Введение

Аневризма верхней брыжеечной артерии (ВБА) — редкое и трудное для диагностики заболевание, частота которого составляет 1 случай на 12 000—19 000 аутопсий [1—3]. По разным данным, распространенность аневризм ВБА не превышает 3,2—8% в структуре аневризматического поражения висцеральных артерий [4, 5]. При естественном течении заболевания риск разрыва аневризмы достигает 50%, при этом уровень летальности колеблется от 30 до 90%.

Впервые аневризму ВБА описали в 1944 г. S. Laufer и R. Smith по результатам аутопсии мужчины 26 лет с подострым бактериальным эндокардитом [6]. Результаты первого успешного случая хирургического лечения аневризмы ВБА опубликовали M. De Bakey и D. Cooley в 1953 г. [7]. Пациенту с бактериальным эндокардитом выполнили резекцию аневризмы ВБА без ее реконструкции. Впоследствии об успешном лечении аневризм ВБА также сообщали R. Horton в 1959 г. [8], R. Buchman и G. Martin в 1962 г. [9], D. Poblacion в 1964 г. [10].

Около 32% аневризм висцеральных артерий ассоциированы с наличием атеросклеротического процесса, 24% — с дисплазией соединительной ткани, 22% — с абдоминальной травмой, 10% — с инфекционными и воспалительными заболеваниями. Наиболее частыми септическими агентами в развитии микотических аневризм ВБА являются стрептококк (47%) и стафилококк (28%) [5]. В случае аневризм ВБА частой этиологией является наличие острого и хронического панкреатита и, как следствие, воспаление окружающих тканей [11].

В отличие от других аневризм висцеральных артерий аневризмы ВБА в 70—90% случаев имеют выраженную клиническую картину: у пациентов наблюдаются тупая боль в верхних отделах живота (65%), тошнота (26%), снижение массы тела (23%), рвота (20%), желудочно-кишечное кровотечение, постпрандиальные боли [5, 12].

Методом выбора в лечении аневризм ВБА является активная хирургическая тактика, ведущая роль в которой отведена эндоваскулярному лечению. При неудобной анатомии и невозможности имплантации стент-графта в ВБА показано открытое оперативное вмешательство [13].

Большинство опубликованных к настоящему времени работ, посвященных аневризмам ВБА, описывает единичные случаи, суммарно менее 100 наблюдений. Представляем обзор тактических решений у 4 пациентов с аневризмами ВБА, пролеченных в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского с 2015 по 2021 г.

Клиническое наблюдение 1

Пациент С., 49 лет, обратился в НМИЦ хирургии им А.В. Вишневского в марте 2015 г. с жалобой на периодическую боль в правых отделах живота. Из анамнеза известно, что в 1982 г. пациент получил проникающее ножевое ранение в брюшную полость. Спустя более 25 лет, в связи с появлением вышеуказанных жалоб, при обследовании заподозрена аневризма ВБА.

При госпитализации, по данным физикального обследования, пальпация живота без особенностей, в мезогастральной области в проекции выслушивается систолический шум. Отклонений от нормы исходных лабораторных показателей не выявлено.

Дуплексное сканирование (ДС) висцеральных ветвей аорты: по ходу ВБА в проксимальной части определяется аневризма размером 32,3×23,6×23,4 мм, с четкими контурами, толстыми стенками с пристеночными кальцинатами и тромботическими массами, в просвете которой определяется турбулентный артериальный кровоток. На этом же уровне по ходу верхней брыжеечной вены (ВБВ) в дистальной части (кпереди от артериальной) определяется аневризма размером 58,0×51,7×42,4 мм, с четкими контурами, эхоплотными толстыми стенками, в просвете которой определяется турбулентный венозный кровоток (рис. 1). Диаметр вены проксимальнее и дистальнее аневризмы составляет 10,2 мм, ход ее извит. Между двумя аневризмами соустье диаметром до 3,5 мм, в проекции которого определяется высокоскоростной турбулентный артериальный кровоток и беспорядочный низкорезистентный венозный кровоток с непрерывным током крови в течение всего сердечного цикла. В тканях вокруг аневризм и особенно зоны соустья определяется «допплеровское возмущение». От аневризмы верхней брыжеечной вены прослеживаются расширенные венозные коллатерали. На уровне конфлюенса воротной вены определяется верхняя брыжеечная вена диаметром 16,9 мм, по ней регистрируется турбулентный кровоток с линейной скоростью до 1,0 м/с.

Рис. 1. Дуплексные сканограммы верхних брыжеечных артерии и вены.

Компьютерная ангиография (КА) аорты и ее висцеральных ветвей: ВБА диаметром до 10,4 мм. На уровне L_III позвонка определяется мешковидное аневризматическое выпячивание правой боковой стенки ВБА размером 45×24,5 мм. Стенки аневризмы кальцинированы с пристеночными тромбами. Одновременно с контрастированием артерий через свищевой ход наступает контрастирование аневризмы ВБВ размером 50×47 мм (от аневризмы ВБА) размером около 3,5×8 мм и ретроградное контрастирование ВБВ диаметром до 15,8 мм и воротной вены диаметром 17,3 мм, а также расширенных коллатералей из системы ВБВ (рис. 2).

Рис. 2. Компьютерная ангиограмма верхних брыжеечных артерии и вены.

Таким образом, после комплексного дообследования выявлено наличие у пациента псевдоаневризмы ВБА, осложненной наличием артериовенозного свища с ВБВ. Принято решение о выполнении ангиографии с одномоментным эндоваскулярным разобщением артериовенозного свища и эмболизацией полости аневризмы ВБА.

Целиакомезентерикография: в средней трети ВБА, в области устья подвздошно-ободочной артерии контрастируется полость неправильной формы размером 20×35 мм, стенки ее кальцинированы. Из нее происходит прямой сброс контраста в полость округлой формы диаметром 65 мм с последующей эвакуацией контраста в бассейн верхней брыжеечной и воротной вен. Ветви ВБВ расширены до 13 мм. Дистальные ветви ВБА с ровными контурами, контрастирование гомогенное, отмечается оскудение сосудистого рисунка за счет обкрадывания.

Принято решение выполнить имплантацию спиралей в полость аневризмы с целью редукции кровотока, имплантацию окклюдера для разобщения артериовенозного свища. При помощи проводника 0,035” выполнена последовательная имплантация в полость аневризмы спиралей Cook. Диаметры витков 20 и 10 мм. При контрольной ангиографии отмечено стояние контраста в полости аневризмы. Через гайд-катетер доставлен, позиционирован и открыт окклюдер Amplatzer Vascular Plug II 9-AVP2-008 (8 мм), первым и средним диском позиционирован в полости аневризмы, третий диск позиционирован в ВБА. Выполнена проверка фиксации: окклюдер устойчив.

Контрольные ангиограммы: аневризма не контрастируется. Отмечается «стояние» контраста в полости ложной аневризмы ВБА. Артериовенозного сброса нет. Просвет ВБА сохранен. Все ветви ВБА контрастируются гомогенно с ровными контурами (рис. 3).

Рис. 3. Целиакомезентерикограммы.

Исходная — (а); имплантация спиралей Cook и окклюдера Amplatzer Vascular Plug II — б, в; контрольная, после проведения эндоваскулярной операции — (г).

Прослеоперационный период протекал без особенностей. Контрольное ДС на 5-е сутки после оперативного вмешательства: ствол ВБА проходим, на расстоянии 47 мм от устья определяется полностью тромбированнная аневризма размером 7,5 мм, кровоток в ней не определяется. Сброс из ВБА в ВБВ не визуализируется.

Пациент выписан на 5-е сутки после оперативного вмешательства в удовлетворительном состоянии.

Клиническое наблюдение 2

Пациент Р., 41 год, госпитализирован в отделение хирургии сосудов НМИЦ хирургии им. А. В. Вишневского с подозрением на аневризму инфраренального отдела аорты. Пять мес назад перенес панкреонекроз, в связи с этим выполняли дренирование сальниковой сумки. Спустя 1 мес при контрольном обследовании по месту жительства заподозрена аневризма брюшной аорты. Из анамнеза также известно, что 8 лет назад пациенту осуществляли лапароскопическую фундопликацию, а за 1 год до обращения в наш центр — герниопластику белой линии живота.

При госпитализации объективно и по данным лабораторных исследований отклонений от вариантов нормы не выявлено. Пациенту выполнено комплексное обследование, в том числе ДС брюшной аорты и ее висцеральных ветвей, Компьютерная ангиография брюшной аорты.

ДС непарных висцеральных ветвей аорты: ВБА проходима, диаметром 11 мм. На расстоянии 60 мм от устья определяется аневризма ствола ВБА диаметром 52 мм, протяженностью 78 мм с пристеночными циркулярными тромботическими массами (проходимый просвет составляет 22 мм).

Компьютерная ангиограмма брюшной аорты и ее ветвей: медиально от нисходящей ободочной кишки, книзу от поджелудочной железы, латерально от аорты, кпереди от левой почки, книзу от тела желудка определяется округлой формы структура размером 105×88×100 мм, плотностью до 55 HU. При контрастировании накопления контраста не определяется. По латеральному контуру структуры виден тонкий артериальный сосуд, ветвь ВБА 2-го порядка диаметром до 2 мм. ВБА до 6 мм. На всем протяжении сосуда отмечается периваскулярная инфильтрация жировой клетчатки. На 25 мм дистальнее уровня отхождения ВБА от аорты (L_I—III), определяется аневризма диаметром до 50 мм, протяженностью до 70 мм. В просвете аневризмы неравномерно расположенные тромботические массы. Стенка аневризмы с неровными, нечеткими контурами. От верхней части аневризмы отходят 2 ветви, контрастирование удовлетворительно. От правого контура аневризмы в средней части отходит ветвь диаметром до 3,5 мм, на расстоянии 2,5 мм от устья окклюзирована, контрастируется дистальнее за счет коллатералей. От правого контура аневризмы в нижней части отходит ветвь диаметром до 5 мм, контрастирование удовлетворительное. В остальном контрастирование ветвей 2-го порядка удовлетворительное (рис. 4).

Рис. 4. Компьютерные ангиограммы брюшной аорты.

Корональная — (а), аксиальная — (б), сагитальная — (в), мультипланарные реконструкции и 3D-реконструкция — (г).

По результатам обследования, у пациента выявлена аневризма ВБА и тромбированная псевдоаневризма ветви ВБА 2-го порядка. С учетом особенностей ангиоархитектоники ВБА анатомия ВБА и ее ветвей оценена как непригодная для выполнения эндопротезирования. Принято решение о выполнении открытого хирургического вмешательства.

Пациенту в плановом порядке произведена операция в объеме резекции ложной аневризмы ветви ВБА, резекции аневризмы ВБА с протезированием Экофлоном 8 мм.

Из особенностей операции: в брыжейке поперечной ободочной кишки круглое образование диаметром 10 см, мягкоэластичной консистенции, не пульсирует. Образование удалено (рис. 5). При срочном гистологическом исследовании — ложная аневризма.

Рис. 5. Удаленная тромбированная аневризма ветви верхней брыжеечной артерии (послеоперационная фотография).

Визуализирована аневризма ВБА, начинающаяся на 3 см дистальнее устья. Внешний диаметр ВБА на этом участке 1 см. Далее ВБА расширяется до 5 см на протяжении 9 см. Стенка проксимальной шейки аневризмы спаяна с окружающими тканями, выделить отходящую в начале аневризмы тощекишечную артерию не удалось (впоследствии ее устье попало в шов проксимального анастомоза, отмечен хороший ретроградный кровоток). Дистальнее аневризмы выделены подвздошно-толстокишечная и 2 тонкокишечные артерии. После системной гепаринизации 5000 ед., с техническими трудностями, связанными с утолщением стенок артерии, ВБА пережата, выполнена продольная аневризмотомия. Удалена тромботическая чаша. Стенки аневризмы утолщены до 1 см, устье нерасширенной, проксимальной части ВБА диаметром 6 мм. Визуализировано устье подвздошно-толстокишечной артерии, хороший ретроградный кровоток. Выполнено линейное протезирование армированным протезом Экофлон 6 мм, анастомозы наложены по типу «конец в конец» непрерывным обвивным швом нитью пролен 5/0. Время пережатия ВБА 40 мин. Затем в боковой стенке протеза выкроено окно (при боковом отжатии протеза), куда произведена попытка имплантации больше тонкокишечной артерии (самая латеральная из выделенных, хороший ретроградный кровоток). Однако артерия расслоилась. Поэтому она была анастомозирована в основной протез ВБА через надставку из протеза Экофлон 6 мм. После пуска кровотока реконструированные артерии отчетливо пульсировали. Имплантацию меньшей из тонкокишечных артерий не выполняли в связи с точечным просветом артерии, она была лигирована. Аневризматический мешок ушит над протезом. Ревизия кишки: отчетливая пульсация аркад, кишки перистальтируют, нормального цвета. Кровопотеря на операции составила 1200 мл.

Стабильное течение послеоперационного периода. Пациент выписан на 5-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Клиническое наблюдение 3

Пациент Р., 52 года, обратился с жалобами на наличие опухолевидного, пульсирующего образования в брюшной полости, периодические явления дискомфорта в мезогастральной области живота. В подростковом возрасте перенес аппендэктомию. Анамнез заболевания: более 30 лет с момента, когда пациент стал испытывать жалобы на болезненные ощущения в эпигастрии и потерю массы тела около 20 кг за непродолжительное время. Длительно лечился у гастроэнтерологов. Спустя 12 лет при обследовании обнаружено пульсирующее образование в животе. Через 3 года при аортографии выявлена аневризма ВБА, исходные размеры которой неизвестны. В ходе динамического наблюдения по месту жительства отмечен рост аневризмы ВБА до 48 мм. Объективно в эпигастральной области определялось пульсирующее, безболезненное образование, плотноэластической консистенции, размером 5×7 см, при аускультации над ним выслушивался негрубый систолический шум.

ДС висцеральных ветвей аорты: ВБА проходима, в начальном отделе диаметром 9,2 мм, кровоток ламинарный. На расстоянии 38 мм от устья определяется мешотчатая аневризма ВБА размером 47×44 мм с полуконцентрическими тромботическими массами, просвет составляет 20×26 мм.

Компьютерная ангиография брюшной аорты и ее ветвей: ВБА в устье диаметром 9 мм. Далее на расстоянии 40 мм от устья ВБА визуализируется мешковидное аневризматическое расширение протяженностью до 60 мм, диаметром до 42 мм, с пристеночными тромботическими массами толщиной слоя максимально до 16 мм по левой и задней поверхностям. Диаметр истинного просвета ВБА до 27 мм. В стенках аневризматического расширения множественные циркулярные кальцинированные атеросклеротические бляшки (рис. 6).

Рис. 6. Компьютерные томограммы верхней брыжеечной артерии.

Прицельный снимок — (а), аксиальный скан — (б), 3D-реконструкция брюшной аорты и ее висцеральных ветвей: прямая — (в), боковая проекции — (г).

Изучив особенности анатомии ВБА и ее ветвей, мы пришли к выводу о невозможности эндопротезирования и определили показания к резекции аневризмы с протезированием.

Интраоперационно: поперечная срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости — без особенностей. С техническими трудностями тупым и острым путем выделен аневризматический мешок ВБА, отмечен выраженный периваскулярный фиброз, мешок интимно спаян с окружающими тканями, выраженная кровоточивость. Протяженность аневризмы ВБА 7 см, поперечно-продольный размер 5×5,5 см, пульсация сохранена. Выделен проксимальный интактный сегмент ВБА протяженностью 30 мм и диаметром 10 мм. В дистальном отделе диаметр ВБА 12 мм, мягкая, пульсирует. Системная гепаринизация 8000 ед. ВБА пережата, отмечены пульсация аневризмы и заполнение мешка кровью, возможный источник кровоснабжения не найден. Выполнена продольная аневризмотомия, стенки утолщены, просвет частично тромбирован. Хороший антеградный и удовлетворительный ретроградный кровоток. Поочередно сформированы проксимальный и дистальный анастомозы между протезом Экофлон 9 мм и ВБА по типу «конец в конец» непрерывным обвивным швом нитями премилен 6/0. Отчетливая пульсация зоны реконструкции после пуска кровотока. Кровопотеря 1600 мл.

Пациент выписан на 6-е сутки после оперативного вмешательства в удовлетворительном состоянии.

Клиническое наблюдение 4

Пациент Д., 26 лет, обратился в НМИЦ хирургии им А.В. Вишневского с жалобами на нерегулярность стула, тошноту, тупую боль в верхних отделах живота, беспокоящую пациента на протяжении последних 3 лет. При обследовании выявлена аневризма ВБА размером 5×5 см (рис. 7).

Рис. 7. Компьютерные ангиограммы брюшной аорты и ее ветвей.

Корональный — (а), сагитальный — (б), мультипланарные преобразования и 3D-реконструкция брюшного отдела аорты и висцеральных ветвей до операции: прямая проекция — (в), боковая проекция — (г).

После предоперационной подготовки выполнена резекция аневризмы ВБА с протезированием (рис. 8), доступ — верхнесрединная лапаротомия через брыжейку тонкой кишки выделена ВБА. В ее проекции визуализирована аневризма ВБА размером 50×50×100 мм, пульсирующая, плотноэластической консистенции. Тупым и острым путем аневризма выделена на всем протяжении, отделена от поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Пережаты проксимальная шейка аневризмы, дистальные ветви (трифуркация). Произведена продольная аневризмотомия: в просвете ВБА визуализированы старые тромботические массы, стенка аневризмы резко утолщена (до 8 мм), слоиста, с признаками воспаления (рис. 9). Выполнено протезирование ВБА с формированием проксимального анастомоза на уровне ствола и до трифуркации протезом PTFE. Дополнительно ушито устье первой ветви ВБА. Время пережатия ВБА 61 мин. Кровопотеря во время операции составила 1700 мл и была полностью возмещена аутогемотрансфузией.

Рис. 8. Резекция аневризмы верхней брыжеечной артерии (ВБА).

Мобилизация аневризмы ВБА — (а); аневризмотомия — (б); ревизия полости аневризмы — (в); окончательный вид реконструкции ВБА — (г). (Интраоперационные фотографии).

Рис. 9. Срез стенки удаленной аневризмы верхней брыжеечной артерии (послеоперационная фотография).

Гистологическое исследование: стенка аневризмы представлена плотно лежащими бесклеточными слоистыми массами с выраженным склерозом и гиалинозом, фокусами лимфогистиоцитарной инфильтрации и кровоизлияниями.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Проводили антикоагулянтную, гастропротекторную, антисекреторную, антибактериальную, анальгетическую терапию, делали перевязки. Контрольная КТ: протез проходим, удовлетворительное контрастирование ветвей ВБА (рис. 10).

Рис. 10. Данные компьютерной ангиографии верхней брыжеечной артерии. Корональный скан — (а) и 3D-реконструкции брюшного отдела аорты и висцеральных ветвей после операции: прямая проекция — (б), боковая проекция — (в).

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после операции.

Обсуждение

В связи с редкостью аневризмы ВБА и отсутствием контролированных исследований ведение пациентов основано на обсервационных исследованиях. Главным подходом является предпочтение активной хирургической тактики динамическому наблюдению для снижения риска разрыва аневризм. Разрыв аневризмы ассоциирован с высокой летальность, частота которой остается не вполне ясной (30—90%) [2].

В 2020 г. после пересмотра клинических рекомендаций Society for Vascular Surgery (SVS) [2] были расширены показания к хирургическому лечению, сама лечебная тактика стала более агрессивной. Так, рекомендовано оперативное вмешательство при наличии истинной аневризмы и псевдоаневризмы ВБА любого размера, т.е. расширения в 1,5 раза относительно нормального размера артерии (класс доказательности IA) [3]. Позволим себе напомнить, что, по данным прошлых действующих рекомендаций European Society for Vascular Surgery (ESVS), пороговым значением для бессимптомных аневризм считалось 2,5 см, у симптомных пациентов также рекомендовалось вмешательство вне зависимости от размеров.

Динамическое наблюдение возможно для пациентов с высоким хирургическим риском. Наши клинические наблюдения демонстрируют ошибочный опыт длительного наблюдения и выжидательной тактики у молодых пациентов с неотягощенным анамнезом. Так, в одном из описанных выше клинических примеров срок наблюдения по месту жительства составил более 30 лет.

Методом выбора при «подходящей» анатомии и наличии возможности в настоящее время является имплантация эндографтов (класс доказательности IB) [2, 14]. Эндоваскулярное лечение аневризм висцеральных артерий включает в себя транскатетерную эмболизацию спиралями, клеевыми смесями, растворами на основе тромбина, имплантацию стент-графтов (коронарных или периферических), имплантацию внутричерепных потокперераспределяющих стентов, непокрытых стентов и сочетанные подходы. В отличие от лечения аневризм других локализаций при лечении аневризм ВБА важно помнить о грозных осложнениях в виде дистальной эмболии, которая приводит к мезентериальному тромбозу. Описаны случаи инфицирования стент-графта при эндопротезировании микотических аневризм [15]. Смертность при лечении аневризм ВБА не превышает 15% (в группах эндоваскулярных вмешательств — ниже) [16].

В зависимости от особенностей ангиоархитектоники в представленных клинических случаях разнилась тактика оперативного вмешательства. В клиническом наблюдении 1 ввиду наличия артериовенозной фистулы было принято решение о целесообразности эмболизации полости аневризмы с одномоментной имплантацией окклюдера для разобщения артериовенозного свища. В остальных клинических наблюдениях индивидуальные особенности отхождения ветвей ВБА не позволяли выполнить эндоваскулярное вмешательство. В этой ситуации производили резекцию аневризмы с протезированием.

В наших наблюдениях у всех пациентов отмечены гладкое течение послеоперационного периода, отсутствие отклонений в лабораторных показателях, время нахождения в стационаре после операции не превышало 7 дней. В ранние послеоперационные сроки, по данным контрольного ДС, у всех пациентов подтверждена проходимость зоны реконструкции ВБА, у пациента с артериовенозным свищом отмечено отсутствие артериовенозного сброса. В отдаленные сроки наблюдения (от 11 до 79 мес) у всех пациентов подтверждена полная проходимость реконструированных ВБА, улучшились клиническая симптоматика и качество жизни. Осложнений в отдаленном периоде не отмечено.

Заключение

Аневризма ВБА является редким заболеванием. Отсутствие большого клинического опыта, рандомизированных исследований обусловливают трудности выбора хирургической тактики. Дифференцированный подход в лечении пациентов с аневризмами ВБА с учетом анатомии ВБА позволяет добиться приемлемых результатов при отсутствии осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.