Введение

Повреждения пищевода и трахеи относятся к сложным и мало освещенным разделам неотложной хирургии, сопровождающиеся высокими показателями жизнеугрожающих осложнений и летальности [1—3].

В настоящее время в структуре механических повреждений пищевода превалирует ятрогенная травма, среди которой лидирует перфорация пищевода при попытке эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Поздняя диагностика — характерная особенность подобных повреждений, что является основным фактором, определяющим результаты лечения [1, 4—6].

Типичная локализация разрыва при фиброэндоскопии — глоточно-пищеводный переход или шейный отдел пищевода с ложным ходом, распространяющимся в заднее средостение. Ушивание дефекта пищевода с укреплением линии швов кровоснабжаемым мышечным лоскутом и адекватное дренирование околопищеводного пространства позволяют добиться регрессии патологического процесса [1, 5, 7].

Эндотрахеальная интубация — стандартный подход для обеспечения искусственной вентиляции легких, в том числе во время хирургических вмешательств. Частота разрыва трахеи после интубации не превышает 0,05% [3, 8]. В типичных случаях подобные повреждения представлены продольным линейным дефектом мембранозной стенки трахеи, чаще всего происходят у женщин старше 50 лет [3, 8, 9].

Сведения о тактике ведения пациентов с ятрогенной травмой трахеи противоречивы. Локализация разрыва трахеи, наличие травмы пищевода, необходимость обеспечения искусственной вентиляции легких и переносимость хирургического вмешательства на трахее в зависимости от характера основного заболевания и тяжести соматического статуса — ключевые факторы, влияющие на выбор лечебной тактики [6, 10, 11].

Представляем редчайшее наблюдение постинтубационного разрыва трахеи у пациентки, оперированной по поводу инструментальной перфорации шейного отдела пищевода и заднего медиастинита.

Клиническое наблюдение

Пациентка Д., 83 года, страдает желчнокаменной болезнью более 20 лет, экстренно госпитализирована 07.01.22 в одну из клинических больниц Москвы с клинико-инструментальной картиной острого калькулезного холецистита, холедохолитиаза. Через 2 дня при попытке выполнить ЭРХПГ отмечено появление эмфиземы шеи и лица. Компьютерная томография (КТ) подтвердила наличие пневмомедиастинума. С подозрением на перфорацию пищевода 09.01.22 пациентка переведена в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

При поступлении в институт пациентка была в ясном сознании, жаловалась на боль при глотании за грудиной и между лопатками, гнусавость голоса. Дыхание самостоятельное, аускультативно проводится во все отделы легких, частота дыхательных движений 18 в 1 мин, АД 140/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 90 в 1 мин. Локально определялась болезненность и крепитация при пальпации шеи и лица.

КТ шеи и груди с внутривенным и пероральным контрастированием: признаки разрыва пищевода с затеканием контрастного вещества в полость в заднем средостении, пневмомедиастинума, эмфиземы мягких тканей шеи (рис. 1).

Рис. 1. КТ груди с внутривенным и пероральным контрастированием в средостенном (а) и легочном (б) окне.

Затекание контрастного вещества из пищевода в полость в заднем средостении (указано стрелкой). Эмфизема переднего и заднего средостения.

При рентгенографии органов грудной клетки признаки эмфиземы шеи и средостения, гиповентиляции обоих легких (рис. 2, а). При пероральном контрастировании со взвесью сульфата бария выявлено затекание контрастного вещества за контур пищевода по правой стенке на уровне C_VII с формированием ложного хода до Th_VIII (см. рис. 2, б).

Рис. 2. Обзорная рентгенограмма шеи и груди (а) с контрастированием пищевода взвесью сульфата бария (б).

Объяснение в тексте.

УЗИ живота: расширение общего желчного протока до 1,4 см, в просвете его дистальной части лоцируются конкременты размером около 1,1 см, плотная желчь; расширение внутрипеченочной билиарной сети — долевых протоков до 0,8 см, сегментарных — до 0,4 см. Желчный пузырь обычной формы, размером 7,7×2,2 см, стенки толщиной 2 мм, в полости множественные конкременты размером до 2,0 см.

Уровень общего билирубина 12,3 мкмоль/л, АЛТ, АСТ — в пределах нормы.

Пациентка оперирована спустя 15 ч после перфорации пищевода под общим обезболиванием с оротрахеальной интубацией однопросветной интубационной трубкой диаметром 7 мм, без технических трудностей. Произведена правосторонняя продольная цервикотомия по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, чресшейная медиастинотомия. Вскрыта полость в околопищеводной клетчатке шеи и средостения справа, содержащая около 50 мл мутного содержимого с примесью слюны и взвеси сульфата бария. Выявлен дефект длиной 1 см по заднеправой стенке пищевода в области его устья с разволокнением мышц. Произведеныо ушивание дефекта пищевода узловыми двухрядными викриловыми швами (2/0) с укрытием линии швов медиальной порцией грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выполнены санация и дренирование околопищеводного пространства трубкой ТММК-24. Выполнена видеоасисстированная гастростомия. Желчный пузырь находился в спавшемся состоянии со множеством конкрементов в просвете. В связи отсутствием гипертензии желчного пузыря от холецистостомии решено воздержаться.

Через 5 ч после завершения операции в условиях отделения интенсивной терапии пациентка переведена на самостоятельное дыхание. Сразу после экстубации трахеи отмечено интенсивное поступление воздуха по дренажу из заднего средостения, резкое прогрессирование подкожной эмфиземы груди, шеи и лица. При этом состояние больной оставалось стабильным, параметры гемодинамики и дыхания были в допустимых пределах.

При КТ органов грудной клетки визуализирован дефект задней стенки трахеи размером 3×1 см, сообщающийся с полостью в заднем средостении (рис. 3).

Рис. 3. КТ груди после операции ушивания дефекта пищевода и экстубации трахеи.

Дефект задней стенки трахеи (указан стрелкой). Остатки бариевой взвеси в заднем средостении в проекции ложного хода.

Таким образом, стало очевидным, что у пациентки во время хирургического вмешательства по поводу инструментальной перфорации пищевода с протяженным ложным ходом в заднем средостении произошел разрыв грудного отдела трахеи в проекции манжеты эндотрахеальной трубки. С учетом стабильного состояния больной и отсутствия необходимости в искусственной вентиляции легких принято решение о применении консервативной терапии.

Консервативное интенсивное лечение включало инфузионно-трансфузионную терапию, антибиотики (имипенем 4000 мг/сут внутривенно, метронидазол 1500 мг/сут внутривенно), ингаляционную терапию (беродуал 20 мкг + 50 мкг/доза, 80 капель/сут, флуимуцил 6 мл/сут) ингибиторы протонной помпы (омепразол 80 мг/сут внутривенно), раннее кормление через гастростому.

В посеве отделяемого из средостения отмечен рост Pseudomonas aeruginosa и Escherichia coli. Проводили фракционное промывание с аспирацией по дренажной трубке из средостения.

На 3-и сутки после операции прекратилось поступление воздуха по дренажу из средостения, эмфизема мягких тканей стала постепенно регрессировать. По данным УЗИ брюшной полости в динамике сохранялась умеренная дилатация общего желчного (1,2 см) и внутрипеченочных протоков, без признаков холедохолитиаза.

Рентгеноконтрастное исследование пищевода (10-е сутки после операции): пищевод свободно проходим, затекания контрастного вещества за контуры пищевода нет (рис. 4).

Рис. 4. Рентгенограммы пищевода с контрастированием взвесью сульфата бария в прямой (а) и боковой (б) проекциях.

Пищевод свободно проходим, затекания контрастного вещества за его контур не выявлено. Остатки бариевой взвеси в проекции околопищеводной клетчатки.

КТ органов грудной клетки в динамике (15-е сутки): дефекта трахеи нет, клетчатка средостения без воспалительных изменений и газовых включений, минимальная подкожная эмфизема (рис. 5).

Рис. 5. КТ груди перед выпиской из стационара (15-е сутки).

Описание в тексте.

Пациентка выписана домой на 17-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача по месту жительства.

Обсуждение

Одновременное повреждение пищевода и трахеи ятрогенной природы наблюдается достаточно редко [5]. Еще реже встречается ятрогенный разрыв трахеи у пациентов в ходе лечения перфорации пищевода. В представленном нами редчайшем клиническом наблюдении разрыв грудного отдела трахеи связан с анестезиологическим пособием во время хирургического вмешательства по устранению ятрогенной перфорации пищевода, а диагноз повреждения трахеи установлен после завершения операции и извлечения эндотрахеальной трубки.

В отличие от инструментальной перфорации шейного отдела пищевода, при которой рекомендуется ушивание дефекта с укреплением швов мышечным лоскутом на сосудистой ножке, общепринятого подхода к лечению ятрогенной травмы трахеи не существует [6]. В то же время при определении показаний к хирургическому лечению разрыва трахеи наличие травмы пищевода является согласованным критерием в пользу операции [4, 9]. Представленное нами наблюдение согласно классификации G. Cardillo и соавт. [8] соответствует повреждению трахеи IIIB типа (разрыв трахеи любой глубины и локализации с повреждением пищевода или медиастинитом), что является абсолютным показанием к экстренной операции. Вместе с тем с учетом разных механизмов и уровня и последовательности повреждений пищевода и трахеи, а также того, что разрыв трахеи диагностирован в раннем послеоперационном периоде после ушивания дефекта пищевода и экстубации трахеи, принято решение о применении консервативной тактики.

Выбранная тактика оказалась эффективной, что позволило добиться самостоятельного заживления разрыва трахеи одновременно с постепенной регрессией медиастинита, связанного с перфорацией пищевода.

Заключение

Консервативная тактика при постинтубационном трансмуральном разрыве трахеи является безопасной и эффективной при условии отсутствия необходимости в искусственной вентиляции легких, в том числе у пациентов с травмой пищевода и медиастинитом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.