Введение

Тактика «Damage Control» (контроль повреждений) получила широкое распространение в хирургической практике за рубежом. Хотя применение некоторых элементов тактики «контроля повреждений» нашло свое отражение в опыте наших хирургов во время Великой Отечественной войны, а первая операция в России с использованием аналогичной тактики при тяжелой травме живота была выполнена еще в 1987 г., все же это направление до сих пор не получило широкого одобрения и применения в нашей стране. Полагают, что это связано со стереотипами мышления хирургических бригад при принятии решений в операционной, когда «по старинке» считается «правильным» выполнение полного и окончательного плана оперативного вмешательства [1, 2].

Принцип «Damage Control» в хирургии успешно используется для лечения пострадавших с повреждениями грудной и брюшной полостей, опорно-двигательного аппарата, сосудистой системы. К тому же принципы «Damage Control» в хирургии экстраполируются ныне на общую, сосудистую и сердечную хирургию, а также на урологические и ортопедические отделения. H. Stone и соавт. впервые описали «спасительный» подход в виде этапных, поочередных хирургических вмешательств у тяжело травмированных пациентов [3]. «Damage Control» — это интегральный подход, когда к хирургии и реанимации прибегают одновременно. В числе равных по важности этот подход включает Permissive Hypotension (допустимая гипотензия) и Haemostatic Resuscitation (восстановление гемостаза) [4, 5].

Цель нашего наблюдения — показать успешное применение принципа «Damage Control» у пациентов с редкими заболеваниями желудка, которым потребовалось наложение отсроченного эзофогоеюноанастомоза.

Клиническое наблюдение 1

Пациент И., 54 лет, доставлен в наше хирургическое отделение санитарной авиацией из районной больницы, расположенной на территории Республики Алтай. Из анамнеза: заболел остро около 12 ч назад. Гемодинамика стабильная, температура тела 37,7 °C, л. 21,6·10⁹/л, эр. 4,5·10¹²/л, Hb 155 г/л, тр. 52·10⁹/л, билирубин прямой 32,1 мкмоль/л, билирубин общий 55,2 мкмоль/л, ALT 48 U/L, ACT 134 U/L, мочевина 9,2 мкмоль/л, креатинин 99 мкмоль/л, амилаза панкреатическая 30,8 U/L, глюкоза 10,7 ммоль/л. При УЗИ брюшной полости выявлены гепатомегалия, изменение паренхимы печени и почек, образования обеих почек (кисты). Дежурным хирургом выставлен диагноз: разлитой перитонит. Через 3 ч от момента поступления проведена лапаротомия. Во время лапаротомии в брюшной полости обнаружен светлый выпот без запаха, умеренно раздутые петли тонкой кишки. При ревизии желудка обнаружено, что его стенки бледно-синюшного цвета с мраморными пятнами практически во всех отделах, в пилорическом отделе выше привратника на 3—4 см цвет более розовый, селезенка имеет темно-синий цвет. Было сделано предположение о некрозе желудка и селезенки вследствие нарушения кровоснабжения, но так как отсутствует четкая линия демаркации, оценить жизнеспособность стенок желудка было невозможно и, соответственно, четко определить объем операции (резекция или гастрэктомия). Решено применить принцип «Damage Control». Наложена лапаростома на 24 ч. Пациент переведен в отделение реанимации. Через 24 ч проведена запланированная релапаротомия. После вскрытия брюшной полости обнаружили небольшое количество мутного выпота с неприятным гнилостным запахом, петли тонкой и толстой кишки умеренно раздуты. Большой сальник серого цвета, желудок на расстоянии 3 см от привратника зелено-серого цвета, селезенка серо-черного цвета. Граница некроза четко обозначилась. Интраоперационно выставлен диагноз: некроз желудка, большого сальника и селезенки. Произведена мобилизация желудка с большим сальником. Правая и левая желудочные артерии перевязаны, пересечены, просвет их тромбирован. Селезенка выделена без перевязки коротких артерий, селезеночная артерия и вена выделены в области ножки, перевязаны, пересечены, селезеночная артерия тромбирована. На пищевод, отступя от желудка на 1 см, наложен зажим Сатинского, он отсечен от желудка, в него введен зонд 20F. В дистальном направлении желудок отсечен ниже привратника на 2 см аппаратом Эшелон 60 (зеленая кассета), культя двенадцатиперстной кишки (ДПК) дополнительно погружена в кисетный шов. Учитывая тяжесть состояния пациента, наличие разлитого перитонита и невозможность оценки жизнеспособности абдоминального отдела пищевода, решено повторно закончить операцию наложением лапаростомы, запланировать еще один этап операции наложения отсроченного эзофагоэнтероанастомоза через 24 ч. Зажим Сатинского оставлен на пищеводе, верхний этаж брюшной полости выполнен тампонами, наложена лапаростома с редкими швами на брюшную стенку. Пациент переведен в отделение реанимации. Через 24 ч удалены салфетки из верхнего этажа брюшной полости, последняя промыта, осушена. При осмотре абдоминальный отдел пищевода с наложенным на него зажимом Сатинского розового цвета при его мобилизации кровоточит. Пищевод выделен на 5—6 см выше пищеводного отверстия диафрагмы. Швы культи ДПК состоятельны. Наложен инвагинационный эзофагоеюноанастомоз конец в бок в модификации М.И. Давыдова. Брюшная полость промыта, осушена. Произведено дренирование левого поддиафрагмального пространства и области анастомоза через винслово отверстие. Брюшная полость зашита наглухо.

Микроскопическое описание (№3852/1-21 от 23.10.21): стенка желудка отечна, все слои стенки — слизистая оболочка, подслизистый и мышечный слой некротизированы, инфильтрированы фибрином, нейтрофильными лейкоцитами; в трансмуральных участках некрозов и очаговых кровоизлияний в стенке — рексис, лизис цитоплазмы, ядер, клеточных форм, исчезновение межклеточных границ. В расширенных сосудах различного калибра желудка и сальнике — смешанные красные тромбы. В краях резекции — резкое полнокровие сосудов; структура слизистой оболочки сохранена. В отдельных фрагментах прослеживается выраженное воспаление слизистой оболочки и подслизистого слоя, с диффузной лейкоцитарной инфильтрацией и выраженным отеком стенки. Строение селезенки сохранено. Заключение: тотальный трансмуральный некроз стенки желудка с реактивной нейтрофильной лейкоцитарной инфильтрацией. Признаки острого расстройства кровообращения в краях резекции, сальнике и селезенке.

Послеоперационный период: назоинтестинальный зонд удален на 2-е сутки; на 3-и сутки пациенту разрешен прием жидкостей до 200—300 мл/сут, переведен в отделение, на 5-е сутки назначено диетическое питание — стол №1, удалены дренажи из брюшной полости. Послеоперационный период осложнился нагноением лапаротомной раны в верхней ее части. Для лечения был применен вакуум-аспирационный метод (VAC), с постоянным разряжением 120 мм рт.ст. VAC-систему меняли через 3 сут (в общей сложности 3 раза). После этого рана очистилась и значительно уменьшилась в размерах — до 4—5 см. Далее проводили мазевые перевязки. На 42-е сутки пациент выписан. Осмотрен через 1 год, состояние удовлетворительное, работает по специальности.

Клиническое наблюдение 2

Пациент К., 49 лет, доставлен в хирургическое отделение санитарной авиацией из районной больницы, расположенной на территории Республики Алтай. Из анамнеза: заболел остро, появилась резкая боль за грудиной и в верхней половине живота. При поступлении в Республиканскую больницу состояние больного тяжелое, жалобы на слабость, головокружение, боль в животе, АД 100/50 мм рт.ст., пульс 110 уд. в 1 мин. При объективном исследовании живот болезненный во всех отделах, отмечаются симптомы раздражения брюшины, в отлогих местах живота определяется жидкость. Температура тела 37,7 °C, л. 7,8·10⁹/л, эр. 2,5·10¹²/л, Hb 79 г/л, тр. 113·10⁹ г/л, билирубин прямой 6,1 мкмоль/л, билирубин общий 16,4 мкмоль/л, ALT 35 U/L, ACT 51 U/L, мочевина 8,6 мкмоль/л, креатинин 66 мкмоль/л, амилаза панкреатическая 30,8 U/L, глюкоза 6,6 ммоль/л. При УЗИ органов брюшной полости: наличие жидкости в брюшной полости. Асцит. Увеличение печени. Диффузные изменения структуры печени и поджелудочной железы. Киста синуса правой почки. При ФГДС: варикозно-расширенные вены пищевода II степени. Недостаточность кардии II ст. Хронический гастрит. Косвенные признаки анемии. С диагнозом «продолжающееся внутрибрюшное кровотечение» пациент взят в операционную. Протокол операции: верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости до 1800 мл старой и свежей крови (в отсосе). После удаления крови из брюшной полости обнаружено, что кровь поступает из левого поддиафрагмального пространства. В этом месте спаечный процесс. При его разделении обнаружено, что передняя стенка желудка темно-синего цвета, под серозной оболочкой желудка идет пропитывание кровью в области пилорического отдела, тела желудка и дна с переходом на пищевод. Задняя стенка желудка фиксирована, войти в сальниковую сумку не представляется возможным. В области дна желудка, в месте, где отходят кроткие артерии желудка, серозная оболочка желудка повреждена и оттуда обильно оттекает артериальная кровь. Зайти в сальниковую сумку удалось после мобилизации дна желудка, где обнаружена киста хвоста поджелудочной железы до 10 см в диаметре, спаянная с задней стенкой желудка, из полости кисты поступает пульсирующей струей артериальная кровь. При ревизии: источник кровотечения — аррозированная селезеночная артерия. Кровотечение остановлено путем прошивания кровоточащего сосуда (селезеночной артерии). Также стало ясно, что кровь отслоила серозную оболочку желудка, местами до мышечного и подслизистого слоев, особенно в области дна желудка и перехода на пищевод. Стенка желудка в этом месте истончена и легко рвется. Выделен абдоминальный отдел пищевода, гематома переходит на пищевод и клетчатку средостения. Серозный слой желудка рвется в руках. Вниз гематома стенки желудка практически доходит до привратника. Оставить желудок в таком виде не представляется возможным. Желудок отсечен от пищевода. Пищевод взят на зажим Сатинского. После чего мобилизована большая кривизна. Правая и левая желудочные артерии перевязаны в тканях, пропитанных кровью. На ДПК наложен аппарат Эшелон 60, тотчас ниже привратника, кишка отсечена от желудка. Гемостаз. Сухо. Обращено внимание, что селезенка изменила цвет на темно-синий. Кровоснабжение селезенки признано неадекватным. Произведена спленэктомия. Пациент нестабилен. Переведен на вазопрессоры (норадреналин). Решено применить принцип «Damage Control». В пищевод введен зонд 14 F, зажим Сатинского оставлен на пищеводе. Полость кисты, поджелудочная железа и левое поддиафрагмальное пространство тампонированы марлевыми салфетками. На брюшную стенку наложена лапаростома. При стабилизации пациента через 24—48 ч решено продолжить операцию восстановления непрерывности пищеварительного тракта. Диагноз после операции: киста тела и хвоста поджелудочной железы, осложненная аррозией селезеночной артерии, разрывом кисты. Тотальная субсерозная и подслизистая гематома желудка с переходом на пищевод, осложненная некрозом слизистой оболочки желудка. Массивное внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок.

Микроскопическое описание препарата (№16/1-4 от 05.01.22): стенка желудка отечная с выраженным полнокровием серозной оболочки, жировой клетчатки, участками кровоизлияний, множественными очаговыми некрозами слизистой оболочки. Селезенка: подкапсульная гематома ткани селезенки с признаками малокровия.

Больной переведен в отделение интенсивной терапии, в котором ему продолжали вазопрессорную поддержку норадреналином, перелито 1300 мл эритроцитарной взвеси, проводилась трансфузионная и антибактериальная терапия. К концу 1-х суток гемодинамика стабилизировалась. Температура тела 37,5 °C, л. 8,2·10⁹/л, эр. 3,4·10¹²/л, Hb 110 г/л, тр. 147·10⁹/л, билирубин прямой 6,1 мкмоль/л, билирубин общий 16,4 мкмоль/л, ALT 32 U/L, ACT 60 U/L, мочевина 4,6 мкмоль/л, креатинин 71,7 мкмоль/л, амилаза панкреатическая 30,8 U/L, глюкоза 7,2 ммоль/л. Через 48 ч при стабильной гемодинамике пациент взят на программированную релапаротомию. Под эндотрахеальным наркозом удалены марлевые салфетки из левого поддиафрагмального пространства и кисты поджелудочной железы. Полость кисты местами покрыта геморрагическим налетом, на дне легированная селезеночная артерия. Пищевод мобилизован выше пищеводного отверстия на 4—5 см. Стенка его жизнеспособна, в дистальной части на нем находится зажим Сатинского. Швы культи ДПК состоятельны. Брюшная полость промыта, осушена. Наложен инвагинационный конец в бок эзофагоеюноанастомоз в модификации М.И. Давыдова. В левое поддиафрагмальное пространство введена дренажная трубка. Брюшная стенка ушита наглухо. На кожу, подкожную клетчатку наложены вторичные швы.

Через 2 сут пациент переведен из палаты интенсивной терапии в хирургическое отделение. При переводе — общее состояние средней степени тяжести, АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС 78 уд. в 1 мин. Рана без признаков воспаления. По дренажу скудное геморрагическое отделяемое. На 4-е сутки состояние ближе к удовлетворительному, разрешен прием жидкостей через рот, удален дренаж из брюшной полости. На 6-е сутки завязаны швы на коже и подкожной клетчатке. Пациент ходит, получает диетическое питание (стол №1). На 7-е сутки появилась клиника новой коронавирусной инфекции, подтвержденной положительной реакцией ПЦР и рентгенологически. Пациент переведен в специализированный госпиталь. Через 21 день пациент выписан из госпиталя. Через 1 год осмотрен районным хирургом по месту жительства. Состояние удовлетворительное, не работает.

Заключение

Таким образом, представленные клинические наблюдения редко встречаются в практике хирурга. В первом случае очень трудно определить патогенез заболевания, границы некроза органа и выбрать тактику лечения. Во втором случае тяжесть состояния была обусловлена геморрагическим шоком, что не позволило продолжить дальнейший ход операции. Нами предпринята этапная тактика лечения: тактика «Damage Control» с отсроченным наложением эзофагоеюноанастомоза, что привело к выздоровлению пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.