Возможности эндоваскулярной хирургии брюшной аорты при возникновении осложнений после открытых вмешательств

Разрыв аневризмы абдоминальной аорты (РААА) является тяжелым осложнением, сопровождающимся летальностью от 40 до 70%, по данным разных авторов [1]. Несмотря на увеличение количества операций по эндоваскулярному лечению аневризмы, выполняемых в плановом порядке, в подавляющем большинстве случаев РААА в РФ сегодня оперируют открытым способом [2]. В раннем послеоперационном периоде у пациентов возможно развитие ряда тяжелых осложнений, существенно ухудшающих прогноз лечения. Среди них выделяют: пульмональные (пневмония, ателектазы, отек легких), кардиальные (острый инфаркт миокарда, нарушения ритма), абдоминальные (абдоминальный компартмент-синдром, ишемия кишечника), острую почечную недостаточность, кровотечения [3—5].

В настоящем наблюдении описан случай успешного «открытого» лечения разрыва аневризмы брюшной аорты, у которого спустя 1 мес после первичной операции развилась несостоятельность швов дистального анастомоза с формированием пульсирующей гематомы на фоне тяжелого гипертонического криза. Данное осложнение было успешно ликвидировано установкой аортального бифуркационного стент-графта.

Пациент, 65 лет, поступал в ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Д.Д. Плетнева Департамента здравоохранения Москвы» в экстренном порядке с входящим диагнозом «почечная колика» с жалобами на сильную боль в спине, которая возникла на фоне гипертонического криза с повышением артериального давления (АД) до 230/120 мм рт.ст. С момента возникновения боли пациент отметил значительное уменьшение количества отделяемой мочи.

За 1 мес до появления вышеуказанной симптоматики в условиях нашего стационара перенес экстренную операцию — линейное внутримешковое протезирование аорты протезом Экофлон (Россия) диаметром 22 мм по поводу разрыва большой (>10 см в диаметре) аневризмы инфраренального отдела аорты. Анастомозы накладывали с инфраренальной аортой и с бифуркацией с применением прокладок из-за хрупкости стенки и кальциноза. Течение послеоперационного периода протекало без осложнений, пациент был выписан на 10-е сутки после операции.

Объективный статус при поступлении: состояние тяжелое. Кожные покровы физиологической окраски. Частота дыхания 19 в 1 мин. Дыхание жесткое, хрипов нет. Частота сердечных сокращений 100 уд. в 1 мин, тоны ритмичные. АД 180/100 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в мезогастрии и правой подвздошной области. Положительный симптом поколачивания с двух сторон. Диурез снижен.

В лабораторных исследованиях обращал на себя внимание лейкоцитоз до 16×10⁹. Остальные показатели общего, биохимического анализа крови, анализа мочи, в том числе гемоглобин, были в пределах нормы.

При ультразвуковом исследовании брюшной полости и забрюшинного пространства выявлено увеличение в размерах перипротезного пространства внутри ушитых остатков аневризматического мешка вокруг протеза, там визуализировались свежие тромботические массы.

При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием также выявлены увеличение аневризматического мешка до 7×7 см в диаметре (при выписке на ультразвуковом дуплексном сканировании было плотное окутывание протеза остатками мешка), наличие экстравазации контраста по задней стенке дистального анастомоза протеза с аортой (рис. 1). Наличие экстравазации подтверждено рентгенконтрастной ангиографией (рис. 2). Данных за распространение контрастного вещества в забрюшинное пространство, забрюшинную гематому при исследованиях не получено.

Рис. 1. МСКТ-ангиограммы брюшного отдела аорты с контрастированием.

Стрелкой обозначена экстравазация контрастного вещества в полость ранее ушитого наглухо аневризматического мешка над сосудистым протезом.

Рис.2. Рентгенконтрастная ангиограмма брюшного отдела аорты.

Стрелкой обозначена экстравазация контрастного вещества в полость аневризматического мешка.

Пациент госпитализирован в реанимационное отделение, где был введен в состояние управляемой гипотензии с уровнем АД, не превышающим 100/60 мм рт.ст. На этом фоне он отметил стихание боли в животе, подвздошной области, вплоть до полного ее купирования, стал восстанавливаться диурез.

В экстренном порядке пациенту был выполнен расчет параметров нужного стент-графта и заказан эндопротез Endurant 2s («Medtronic», США) требуемого размера. После получения стент-графта больной сразу же взят в операционную (время ожидания около 4 ч). Под местной анестезией пациенту выполнены открытые доступы к бедренным артериям на обоих бедрах, произведена установка эндопротеза с супраренальной фиксацией внутри установленного ранее линейного синтетического аортального протеза. Зоны дистальной фиксации протеза находились в общих подвздошных артериях. На контрольных ангиограммах протез проходим, аневризматический мешок полностью выключен из кровотока, эндолика (сохраняющегося кровотока в изолированном «выключенном» аневризматическом участке аорты) нет (рис. 3).

Рис. 3. МСКТ-ангиограммы брюшного отдела аорты с контрастированием.

Виден установленный внутрь линейного аортального синтетического протеза эндографт с его фиксацией над проксимальным анастомозом и в общих подвздошных артериях.

В течение 1 сут пациент находился в отделении реанимации и интенсивной терапии, в последующем переведен в профильное отделение с неосложненным течением послеоперационного периода и на 5-е сутки выписан домой в удовлетворительном состоянии.

По данным литературы, после открытой операции при РААА в раннем послеоперационном периоде могут возникать осложнения, среди которых кровотечение встречается в 12—14% случаев [7]. Частота кровотечений наиболее высока в первые несколько суток после оперативного вмешательства на фоне гемодилюции, гипотермии, длительного пережатия аорты и недостаточного интраоперационного восполнения плазменных факторов свертываемости [8].

Кровотечение внутрь ушитого вокруг протеза аневризматического мешка с образованием пульсирующей гематомы — редко встречаемое осложнение. В описанном случае это возникло спустя 1 мес после оперативного вмешательства. Причиной несостоятельности швов анастомоза, вероятнее всего, стала хрупкость задней стенки аорты в области бифуркации аорты вследствие ее дегенеративных изменений на фоне повышения АД. Результатом такого осложнения бывает формирование пульсирующей гематомы и ложной аневризмы анастомоза с последующим его разрывом [6, 9].

При лечении таких больных открытое вмешательство сопряжено с высоким периоперационным риском вследствие спаечного процесса в брюшной полости, рубцовых изменений в зоне сосудистой реконструкции, поэтому эндоваскулярный подход представляется более щадящим и безопасным для пациента и должен рассматриваться в качестве первой линии выбора в подобной ситуации [10].

При выборе эндоваскулярной стратегии лечения мы руководствовались отсутствием массивной острой кровопотери и продолжающегося кровотечения в забрюшинное пространство на момент поступления, что дало время для подбора эндографта. Примененная исходно в этом случае методика внутримешкового протезирования с ушиванием наглухо аневризматического мешка над протезом, возможно, спасла пациента от массивного кровотечения в забрюшинное пространство и дала время для заказа и установки стент-графта.

Быстрый подбор и имплантация эндографта возможны при наличии круглосуточной компьютерной томографии, сосудистой и рентгенэндоваскулярной служб. Операцию выполняет в гибридной операционной совместная бригада сосудистого и эндоваскулярного хирурга при полной готовности к экстренной конверсии.

В хирургии разрывов аневризм брюшной аорты возможно успешное применение эндоваскулярного лечения как при первичной операции, так и при повторных вмешательствах при возникновении осложнений после перенесенной первичной «открытой» реконструкции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.