Введение
В течение последних лет (2017—2020 гг.) в Российской Федерации ежегодное число больных прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки составляет от 17 303 до 19 841, а госпитальная летальность — от 9,7 до 13,23% [1]. При этом в масштабах всей страны в зависимости от периода наблюдений большую часть (88,76—92,8%) оперативных вмешательств выполняют лапаротомным доступом и соответственно меньшую (7,2—11,24%) — лапароскопически [1]. Исходя из недостаточного внедрения миниинвазивных технологий в лечение прободной язвы, представляется целесообразным изучать клиническую эффективность не только лапароскопического ушивания, но и других альтернативных методик, в том числе так называемых лапароскопически ассистированных операций, по которым за указанные временные рамки в национальных статистических ресурсах не опубликовано подробных сведений.
Цель работы — сравнительная оценка эффективности лапароскопического и лапароскопически ассистированного способов ушивания прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием методологии доказательной медицины.
Материал и методы
Вторичное научное исследование (систематический обзор и метаанализ) проведено в соответствии с рекомендациями ФГБУ ЦЭККМП Минздрава России и соответствующим разделом руководства Кокрейновского сообщества, регламентирующим возможность и особенности метаанализа по результатам нерандомизированных исследований [2—4].
К лапароскопическим операциям отнесены вмешательства, основной оперативный прием которых выполнили в условиях напряженного пневмоперитонеума через лапаропорты (проколы передней брюшной стенки до 12 мм с использованием соответствующих лапароскопических инструментов). Для обозначения операций, в ходе которых санация и дренирование брюшной полости проведены лапароскопически, а ушивание прободного отверстия — из открытого малого доступа, использовано наиболее распространенное международное определение «лапароскопически ассистированные операции» [5, 6].
На основании первичных исследований для сравнительного изучения сформированы оригинальные метаданные о пациентах, перенесших операции ушивания прободной язвы лапароскопическим и лапароскопически ассистированным способами. Больные, которым были необходимы патогенетические операции объемом большим, чем простое ушивание, исключены из исследования.
Отбор первоисточников осуществлен соавторами независимо друг от друга. Электронный поиск публикаций (на русском и английском языках) сделан в научной электронной библиотеке (eLibrary), библиотеке Кокрейновского сообщества и базе данных PubMed. Ключевые слова для поиска: перфоративная язва (perforated peptic ulcer), рандомизированное контролируемое исследование (randomized controlled trial) — РКИ, лапароскопические операции (laparoscopic surgery) и лапароскопические ассистированные операции (laparoscopic assisted surgery). На этапе ручного отбора также изучены оглавления профильных хирургических журналов, тематические обзоры по использованию миниинвазивных технологий у больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, их библиографические ссылки и процитированные в них публикации (методика snowballing). Неопубликованные ранее в периодической печати сведения получены из диссертационных исследований и в ходе личных контактов с руководителями российских хирургических клиник.
Для метаанализа сформулирована нулевая гипотеза об отсутствии различий в исходах лечения после лапароскопического и лапароскопически ассистированного ушивания прободной язвы. Статистические расчеты проведены согласно особенностям метаанализа с включением сведений из нерандомизированных исследований [4]. При этом мы исходили из высокого уровня гетерогенности первоисточников (нерандомизированные исследования), что определило выбор соответствующей модели метаанализа (модель случайных эффектов) [4]. При I2 <50% дополнительно рассчитывали показатели и для модели с фиксированными эффектами. Для бинарных переменных оценивали отношение шансов (ОШ), для непрерывных — определяли простую разницу средних (РС). Значимость различий подтверждали 95% доверительным интервалом (ДИ). Статистические расчеты и построение графиков метаанализа проведены в программе RevMan 5.4 [7].
С целью минимизации публикационного смешения, систематической ошибки (publication bias), обусловленной тенденцией публикации значимых, положительных данных, в статистические расчеты метаанализа также включены отдельные уточняющие сведения, полученные в ходе личного контакта с руководителями хирургических клиник нашей страны, в которых выполняют как лапароскопические, так и лапароскопически ассистированные операции ушивания.
Полученные результаты. Систематический обзор
Этапы поиска доказательной базы представлены в блок-схеме ПРИЗМА (рис. 1).
Рис. 1. Этапы отбора доказательной базы.
Систематический обзор не выявил в доступной литературе рандомизированных исследований по сравнению полностью лапароскопического и лапароскопически ассистированного вариантов ушивания перфоративной язвы. Вследствие этого метаанализ сделан по результатам нерандомизированных исследований и согласно особенностям его проведения [8—11]. Формализованная оценка валидности опубликованных и отобранных для метаанализа первоисточников показала удовлетворительный уровень их методологического качества по рекомендуемой градации I-ROBINS [4] и однородность клинического материала. Полученную статистическую базу также дополнили уточняющими и частично не опубликованными до этого сведениями из хирургических клиник Волгограда, Екатеринбурга, Москвы и Уфы таким образом, что в целом генеральная совокупность составила 478 клинических наблюдений. Из них 229 (47,9%) операций выполнены полностью лапароскопически, 249 (52,1%) — лапароскопически ассистированно из минидоступа, в ходе которых санацию и дренирование брюшной полости производили лапароскопически, а ушивание перфоративного отверстия — из минидоступа в пределах до 5—6 см (табл. 1).
Таблица 1. Лапароскопические и лапароскопически ассистированные операции в первичных сравнительных нерандомизированных клинических исследованиях
| Город | Количество операций | ||
| лапароскопические | ассистированные | всего | |
| Волгоград | 32 | 149 | 181 |
| Екатеринбург | 30 | 19 | 49 |
| Москва | 50 | 52 | 102 |
| Уфа | 117 | 29 | 146 |
Необходимо отметить, что с учетом дизайна проведенных и отобранных для метаанализа исследований выбор между операциями осуществлялся не случайным образом (в рамках рандомизации), а оперирующими хирургами на основе их личных предпочтений и сложившихся в клиниках подходов по лечению прободной язвы. При этом в двух клиниках примерно в равной степени были использованы как лапароскопические, так и лапароскопически ассистированные операции, в двух других — в одной превалировали лапароскопические, в другой — лапароскопически ассистированные вмешательства.
Способ ушивания прободной язвы (однорядный или двухрядный шов) также варьировал. В одной клинике ушивание перфорационного отверстия выполняют строго с использованием однорядного шва, в трех других — используют как однорядный, так и двухрядный шов. С целью дополнительной герметизации линии швов в ряде наблюдений при однорядном шве хирурги использовали также перитонизацию прядью большого сальника или фиксировали пластину Тахокомба.
Критерии отказа от выполнения миниинвазивных операций ушивания прободной язвы суммированы в табл. 2.
Таблица 2. Критерии отказа от выполнения миниинвазивных операций у больных с прободной язвой
| Город | Критерии отказа от выполнения миниинвазивных операций |
| Волгоград | Boey >2 баллов, избирательно при распространенном гнойном перитоните, перфорация >1 см |
| Екатеринбург | Boey >2 баллов, перфорация >1 см, гнойный перитонит |
| Москва | Перфорация >1 см, распространенный перитонит с паралитическим илеусом, периульцерозный инфильтрат, декомпенсированные сопутствующие заболевания, малигнизация язвы |
| Уфа | Boey >1 балла, перфорация >1 см, компартмент-синдром, разлитой перитонит с паралитическим илеусом, периульцерозный инфильтрат |
Метаанализ
Сравнительные оценки лапароскопических и лапароскопически ассистированных операций представлены в блобограммах (forest plots). С учетом того, что часть статистических сведений в рамках работы над представленной статьей получена в ходе дополнительных консультаций, мы не приводим воронкообразные графики (funnel plots) публикационного смещения.
Изучение интраоперационных различий показало, что конверсий с переходами на лапаротомию в ходе как лапароскопических, так и лапароскопически ассистированных операций не было.
Подробные данные о длительности оперативных вмешательств представлены из трех клиник. Лапароскопические операции были незначительно короче (для модели как случайных (рис. 2), так и фиксированных эффектов). Простая разница средних составила 8 мин (95% ДИ –9,7, –6,4).
Рис. 2. Продолжительность оперативных вмешательств.
Оценка послеоперационного периода (3 первоисточника) позволила установить, что длительность стационарного лечения в группах сравнения значительно варьирует, однако период нахождения в стационаре значительно короче после лапароскопических операций (РС –4,6, 95% ДИ –9,7, –6,4) (рис. 3).
Рис. 3. Длительность стационарного лечения.
По данным клиник, частота встречаемости осложнений после лапароскопических операций варьирует от 3,13 до 12%, после лапароскопически ассистированных — от 3,35 до 24,13%. При суммировании осложнений в группе лапароскопических вмешательств они отмечены у 10 (4,36%) больных, в группе лапароскопически ассистированных — у 22 (8,83%) (ОШ 0,39, 95% ДИ 0,08, 1,87) (рис. 4).
Рис. 4. Частота послеоперационных осложнений.
Несостоятельность швов перфоративного отверстия отмечена в 1 (0,44%) наблюдении после лапароскопического ушивания и в 1 (0,40%) — после лапароскопически ассистированной операции (ОШ 1,08, 95% ДИ 0,07, 17,49).
В группе перенесших лапароскопические операции умерли 2 (0,87%) пациента, после лапароскопически ассистированных вмешательств — 2 (0,81%) (ОШ 1,26, 95% ДИ 0,08, 8,24). При этом в двух клиниках летальные исходы зарегистрированы только после ассистированных, в одной — только после лапароскопических вмешательств. В ходе анализа метаданных также установлено, что различия уровня послеоперационной летальности незначимы как для модели случайных эффектов (рис. 5), так и для модели фиксированных эффектов.
Рис. 5. Послеоперационная летальность.
Обсуждение
Хирурги стали активно внедрять миниинвазивные технологии в лечении неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости с конца 1980 — начала 1990 годов. При этом в одной из первых серий клинических наблюдений (Ph. Mouret и соавт., 1990) лапароскопический способ рассматривали как возможную альтернативу консервативному лечению прободной язвы у определенной группы больных, не имеющих сочетанных осложнений язвенной болезни [12].
Освоение технических приемов лапароскопического оперирования и проведенные за последние 30 лет доказательные исследования показали, что лапароскопическое ушивание прободной язвы может быть операцией выбора у стабильных, прогностически благоприятных пациентов при наличии у хирургов соответствующих навыков и инструментов [13]. При этом основные преимущества лапароскопического варианта ушивания перфорации над лапаротомным заключаются в менее выраженном болевом синдроме в ближайшие 24 ч послеоперационного периода и меньшей частоте встречаемости раневых осложнений. По остальным параметрам сравнения, таким как количество послеоперационных осложнений, вероятность несостоятельности швов, летальность, значимых различий не установлено [14].
С начала 1990-х годов в лечении прободной язвы, кроме лапароскопического ушивания, стали также применять и другие альтернативные миниинвазивные вмешательства. В упомянутой выше публикации Ph. Mouret и соавт. (1990) описаны наблюдения бесшовного лапароскопического закрытия прободного отверстия с использованием клеевых субстанций или формированием гастростомы. О возможности лапароскопического лечения перфоративной язвы путем фиксации медицинским клеем пряди большого сальника указывается и в более поздних публикациях [15]. Вместе с тем незначительное количество проведенных исследований пока не позволяет дать убедительных рекомендаций по использованию лапароскопических бесшовных методик в лечении перфоративной язвы.
Описаны варианты миниинвазивного закрытия перфоративных отверстий различных органов желудочно-кишечного тракта, в том числе желудка, в ходе внутрипросветных эндоскопических манипуляций путем клипирования места перфорации клипсами или постановки покрытых саморасширяющихся металлических стентов [16]. Однако их клиническая значимость и необходимость использования в широкой клинической практике остаются под вопросом и требуют дальнейших исследований [13].
Сочетанное использование лапароскопических и внутрипросветных эндоскопических технологий также представлено единичными клиническими случаями или сериями наблюдений, результаты которых требуют дальнейшей валидации [17]. При «неудобных» для лапароскопического ушивания прободных язвах санацию и дренирование брюшной полости предлагается осуществлять лапароскопически, после чего при эзофагогастроскопии место перфорации закрывается описанными выше внутрипросветными самораскрывающимися стентами.
Внедрение в желудочную хирургию еще одной оригинальной методики с сочетанным использованием лапароскопических и минилапаротомных технологий, так называемых лапароскопически ассистированных операций, в нашей стране началось во второй половине прошлого столетия [18]. В начале 1990-х годов подобные вмешательства хирурги также стали использовать для ушивания перфоративной язвы и патогенетических операций [19, 20]. Однако в настоящее время в связи с практически полным отказом от плановых операций при язвенной болезни лапароскопически ассистированные операции сохраняются в арсенале лишь некоторых отечественных и зарубежных клиник. Строгих протокольных исследований по этим операциям в лечении прободной язвы в доступной отечественной и зарубежной литературе не обнаружено. Публикуемый анализ метаданных является первой попыткой сравнения эффективности лапароскопических и лапароскопически ассистированных вмешательств при перфоративной язве в рамках доказательной медицины.
Заключение
Лапароскопические операции менее продолжительны по времени, сопровождаются меньшими частотой встречаемости послеоперационных осложнений и продолжительностью стационарного лечения. Для подтверждения значимости установленных различий необходима большая статистическая мощность.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.