Введение

Электрохирургический генератор (ЭХГ) относится к одним из наиболее широко используемых в операционных медицинских устройств. Изобретенный в 1920-х ггодах У. Бови революционный метод рассечения тканей и гемостаза пришел на смену металлическому скальпелю и лигатурам и позволил существенно расширить показания к операциям, одновременно сократив их продолжительность и объем кровопотери. Вместе с тем анализ уже первого опыта использования ЭХГ показал, что предназначенный для снижения хирургических рисков, он сам по себе может являться причиной развития специфических осложнений [1]. Большинство их них представляют собой электрические ожоги, которые могут оставаться незамеченными во время операции, и манифестируют в послеоперационном периоде, иногда после выписки пациента из стационара. Такие осложнения возникают с частотой 0,1—2,1% [2, 3] и не диагностированные интраоперационно (15—46%) несут критические риски для здоровья и жизни, становясь фатальными в 2,2—40% случаев [3—5].

Несмотря на то, что современные модели ЭХГ оснащены дублирующими друг друга системами защиты, треть оперирующих хирургов хотя бы однажды сталкивались с осложнениями при использовании хирургической энергии [1]. Согласно данным экспериментальных и популяционных исследований, существуют 2 группы факторов, оказывающих «стабилизирующее» влияние на сохранение частоты осложнений на постоянном высоком уровне. Первая группа факторов связана с особенностями распространения электрического тока, путь которого сложно прогнозировать в электронеоднородной среде тела человека. Такие механизмы, как туннелирование токов, эффект «ножки», «перескока» могут быть «ответственными» за формирование термических повреждений на отдалении от места операции вне поля зрения хирурга [6, 7].

Вторая фундаментальная причина представляет собой незнание и/или пренебрежение правилами безопасности в электрохирургии. Обнаруженные среди специалистов пробелы базовых принципов работы ЭХГ и правил электрохирургической безопасности [8, 9] потребовали разработки и внедрения специальных теоретических и практических курсов [10, 11]. Несмотря на то, что эффективность обучения в отношении безопасности пациентов доказана в нескольких работах, до настоящего времени ни один из таких курсов не является обязательным. Более того, специалистам не требуется прохождение экзамена на допуск к работе с электрохирургическим оборудованием.

Наконец, знания об особенностях использовании электрохирургического оборудования в реальной хирургической практике ограничены и субъективны. Одним из немногих неблагоприятных событий, связанных с пренебрежением техникой безопасности, в отношении которого можно установить причинно-следственные связи, являются пожары в операционной. Только в США регистрируется более 600 таких возгораний ежегодно с часто драматическими последствиями [5]. Существенная доля доказанных ятрогений становится предметом судебных разбирательств и решается в пользу пациента [8, 12]. Действуя одновременно перечисленные факторы потенциируют негативное влияние друг друга.

Цель исследования — оценить уровень знаний в области электрохирургической безопасности среди специалистов в Российской Федерации.

Материал и методы

Для оценки уровня знаний базовых принципов безопасного использования электрохирургического оборудования проведено анкетирование в сети Интернет.

Тест включал в себя 15 вопросов. Для каждого вопроса требовалось выбрать один правильный ответ из предложенного списка. Общий пул вопросов был разделен на смысловые подгруппы:

1) общие принципы работы электрохирургического оборудования (2 вопроса — №1, 2);

2) общие принципы электрохирургической безопасности (5 вопросов — №3—6, 8);

3) особенности применения монополярных инструментов (5 вопросов — №7, 9—11, 14);

4) особенности применения биполярных инструментов (2 вопроса — №12, 13);

5) особенности применения УЗ-диссектора (1 вопрос — №15).

Вопросы анкеты представлены в приложении 1 (QR-код). Опросник валидизирован при помощи тестирования 9 курсантов Учебного центра инновационных медицинских технологий (УЦИМТ) РНИМУ им. Н.И. Пирогова во время курса «Лапароскопическая пластика паховых грыж», прошедшего 28—29 октября 2021 г. Консультацию по содержанию и формулировке вопросов проводили инженеры компании-разработчика электрохирургического оборудования. Ответы пилотной группы в итоговых расчетах не учитывали.

Предваряя тестовые задания, анкета предоставляла возможность оценить уровень собственных знаний относительно электрохирургической безопасности по шкале от 0 до 10 баллов, где 0 — «знания отсутствуют» а 10 — «полностью осведомлен». Также респондентам предлагалось ответить на вопросы о хирургическом стаже, месте работы (обучающие/не обучающие специалисты) и факте прохождения курсов по безопасности в электрохирургии.

Каждый правильный ответ оценивался 1 баллом. Пенализации (определение характера наказуемости) не предусматривали. По завершению тестирования респондентам демонстрировали правильные ответы и сообщали общее количество набранных баллов. Опрос проведен кафедрой факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова путем размещения ссылки-приглашения сотрудниками кафедры на личных страницах в социальных сетях и путем адресной рассылки подписчикам образовательным медицинским порталом.

Тестирование проводили при помощи формы проведения интернет-опросов (Google Inc., Маунтин-Вью, Калифорния, США). Для доступа к опросу респондентам необходимо было перейти по ссылке или отсканировать QR-код. Пройти тест было возможно один раз. Ответ на каждый вопрос был обязательным условием завершения анкетирования. После завершения опроса и отправки ответов изменять ответы было невозможно.

Прохождение тестирования было добровольным и анонимным, в связи с чем информированного согласия перед прохождением теста не требовалось. Опрос проводился на безвозмездной основе.

Для исключения репутационных рисков при заполнении из персональных данных анкета содержала только указание электронной почты и наименование лечебного учреждения респондента, эти данные не подразумевали разглашения. Фактом согласия с передачей этих данных была активация ссылки.

Опрос проводился с 11.11.21 по 27.03.22. За это время выполнено 2 рассылки медицинским образовательным порталом среди своей аудитории и 4 рассылки при помощи социальных сетей. После завершения сбора данных ссылка деактивирована. Составление вопросов, собственно опрос и представление результатов проводились в соответствии с критериями CHERRIES (Check list of Reporting Results of Internet E-Surveys) для интернет-опросов.

Доступ к базе данных был только у руководителя и исполнителя исследования.

Необходимый минимальный размер выборки, которая могла бы достоверно представить всю генеральную совокупность хирургов в РФ (19 149 врачей), рассчитан с доверительным интервалом 95% и погрешностью 10% — 96 участников. Для оценки результатов использована система конвертации шкал, представленная в табл. 1. Так как выборка хирургов оказалась репрезентативной, результаты опроса данной подгруппы рассмотрены отдельно.

Таблица 1. Система конвертации оценочных шкал

Характер распределения данных определяли с помощью теста Колмогорова—Смирнова. Нормально распределенные данные сравнивали с помощью теста Стьюдента, в качестве непараметрического метода применялся тест Манна—Уитни. Для оценки корреляции использовали метод Спирмена. Для оценки влияния факторов на результаты тестирования применены полиноминальная многофакторная логистическая регрессия и бинарный ее вариант для оценки влияния факторов на ответ в каждом вопросе. Границей статистической значимости принято значение p менее 0,05. Для статистических расчетов применяли программное обеспечение Microsoft Excel в составе пакета Miscrosoft Office 2016 («Microsoft, Inc.», Редмонд, США), а также Jamovi 2.2.5 («The jamovi project», Сидней, Австралия) [13].

Результаты

В опросе приняли участие 233 специалиста. Условную оценку «отлично» среди всех респондентов получили 13 (5,6%), среди хирургов — 9 (8,1%), «хорошо» — соответственно 66 (28,3%) и 32 (28,8%), «удовлетворительно» — 105 (45,1%) и 56 (50,4%). Не преодолели проходной балл (7) 49 (21,03%) респондентов в общей группе и 14 (12,6%) в подгруппе хирургов, показав неудовлетворительные знания по электрохирургической безопасности. Средняя оценка у всех участников составила 8,62±2,59 балла (медиана 8 балла, межквартильный размах 7—11), или 53,3% от максимального балла (15). При учете только хирургов средняя оценка у всех участников составила 9,05±2,5 балла (9 [7—11]). В обоих случаях распределение не было нормальным.

Распределение результатов среди наиболее репрезентативных (4 участника и более) специальностей представлено на рис. 1.

Рис. 1. Результаты тестирования респондентов по основным специальностям (в скобках количество респондентов).

Наиболее высокие показатели — средний балл ± среднеквадратичное отклонение (медиана [интерквартильный размах]) — зафиксированы среди торакальных хирургов — 9,67±2,16 (10,5 [7,75—11]), врачей-эндоскопистов — 9,38±1,85 (9,5 [8,75—10,25]) и общих хирургов — 9,11±2,44 (9 [7—11]). Худшие результаты показали ординаторы хирургических специальностей — 7,82±2,47 (7 [6—10]) балла, хирурги-онкологи — 7,13±1,64 (7 [6—7,5]) балла и челюстно-лицевые хирурги — 6,6±1,3 (6 [6—8]) балла. Различия между обучающимися (ординаторы) и практикующими специалистами статистически значимы (p=0,034).

Результаты опроса у кафедральных сотрудников (n=63) были статистически значимо выше, чем у не обучающих специалистов и врачей-ординаторов: 9,37 балла [9] против 8,34 балла [8] (p=0,006). Более опытные специалисты со стажем работы 4 года и более (n=56) также продемонстрировали лучшие результаты по сравнению с коллегами: 8,8 балла [9] против 8,04 балла [8] (p=0,033). Наибольшее влияние на успешность прохождения тестирования оказал факт прохождения курсов по электрохирургической безопасности. Таковых среди респондентов было 48 (20,6% из общего количества, 30,1% среди сотрудников кафедр и 17,1% среди не обучающих специалистов). В указанной подгруппе результаты тестирования были на 2 балла выше и составили 9,65 балла [10] против 8,35 балла [8] у не проходивших обучение (p=0,002). Формально только проходившие курс сдали тест, получив оценку «удовлетворительно» (рис. 2).

Рис. 2. Результаты тестирования подгрупп респондентов

ЭХБ — электрохирургическая безопасность.

Оценка собственных знаний респондентами коррелировала с полученными результатами как в общей популяции, так и отдельно среди хирургов (статистически значимая слабая положительная корреляция r=0,19, p=0,004).

В многофакторной логистической модели статистически значимыми факторами (в порядке убывания влияния на результат) выступили факт пройденного курса по электрохирургической безопасности (ОШ 2,26, 95% ДИ 1,30—,97, p=0,004), опыт работы (ОШ 1,03, 95% ДИ 1,01—1,05, p=0,011) и работа на кафедре (ОШ 1,74, 95% ДИ 1,03—2,95, p=0,038). Аналогичное влияние наблюдалось и в отдельной когорте хирургов: факт пройденного курса по электрохирургической безопасности (ОШ 2,22, 95% ДИ 1,27—3,88, p=0,005), опыт работы (ОШ 1,02, 95% ДИ 1,00—1,04, p=0,017) и работа на кафедре (ОШ 1,71, 95% ДИ 1,02—2,89, p=0,044).

Любопытно влияние этих же факторов на самооценку респондентов. На первом месте также оказался пройденный курс (ОШ 2,81, 95% ДИ 1,59—5,01, p<0,001), на втором — работа на кафедре (ОШ 2,21, 95% ДИ 1,32—3,73, p=0,003), на третьем — опыт работы (ОШ 1,03, 95% ДИ 1,01—1,05, p=0,006). Аналогичные данные получены в когорте хирургов: пройденный курс по электрохирургической безопасности (ОШ 2,83, 95% ДИ 1,60—5,04, p<0,001), работа на кафедре (ОШ 2,23, 95% ДИ 1,33—3,75, p=0,003), опыт работы (ОШ 1,03, 95% ДИ 1,01—1,05, p=0,004). Таким образом, факт работы на кафедре сильнее влияет на самооценку, чем опыт работы. Однако в наибольшей степени на самооценку влияет факт прохождения курса.

В то же время определено, что более адекватно относительно реальных результатов оценивают уровень знаний респонденты, не прошедшие курс (положительная статистически значимая корреляция r=0,1629, p=0,02674), и не кафедральные сотрудники (r=0,1655, p=0,031), в то время как прошедшие обучение (r=0,1078, p=0,4659) и кафедральные сотрудники (r=0,1411, p=0,2699) склонны к необоснованному завышению уровня самооценки (положительная статистически незначимая корреляция собственной оценки и полученных баллов).

Среди оценивших свои знания перед прохождением теста на отлично (n=26), хорошо (n=72) и удовлетворительно (n=68) успешно (7 и более правильных ответов из 15) сдали тест 24 (82,6%), 57 (79%) и 55 (80,8%) врачей соответственно. Существенной доле респондентов свойственна недооценка собственных знаний (табл. 2).

Таблица 2. Отношение собственной оценки и полученных результатов

Примечание. Даны медиана [интерквартильный размах], (минимум—максимум), число респондентов.

Наибольшее количество неправильных ответов было в группах вопросов, объединенных тематикой «общие принципы работы электрохирургического оборудования» (блок 1 — вопросы №1, 2) и «особенности применения монополярного оборудования» (блок 3 — вопросы №7, 9—11, 14). Респонденты, не посещавшие курсов по электрохирургической безопасности, давали неверные ответы соответственно в 50,4 и 48,9% случаев, прошедшие курсы — в 43,8 и 43,3% случаев (p<0,001).

При изучении влияния каждого фактора на результаты ответов по отдельным вопросам путем многофакторной логистической регрессии получены следующие результаты. Опыт оказывал положительное влияние на правильность ответа на вопросы №1, 11 и 13, в то время как работа на кафедре статистически значимо помогла ответить на вопросы №3, 7, 8 и 13, а пройденный ранее курс по электрохирургической безопасности — на вопросы №6, 9 и 15. В подгруппе хирургов результаты были аналогичными с двумя отличиями: хирургам статистически значимо не помог их опыт ответить на вопрос №11, однако пройденный ранее курс повлиял на правильность ответа на вопрос №2. Эти данные могут быть использованы при формировании персонифицированных программ для разных категорий специалистов.

Обсуждение

По данным Исследовательского института неотложной помощи (ECRI), проблема недостаточного обучения технике безопасности при работе с энергетическим оборудованием в операционной занимает 5-е место в списке 10 рисков, связанных с технологиями в здравоохранении [14]. В США осложнения, связанные с применением электрохирургии, являются самой распространенной причиной судебных исков против больниц [12].

От 27 [2] до 54% [9] хирургов встречались с осложнениями при использования электрохирургических устройств. С учетом сложностей диагностики и установления причинно-следственных связей, а также особенностей ведения статистики после выписки из стационаров реальная доля осложнений может быть выше. Развитие эндоскопической хирургии в определенной степени «потенциировало» рост подобных неблагоприятных событий за счет формирования специфических для этого вида доступа альтернативных путей распространения тока (емкостное и непрямое повреждение) в условиях ограниченного поля зрения хирурга [9].

Настоящее исследование продемонстрировало недостаточный уровень знаний у специалистов хирургических специальностей в масштабах страны. Средний балл и медиана среди всех респондентов соответствуют нижней границе оценки «удовлетворительно» (53% правильных ответов), а каждый пятый опрошенный не сдал тест.

Несмотря на то, что у обучающих специалистов (кафедральные сотрудники) и опытных хирургов средний балл более высокий, он находился на уровне, соответствующем оценке «удовлетворительно». Только прохождение курса позволяло пройти тест с результатом, соответствующим нижней границе оценки «хорошо». Оценку «отлично», соответствующую максимальному баллу, получили только 13 (5,6%) респондентов. Эти результаты в целом соответствуют данным зарубежных авторов. Feldman изучил качество знаний в сфере электрохирургической безопасности среди членов правления Американской ассоциации гастроинтестинальных хирургов (SAGES). Резонансный результат в 59% правильных ответов стал одним из катализаторов внедрения курса по электрохирургической безопасности в базовые программы общества [8]. В анкетировании Yilkidim среди гинекологов Турции правильные ответы получены в 49,1% случаев [15], а тест Mayooran не сдал ни один из 20 респондентов [9].

В то время как наиболее значимыми для уровня компетенций в электрохирургической безопасности является обучение, какие-либо тренинги и курсы проходил лишь каждый пятый опрошенный (20,6%). В ходе поиска литературы авторы не нашли стран, где программы последипломного образования хирургов, включающие обучение и сдачу экзамена по электрохирургии, были бы обязательными [2, 8, 12, 16]. В Великобритании какое-либо обучение по электрохирургии (неформальное со стороны персонала операционной, формальное последипломное образование, отдельный курс для резидентов, семинары производителей электрохирургического оборудования) проходили 50,8% старших резидентов-хирургов [12]. В исследовании Modaffari доля таких респондентов составила 65,1%, Yildirim — 30,1%, Altieri — 21,5%, Madani — 13,5% [5, 15—17].

По-видимому, у большинства специалистов структурированные тренинги заменяются формальным обучением в операционной со стороны более опытных коллег. Уровень знаний последних, как показало исследование, хотя и выше, но находится на границе между оценками «плохо» и «удовлетворительно». Подробную структуру источников информации по принципам безопасности в электрохирургии представил F. Meeuwsen, в его исследовании проходили обучение 69% резидентов-хирургов, и большинство из них — в формате одной теоретической лекции. При этом в Дании, где проводился опрос, Национальное общество хирургов предусмотрен ежегодный трехдневный курс CASH 1.1 для хирургических резидентов, включающий общие вопросы электрохирургии, его прошли 42% респондентов. Еще 35% посетили лекции, организованные производителями электрохирургического оборудования. Интересно, что только 39% резидентов согласились с утверждением «я компетентен в отношении теоретических знаний по электрохирургии», в то время как 67% опрошенных ежедневно использует электрохирургическое оборудование без контроля старшего врача. Более того, 35% хирургов не удовлетворены теоретическими знаниями своих супервизоров, но изменить свои принципы применения электрохирургического оборудования под влиянием наставника были готовы 65% хирургов [1].

Специализированные программы обучения хирургов принципам работы с электрохирургическим оборудованием в нашей стране также отсутствуют [18]. Программы последипломного образования 31.08.65 «Торакальная хирургия» и 31.08.67 «Хирургия» не содержат лекций или практических занятий по электрохирургической безопасности, но включают развитие компетенций, которые не имеют непосредственного отношения к хирургической теории и практике, например, навыки диагностики беременности. Специализированного раздела и соответствующих вопросов также нет в программе Государственной итоговой аттестации ординаторов хирургов.

Барьером для системной «ликвидации безграмотности» в области электрохирургической безопасности является отсутствие соответствующего административного ресурса, направленного на модификацию программ последипломного образования. Актуализации проблемы препятствуют также отсутствие официальной статистики специфических осложнений и информации относительно реального уровня компетенций практикующих специалистов.

Ложная самооценка, особенно завышенная, может быть опасной и угрожать безопасности пациентов [16]. Респонденты не могут объективно самостоятельно оценить свой уровень компетенций — каждый пятый оценивающий собственные знания на 4 и 5 не преодолел 50% барьер прохождения теста. В то же время каждый четвертый из оценивающих себя на 2 (28,7% респондентов) получил оценки 4 и 5. Таким образом, на собственную оценку, определяющую потребность в самообразовании, делая подобные курсы факультативными, полагаться нельзя.

Это первое исследование, оценивающее базовый уровень знаний среди врачей по различным параметрам сравнения — разные специальности, опыт, принадлежность к хирургическим кафедрам и факт обучения электрохирургии. По нашим данным, это наиболее обширное исследование из опубликованных работ, которые включали охват от 20 до 173 респондентов [5, 8, 9, 15—17]. В заключение необходимо перечислить ряд ограничений, которых не удалось избежать при проведении работы.

1. В обезличенных исследованиях на заполнение анкет могла влиять репутационная необъективность (предоставление заведомо лучших, более внушительных данных), например, в вопросе относительно баллов самооценки. В силу того, что цели исследования были открыты и очевидны, на результаты мог оказывать влияние феномен «экзамена с открытой книгой» (поиск в руководствах и рекомендациях правильного ответа).

2. Невозможно установить уровень ответа на рассылку, так как нельзя подсчитать количество увидевших ссылку, но не прошедших по ней. В исследование вошли врачи из всех регионов РФ — от Калининграда до Владивостока, что снижает риск систематической ошибки выборки (популяционной предвзятости). Относительно врачей — общих хирургов выборка была репрезентативна. Несмотря на то, что респондентов разделяли значительные расстояния географически (до 8000 км), различия в уровне знаний были статистически недостоверными.

3. Мы не модифицировали вопросы под различные хирургические специальности, считая принципы безопасности универсальными.

4. Невозможно установить, в какой мере коррелируют средний балл за теоретические знания и частота неблагоприятных последствий применения электрохирургического генератора у конкретного хирурга. Исследовательский институт неотложной помощи (ECRI) считает незнание техники безопасности «ответственным» за 70% медицинских ошибок, повлекших вред здоровью пациента [14]. Эти данные подтверждаются исследованием Farrugia [19].

Истинную причину электрохирургических осложнений выявить сложно, как и установить, какую часть из них можно связать с незнанием и несоблюдением техники безопасности. Однако последнее может быть причиной существенной доли таких предотвратимых осложнений и представляется важным вопросом для практического здравоохранения. Работа может внести вклад в создание модели для отработки навыков и акцентирует внимание на необходимости развития программ обучения безопасного использования электрохирургии.

Заключение

Проведенное исследование выявило существенные пробелы в знаниях по электрохирургической безопасности среди практикующих врачей различных специальностей. В качестве основных причин можно выделить отсутствие обязательных к освоению специализированных курсов по электрохирургической безопасности и мотивации у специалистов к самообразованию в этой области по причине ложных представлениях о собственном уровне знаний.

Приложение 1

Вы можете проверить уровень собственных знаний, пройдя по ссылке на рис. 3.

Рис. 3. QR-код для перехода на тест.

Благодарности

Авторы выражают благодарность инженерам компании «ЭФА-медика» и руководству медицинского портала MEDTOUCH за помощь в проведении анкетирования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.