Введение

Морфологическая верификация новообразований средостения и легких неотъемлемо связана с дифференциальной диагностикой и стадированием немелкоклеточного рака легкого, лимфопролиферативных заболеваний, гранулематозного поражения внутригрудных лимфоузлов, а также широкого спектра неопухолевых заболеваний органов грудной клетки. Расширение показаний, в том числе связанных с эпидемиологической обстановкой, и массовая доступность компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки в последние годы привели к росту случайно выявленных новообразований легких и средостения, требующих дифференциального диагноза [1, 2]. Несмотря на широкий арсенал средств инвазивной диагностики, проблема получения материала, достаточного для исчерпывающего морфологического заключения, сохраняет свою актуальность. Эндобронхиальная ультрасонография (ЭБУС) с пункционной биопсией в настоящее время — метод выбора первичной диагностики метастатического поражения лимфоузлов средостения у пациентов с немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) [3, 4]. Появление ЭБУС более 20 лет назад произвело революцию в диагностике заболеваний средостения и послужило поводом для отказа в отдельных ситуациях от выполнения более инвазивных операций, таких как торако- или медиастиноскопия [5—7]. Однако трансбронхиальная эндосонография сохраняет даже в опытных руках высокую отрицательную предсказательную точность (NPV), что не позволяет рассматривать этот метод исследования в качестве исчерпывающего при отрицательном результате биопсии и определяет актуальность получения биоптатов большего объема [8, 9].

Криобиопсия позволяет получить большой по объему биоптат с сохраненной гистоархитектоникой и минимальным количеством артефактов [10]. Сегодня, помимо широкого спектра внутрипросветных вмешательств, криобиопсию активно применяют для трансбронхиального получения криобиоптатов легочной паренхимы в диагностике интерстициальных заболеваний легких [11—13]. В настоящей работе представлена техника выполнения трансбронхиальной криобиопсии (ТБКБ) лимфоузлов и новообразований средостения под контролем эндосонографии по оригинальной технологии в двух модификациях, описаны первые результаты проведенных исследований, обобщены существующие рекомендации по применению криобиопсии при трансбронхиальных манипуляциях в диагностике заболеваний легких и средостения.

Материал и методы

Дизайн исследования: пилотное проспективное трехцентровое нерандомизированное. За период с ноября 2020 по сентябрь 2022 г. на базе ФГБУ «Научно-исследовательский институт пульмонологии Федерального медико-биологического агентства», ГБУЗ «Городская клиническая онкологическая больница №1 Департамента здравоохранения Москвы» и ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения Москвы» ТБКБ лимфоузлов и новообразований средостения выполнена 35 пациентам. Возраст пациентов составил от 22 до 75 лет с медианой 50 (38; 62) лет. Соотношение мужчин и женщин — 13:22. Биопсия лимфоузлов средостения выполнена из группы лимфоузлов №7 (n=19), 11L (n=5), 11R (n=3), 4R (n=3), 4L (n=3) и10R (n=2). Размеры образований составили от 12 до 76 мм со средним значением 38,2±2,7 мм. Количество полученных биоптатов во время исследования было от 3 до 8 (5,2±1,4).

Техника выполнения биопсии

Все исследования выполнены в условиях общей анестезии при искусственной вентиляции легких (ИВЛ) через интубационную трубку или ларингеальную маску. Трансбронхиальную эндосонографию выполняли эндоскопами Olympus1 TH190 (Olympus Corp., Япония) и Fujifilm EB530T (Fujifilm Corp., Япония). После идентификации зоны интереса и измерения размеров новообразования под визуальным и эхографическим контролем иглой диаметром от 19 до 22G формировали пункционный канал в лимфоузле (рис. 1, а). После проведения 5—7 серий тонкоигольной аспирационной биопсии (ЭБУС-ТАБ) эхобронхоскоп меняли на бронхоскоп с каналом 2,8 мм. При первом способе ТБКБ выполняли криозондом диаметром 1,9 мм длиной 900 мм, который вводили в лимфоузел или опухоль по сформированному по время ЭБУС-ТАБ каналу на глубину выполненной ранее биопсии (рис. 1, б). Криофиксацию проводили в течение 3—5 с, после чего рывком извлекали бронхоскоп вместе с криозондом и фиксированным к нему биоптатом (рис. 1). Так получали от 3 до 7 биоптатов, которые после разморозки в физиологическом растворе комнатной температуры перекладывали в забуференный раствор формалина и направляли на плановое морфологическое исследование. Таким образом получали биоптаты размером от 3 до 9 мм (рис. 1, в).

Рис. 1. Этапы выполнения трансбронхиальной крио-биопсии.

а — формирование канала пункционной иглой под контролем эндосонографии; б — внешний вид сформированного пункционного дефекта в стенке трахеи (группа 4R); в — криозонд в просвете канала и вид биоптатов на предметном стекле.

Второй способ выполнения ТБКБ заключался в формировании микро трахео- или бронхотомии и рассечении капсулы самого образования на глубину 5—6 мм игольчатым эндоскопическим ножом в месте ранее сформированного пункционного канала (рис. 2, а, б). После извлечения ножа криобиопсию выполняли по описанному в первом способе алгоритму (рис. 2, в).

Рис. 2. Выполнение разреза игольчатым ножом в проекции бифуркационной группы лимфоузлов по левому скату карины (а, б) с целью проведения трансбронхиальной медиастинальной криобиопсии зондом 1,9 мм (в).

Результаты

Трансбронхиальную криобиопсию выполняли пациентам с медиастинальной лимфаденопатией с целью стадирования НМРЛ или верификации первичной опухоли. Так, путем введения криозонда в пункционный канал выполнено 17 исследований (в 7 наблюдениях было дополнительно выполнено расширение устья канала эндоскопическими щипцами). В дальнейшем с целью дополнительного контроля получения достаточного объема биоптата методика формирования канала была модифицирована — первоначальное отверстие расширяли под контролем зрения при помощи игольчатого электрода с формированием продольно ориентированного линейного разреза бронха или трахеи в межхрящевом промежутке до 4—5 мм с сохранением целостности хрящевых полуколец (формировали мини-трахеотомию). Трансбронхиальная биопсия через микро-трахеотомию выполнена в 18 наблюдениях.

В зависимости от морфологического диагноза преобладали пациенты с саркоидозом (n=13), НМРЛ (n=7), метастазами опухолей других локализаций (n=3), отдельные наблюдения составили B-клеточная лимфома (n=1), болезнь Кастлемана (n=1), мелкоклеточный рак легкого (n=2) (рис. 3).

Рис. 3. Распределение результатов морфологического исследования.

Биопсию считали информативной при получении гистологического заключения на основании светооптического исследования. Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) выполняли при достаточном количестве материала в биоптате и клинической необходимости проведения дифференциального диагноза. Так, из 15 биоптатов, направленных на ИГХ, материала было достаточно для окончательного морфологического заключения в 11 (73,3%) наблюдениях (95% ДИ 48,5; 89,1).

Особого внимания заслуживают неинформативные результаты исследования, когда элементы, полученные в биоптате, не позволяли подтвердить или исключить дооперационный диагноз. В связи с тем, что основной целью совершенствования технологии получения биоптатов оптимального объема при проведении дифференциальной диагностики лимфаденопатии средостения, малоинформативные результаты рассчитаны к общему количеству проведенных исследований. Так, неинформативные результаты исследования получены в 4 (11,4%) наблюдениях из 35 (95% ДИ 4,5; 26).

Повторная биопсия была выполнена двоим пациентам, после чего в обоих наблюдениях подтвержден саркоидоз внутригрудных лимфоузлов. Результаты первичной биопсии этих пациентов были трактованы как ложноотрицательные (ЛО).

В одном наблюдении при отрицательном результате трансбронхиальной криобиопсии (в биоптате элементы гиперплазированной лимфоидной ткани) в связи с подозрением на метастатическое поражение лимфоузлов средостения выполнена видеоассистированная медиастинальная лимфаденэктомия и в последующем радикальное хирургическое лечение (торакоскопическая верхняя лобэктомия слева), при которых метастатическое поражение внутригрудных лимфоузлов не было подтверждено (pN0). Результат криобиопсии расценен как истинно-отрицательный (ИО).

На основании результатов проведенного исследования и, в зависимости от стадии заболевания, на момент первичной диагностики динамическое наблюдение рекомендовано 16 пациентам (преимущественно с морфологически подтвержденным саркоидозом), химио- и химиоиммунотерапия назначена в 10 и 2 наблюдениях соответственно (включая пациента с верифицированным лимфопролиферативным заболеванием без дополнительной биопсии). Трое пациентов прооперированы первично. В одном наблюдении удалена опухоль средостения, верифицированная как болезнь Кастлемана предоперационно, у двоих пациентов с НМРЛ стадия патоморфологическая совпала с дооперационным стадированием. Одна пациентка прооперирована после проведения неоадъювантной химиоиммунотерапии. Информация о результатах трансбронхиальной биопсии и последующей маршрутизации пациентов суммирована в табл. 1.

Таблица 1. Сводная таблица результатов трансбронхиальной криобиопсии и маршрутизации пациентов

Примечание. I — методика криобиопсии через пункционный канал; II — методика биопсии с формированием мини-трахеотомии; МКР — мелкоклеточный рак; Адено — аденокарцинома; МТС — метастаз; * — стадия TNM8 указана только для первичного рака легкого; ИП — истинно-положительный; ЛП — ложно-положительный; ИО — истинно-отрицательный; ЛО — ложно-отрицательный. ** — пациенты исключены из расчета клинической эффективности.

Клиническая эффективность исследования рассчитана на основании результатов 33 биопсий, два наблюдения исключены из анализа в связи с отсутствием данных окончательного морфологического исследования. Чувствительность, специфичность и точность трансбронхиальной криобиопсии составили 93,3, 100 и 94% соответственно. Положительное (PPV) и отрицательное прогностическое значение (NPV) метода составили 100 и 60% соответственно (табл. 2).

Таблица 2. Таблица «2×2» расчета клинической эффективности трансбронхиальной криобиопсии

Примечание. Чувствительность = ИП/ИП+ЛО = 28/30=93,3%; Специфичность = ИО/ИО+ЛП = 3/3=100%; Диагностическая точность = ИО+ИП/ИП+ЛО+ЛП+ИО = 31/33=94%. PPV = ИП/ИП+ЛП = 28/28=100% NPV = ИО/ИО+ЛО = 3/5=60%.

Клинически значимых осложнений манипуляций не было. В одном наблюдении при контрольной рентгенографии органов грудной клетки отмечен пневмомедиастинум, не потребовавший лечения. У 12 (34,3%) пациентов из 35 (95% ДИ 20,8; 50,9) было умеренное кровотечение (максимальный объем 80 мл) из области рассечения или пункции стенки бронха, купированное во всех наблюдениях консервативно и не потребовавшее дополнительного гемостаза.

При контрольной ВБС, выполненной у 7 пациентов после минибронхотомии в период от 2 до 3 нед отмечена полная эпителизация в зоне биопсии без признаков стенозирования или деформации просвета дыхательных путей (рис. 4).

Рис. 4. Рубцовые изменения стенки левого (слева) и правого (справа) главных бронхов после сквозного рассечения игольчатым ножом и выполнения трансбронхиальной медиастинальной криобиопсии из бифуркационной группы лимфоузлов.

Обсуждение

Биопсия лимфоузлов под контролем эндосонографии — метод выбора первичной диагностики метастатического поражения лимфоузлов при НМРЛ [4]. Диагностическая ценность тонкоигольной биопсии медиастинальных лимфатических узлов при ЭБУС за последние 10 лет существенно возросла и, по данным отдельных авторов, превышает 90% [14]. Тем не менее до настоящего времени при недостаточном объеме биоптата, получаемом при пункционных методах верификации, рекомендовано выполнять открытые биопсии новообразований и лимфатических узлов переднего средостения посредством медиастиноскопии, торакоскопии и парастернальной медиастинотомии, что особенно актуально при подтверждении лимфопролиферативной природы опухоли [3, 15—17]. По данным литературы, вероятность поражения медиастинальных узлов у любого отдельного пациента с отрицательным результатом эндосонографии составляет 13—15% [18—20]. Ограниченного объема биопсийного материала после тонкоигольной биопсии часто бывает недостаточно для проведения всего спектра иммуногистохимической и молекулярно-генетической диагностики, что приобретает особое значение при подозрении на лимфопролиферативные заболевания средостения [8, 9]. Кроме того, информативность исследования зависит от опыта врача-эндоскописта, выполняющего биопсию [9]. Увеличение объема биоптата, получаемого во время эндоскопического исследования, потенциально может расширить клиническую эффективность трансбронхиальной диагностики заболеваний средостения.

Подавляющее большинство исследований клинической эффективности трансбронхиальной эндосонографии проведено с целью исключения метастатического поражения внутригрудных лимфоузлов при НМРЛ. Клиническая значимость ЭБУС при медиастинальной лимфаденопатии неясного генеза и/или отсутствии морфологической верификации первичной опухоли легкого на момент исследования может быть переоценена. Так, при оценке диагностического метода нередко малоинформативные с клинической точки зрения результаты могут быть удалены из анализа, либо расценены как истинно-положительные в табл. 2, что может существенно завышать чувствительность и специфичность [21]. Поэтому одной из основных задач нашей работы стала попытка разработать технологию, позволяющую получить объем ткани, достаточный в первую очередь для первичной дифференциальной диагностики новообразований и лимфаденопатии средостения.

Первый опыт выполнения трансбронхиальной криобиопсии при новообразоваиях легких и средостения был нами получен в 2020 г. [13]. В настоящей работе представлены результаты пилотного исследования безопасности и клинической эффективности трансбронхиальной криобиопсии новообразований средостения, проведенного параллельно в трех центрах Москвы. Криобиопсию выполняли по двум методикам, различающимся формированием биопсийного канала со стороны трахеи или бронхов — путем пункции или эндоскопической трахеотомии при помощи игольчатого электрода.

До настоящего времени в литературе описаны единичные наблюдения трансбронхиальной криобиопсии при новообразованиях средостения. Описан метод траснбронхиальной криобиопсии с использованием одноразового криозонда под контролем эндосонографии [22]. В одном из наиболее крупных исследований J. Zhang и соавт. было рандомизировано 197 пациентов, которым выполняли трансбронхиальную криобиопсию или ЭБУС [23]. В работе J. Zhang и соавт. стенку бронха прокалывали игольчатым ножом, проведенным непосредственно через канал эхобронхоскопа, с последующим выполнением биопсии одноразовым криозондом диаметром 1,1 мм [23]. Описанная нами техника биопсии имеет отличие в последовательном формировании биопсийного канала под контролем эндосонографии путем многократного вкола иглы или микротрахеотомии и дальнейшем выполнении биопсии многоразовым криозондом диаметром 1,9 мм через канал терапевтического бронхоскопа. Мы не получили клинически значимых осложнений в ходе исследования, что говорит о безопасности предложенной методики биопсии и может иметь потенциальные преимущества с экономической точки зрения за счет использования многоразовых криозондов.

Важным техническим аспектом процедуры следует считать рассечение не только стенки бронха в проекции биопсии, но и капсулы лимфоузла или исследуемого образования, что может увеличить информативность и обеспечить безопасность биопсии.

Чувствительность, специфичность и точность трансбронхиальной криобиопсии в нашей серии наблюдений составили 93,3, 100 и 94% соответственно. Необходимо отметить, что наибольшую информативность представленные критерии клинической эффективности метода имеют при описании бинарных результатов исследования (когда изучаемый признак присутствует или отсутствует), что невыполнимо при дифференциальном диагнозе и возможности получения различных вариантов гистологического заключения [21]. В рандомизированном исследовании J. Zhang и соавт. диагностическая ценность ТБКБ составила 91,8% по сравнению с 79,9% для ЭБУС (p=0,001) [23]. В нашей работе диагностическая ценность ТБКБ составила 93,9% (n=33).

Особое значение имеет интерпретация недиагностического материала — то есть морфологических заключений, по которым формулировка окончательного диагноза не представляется возможной. Таким пациентам показано проведение повторной биопсии или динамического наблюдения. В нашем исследовании неинформативный материал был получен у 4 (11,4) пациентов из 35, из них двое были направлены на повторные биопсии, при которых в обоих наблюдениях был поставлен диагноз саркоидоз. Следует подчеркнуть, что именно редкие опухоли и неспецифическое поражение лимфоузлов средостения представляют особую сложность для дифференциального диагноза и наиболее часто являются причинами неинформативных исследований [21, 23]. В представленной работе чувствительность ТБКБ для редких опухолей (рассчитана на 17 пациентах, после исключения всех пациентов с НМРЛ и метастазами опухолей иных локализаций) составила 88,2%. Аналогичный показатель в исследовании J. Zhang и соавт. составил 80,9 и 53,2% для криобиопсии и тонкоигольной биопсии при ЭБУС соответственно [23].

Малый опыт одновременного выполнения стандартной тансбронхиальной тонкоигольной биопсии при ЭБУС и ТБКБ не позволяет в настоящее время говорить о преимуществах предложенной технологии. Сравнительная оценка клинической эффективности трансбронхиальной криобиопсии в отношении традиционных методов медиастинального стадирования НМРЛ требует проведения проспективных исследований. Однако сегодня мы можем с уверенностью говорить о безопасности и воспроизводимости трансбронхиальной криобиопсии под контролем эндосонографии.

Заключение

Таким образом, трансбронхиальная медиастинальная криобиопсия является перспективным методом диагностики новообразований и лимфаденопатии средостения, который может занять особую нишу у пациентов с подозрением на саркоидоз или лимфопролиферативные заболевания. Необходимы дополнительные проспективные исследования для сравнительной оценки эффективности предложенной методики в разных группах пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.