аневризмы редуцирован (рис. 5).

Рис. 4. Ангиограмма пациента А., 50 лет. Аневризма общей печеночной артерии.

Рис. 5. Ангиограмма пациента А., 50 лет. Редукция кровотока в аневризме общей печеночной артерии.

Показаниями ко второму этапу оперативного лечения явились наличие клиники хронического фиброзно-дегенеративного, непрерывно рецидивирующего панкреатита, кистозной трансформации протока поджелудочной железы, ложной аневризмы общей печеночной артерии с рецидивирующим кровотечением в просвет протока поджелудочной железы, вирсунгостаз, дистальный блок холедоха, механическая желтуха. Выполнены лапаротомия, холецистэктомия, холедохотомия, вирсунготомия, дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы — операция Бегера в бернском варианте, дренирование холедоха по Керу, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 3 мес после операции и фистулохолангиографии (рис. 6) дренаж из общего желчного протока удалили, пациент с выздоровлением выписан к труду.

Рис. 6. Фистулохолангиограмма пациента А., 50 лет. Дренаж общего желчного протока по Керу.

Внутри- и внепеченочные протоки несколько расширены. Контраст свободно оттекает в двенадцатиперстную кишку. Видна ангиоспираль в общей печеночной артерии.

Рис. 7. Спиральная компьютерная томограмма органов брюшной полости с внутривенным контрастированием пациента К., 35 лет, аксиальная проекция, артериальная фаза.

Видна аневризма гастродуоденальной артерии.

Рис. 8. Ангиограммы пациента К., 35 лет. Аневризма гастродуоденальной артерии.

Рис. 9. Ангиограмма пациента К., 35 лет. Редукция кровотока в аневризме

Выводы

1. Ложные аневризмы висцеральных артерий диаметром >2 см (особенно аневризмы гастродуоденальной, печеночных артерий) требуют обязательной хирургической коррекции в связи с большой вероятностью осложнений и соответственно высокой смертностью.

2. Рентгенэндоваскулярные методы являются неотъемлемым компонентом диагностики и лечения ложных аневризм 1-го и 2-го типов.

3. После рентгенэндоваскулярных вмешательств на аневризмах гастродуоденальной и печеночных артерий возможны осложнения, требующие хирургической коррекции, такие как острый деструктивный бескаменный холецистит, миграция ангиоспиралей в общий желчный проток и проток поджелудочной железы.

4. При ложных аневризмах висцеральных артерий, причиной которых является хронический панкреатит, необходимо не только ликвидировать аневризму рентгенэндоваскулярными методами, но и выполнить хирургическое лечение хронического панкреатита. Одним из вариантов операций при этом может быть дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы — операция Бегера в бернском варианте.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.