Введение
При закрытой травме живота повреждения почек встречаются у 1—5% пострадавших [1—3]. Эти поражения составляют 24% всех повреждений паренхиматозных органов живота [4]. От 60 до 80% пациентов с закрытой травмой почек имеют сочетанные и множественные повреждения [5]. При колото-резаных ранениях почки повреждают приблизительно в 5% случаев [6]. Летальность при изолированной травме почек составляет около 1,7%, при сочетанных повреждениях — 6,5% [6]. При ранениях почек она достигает 27% [7].
Как и при других травмах брюшной полости, тактика неоперативного лечения (NOM) получила распространение в течение последних десятилетий, в частности, в связи с появлением высокоточных методов лучевой диагностики, а также с внедрением в клиническую практику эндоваскулярных методов лечения, современных малоинвазивных урологических манипуляций и операций. При консервативном лечении повреждений почек летальность составляет 5,5%, при оперативном — 13,4% [6].
Первые успешные попытки консервативного лечения забрюшинных гематом при травме почки описаны еще в 1930-х гг. [8]. Тогда разделили механические повреждения почек на три группы (малая, большая травма и размозженная почка) и определили показания к оперативному лечению [8, 9]. Так, консервативную тактику применяли при так называемых малых и больших травмах почек. Классификации тех времен в большей степени основывались на клинической картине, нежели на результатах доступных тогда инструментальных методах исследования (обзорная рентгенография, экскреторная урография).
Ангиографию при травмах почек начали использовать позже, в 1960—1970-х гг. [10—15]. Первые эксперименты на животных по селективной эмболизации почечных сосудов мышечной тканью описаны в 1971 г. [16]. Первая селективная эмболизация сосудов почки у человека произведена в 1973 г. [17].
С 1972 г. за рубежом в клиническую практику надежно вошла компьютерная томография как гораздо более информативный метод по сравнению с известными ранее (урография, ангиография, УЗИ и пр.) [18]. С 1981 г. начали использовать КТ-ангиографию [19], что послужило фундаментом для создания современных классификаций и рекомендаций.
Цель исследования — оценка и улучшение результатов лечения пострадавших с повреждением почек путем применения высокотехнологичных малоинвазивных методов диагностики и консервативного лечения.
Материал и методы
Ежегодно в травмоцентр I уровня СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе поступает с повреждением почки 1,2—3,5% от всех пострадавших. Проведен анализ результатов лечения 117 пациентов с повреждениями почек при сочетанных и изолированных травмах и ранениях живота за 2014—2021 гг.
У всех пострадавших, которые поступили в противошоковую операционную, выполняли клинические, лабораторные и инструментальные исследования. Мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) выполняли на аппарате Aquilion prime 160 (Toshiba Co., Япония), ангиографию — на сериографе Allura FD20 (Philips Medical Systems Nederland B.V., Нидерланды). Объем паранефральных и забрюшинных гематом определяли с использованием компьютерной программы Vitrea Vision (Canon medical informatics Inc., США). Тяжесть полученных повреждений оценивали по шкалам AIS (Abbreviated Injury Scale), ISS (Injury Severity Score), Ю.Н. Цибина (1976 г.), ВПХ-П (ВПХ — военно-полевая хирургия, П — повреждение), ВПХ-П(Р) (Р — для ранений), тяжесть состояния — по шкале ВПХ-СП (С — состояние, П — при поступлении). Степень повреждения почек определяли по шкале AAST (American Association for the Surgery of Trauma).
В ретроспективную группу вошли 62 пострадавших, пролеченных в период с 2014 по 2017 г., в проспективную — 55 пострадавших (2018—2021 гг.), которым лечение проводили в соответствии с алгоритмом, представленным на рис. 1.
Рис. 1. Лечебно-диагностический алгоритм при повреждениях почки.
МВС — мочевыделительная система, ОХР — отделение хирургической реанимации.
* — при нестабильной гемодинамике, при исключении других жизнеугрожающих источников продолжающегося кровотечения, сомнительных признаках наличия свободной жидкости в брюшной полости, отсутствии технической возможности выполнения УЗИ живота (плохая визуализация вследствие обширной подкожной эмфиземы или других причин) рекомендовано выполнение лапароцентеза.
** — при краевом повреждении почечной артерии, стабильной гемодинамике и технической возможности — рассмотрение вопроса о постановке стент-графта. При тромбозе почечной артерии в первые 12 ч после травмы возможна попытка эндоваскулярной реваскуляризации почки.
В этих группах лечебно-диагностический алгоритм отличался объемом и порядком выполняемых исследований. Всем пострадавшим при поступлении при помощи аппарата Samsung MySono U6 (Samsung Medison Co. Ltd., Корея) выполняли УЗИ живота по протоколу FAST (focus assessment sonography for trauma) с целью обнаружения свободной жидкости в брюшной полости, плевральных полостях и перикарде.
В ретроспективной группе повреждения почки выявляли и оценивали по данным клинического осмотра (макрогематурия), результатам УЗИ живота и забрюшинного пространства, а также характеру и морфологии повреждения при ревизии во время открытых оперативных вмешательств. Всем пострадавшим проспективной группы на фоне стабильной гемодинамики при выявлении свободной жидкости в брюшной полости и/или УЗИ-признаков повреждения почки (разрыв, субкапсулярная и паранефральная гематомы), а также при макрогематурии выполняли МСКТ с внутривенным контрастированием с целью уточнения характера повреждения органов брюшной полости и определения объема забрюшинной гематомы и гемоперитонеума. При отсутствии прямых и косвенных признаков продолжающегося внутрибрюшного и внебрюшинного кровотечения (выход контрастного вещества за пределы контура почки, или экстравазация, обрыв контрастирования, или «стоп-контраст», формирование ложной аневризмы) применяли тактику неоперативного лечения. При наличии признаков кровотечения для выявления его источника и эндоваскулярного гемостаза выполняли ангиографию.
Гемодинамически нестабильным пациентам при внутрибрюшных и забрюшинных кровотечениях при поступлении в неотложном порядке производили лапаротомию с ревизией забрюшинного пространства с целью выявления источника и проведения гемостаза. Стабильной гемодинамикой считали уровень систолического артериального давления более 90 мм рт.ст., положительный ответ на интенсивную (инфузия растворов объемом 800—1000 мл) терапию, отсутствие инотропной поддержки, шоковый индекс менее 1.
После выполнения экстренных и неотложных оперативных вмешательств на других областях при отсутствии признаков повреждений сосудов и продолжающегося внутри- и внебрюшинного кровотечения, повреждения полых органов пострадавших для дальнейшего лечения и динамического наблюдения переводили в отделение хирургической реанимации, а после стабилизации жизненно важных функций организма — в отделение сочетанной травмы.
Результаты лечения сравнивали по частоте открытых оперативных вмешательств, применения органосохраняющих методов лечения, осложнений, продолжительности лечения и уровню летальности. Степень достоверности различий показателей рассчитывали по критериям χ2 и Стьюдента.
Результаты и обсуждение
В обеих группах большинство пострадавших с повреждением почки при травме живота поступили в травмоцентр после дорожно-транспортных происшествий и кататравм (в ретроспективной группе: 28 после автопроисшествий, 17 после кататравм, 11 после колото-резаных ранений, 6 вследствие других причин в проспективной группе — соответственно 18, 27, 7 и 3). Больные были преимущественно мужчины трудоспособного возраста. Возраст пациентов в ретроспективной группе составлял от 18 до 79 лет (в среднем 34,3 года), в проспективной — от 18 до 85 лет (в среднем 35,9 года).
У большинства пациентов были сочетанные повреждения живота, преимущественно в сочетании с травмами головы и груди. Статистически значимых различий тяжести травмы (по шкалам AIS, ISS, Ю.Н. Цибина, ВПХ-П и ВПХ-П(Р)), тяжести состояния (ВПХ-СП) не выявлено. При изолированных повреждениях живота тяжесть травмы по шкале AIS в ретроспективной группе составила 2,95±1,09 балла, в проспективной группе — 2,84± 0,99 балла, тяжесть повреждения по шкале ВПХ-П(Р) составила 12,28±9,02 и 12,55±9,13 балла соответственно (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика групп исследования
| Критерий | 1-я группа (ретроспективная), 2014—2017 гг., n=62 (%) | 2-я группа (проспективная), 2018—2021 гг., n=55 (%) | p |
| Пол: | 0,55 | ||
| мужской | 47 (75,8) | 39 (70,9) | — |
| женский | 15 (24,2) | 16 (29,1) | — |
| Возраст, лет (M±m) | 34,27±12,58 | 35,96±14,45 | 0,93 |
| Травма | 51 (82,3) | 48 (87,3) | 0,42 |
| Ранение | 11 (17,7) | 7 (12,7) | — |
| Изолированные травмы живота | 1 (1,9) | 1 (2,1) | 0,97 |
| Изолированные ранения живота | 4 (36,4) | 3 (42,9) | 0,78 |
| Сочетанные травмы живота: | 50 (98,1) | 47 (97,9) | 0,97 |
| голова | 44 | 34 | — |
| таз | 28 | 16 | — |
| грудь | 45 | 35 | — |
| конечности | 29 | 31 | — |
| позвоночник | 27 | 22 | — |
| Сочетанные ранения живота: | 7 (63,6) | 4 (57,1) | 0,78 |
| голова | 2 | 1 | — |
| грудь | 4 | 2 | — |
| конечности | 2 | 2 | — |
| позвоночник | 1 | 0 | — |
| Тяжесть травмы живота по шкале AIS, баллы (M±m) | 2,95±1,09 | 2,84± 0,99 | 0,94 |
| Тяжесть травмы по шкале ISS, баллы (M±m) | 30,75±12,43 | 29,07± 11,81 | 0,92 |
| Тяжесть травмы по шкале Ю.Н. Цибина, баллы (M±m) | 14,54±6,52 | 13,55± 6,47 | 0,91 |
| Тяжесть травмы по шкале ВПХ-П, баллы (M±m) | 12,24±8,82 | 12,59±9,12 | 0,98 |
| Тяжесть травмы по шкале ВПХ-П (Р), баллы (M±m) | 12,28±9,02 | 12,55±9,13 | 0,98 |
| Тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП, баллы (M±m) | 27,26±14,13 | 26,64±14,2 | 0,98 |
| Травматический шок: | 44 (70,9) | 31 (56,4) | 0,10 |
| I степени | 10 | 5 | — |
| II степени | 9 | 7 | — |
| III степени | 25 | 19 | — |
У всех пациентов обеих групп была повреждена только одна из двух почек. Распределение пострадавших по степеням повреждения почек в соответствии с классификацией AAST представлено в табл. 2. В обеих группах наиболее часто диагностировали повреждения почек I—II степени.
Таблица 2. Распределение пострадавших по степеням повреждения почки в соответствии со шкалой AAST
| Степень повреждения | 1-я группа, n=62 (%) | 2-я группа, n=55 (%) |
| I | 33 (53,2) | 26 (47,3) |
| II | 11 (17,7) | 14 (25,5) |
| III | 4 (6,5) | 9 (16,4) |
| IV | 12 (19,4) | 3 (5,4) |
| V | 2 (3,2) | 3 (5,4) |
Около трети пострадавших в каждой из групп имели сочетание повреждения почки с травмой печени и селезенки, а также других органов (табл. 3).
Таблица 3. Сочетание травм почки с повреждениями других органов живота
| Поврежденный орган | 1-я группа, n=51 (%) | 2-я группа, n=48 (%) | Всего, n=99 (%) |
| Печень | 17 (30,1) | 18 (37,5) | 35 (35,4) |
| Селезенка | 18 (32,7) | 7 (14,6) | 25 (25,3) |
| Поджелудочная железа | 3 (5,5) | 4 (8,3) | 7 (7,1) |
| Желудок | 4 (7,3) | 1 (2,1) | 5 (5,1) |
| Двенадцатиперстная кишка | 3 (5,5) | 2 (4,2) | 5 (5,1) |
| Тонкая кишка | 8 (15,5) | 6 (12,5) | 14 (14,1) |
| Толстая кишка | 8 (14,5) | 1 (2,1) | 9 (9,1) |
| Мочевой пузырь | 8 (14,5) | 5 (10,4) | 13 (13,1) |
Особенности лечения пострадавших при поступлении в зависимости от степени повреждения почки в ретроспективной и проспективной группах отражены в табл. 4.
Таблица 4. Лечение пострадавших в зависимости от степени повреждения почек
| Степень разрыва | Консервативное лечение | Эмболизация | Видеолапароскопия | Лапаротомия | ||||
| 1-я группа | 2-я группа | 1-я группа | 2-я группа | 1-я группа | 2-я группа | 1-я группа | 2-я группа | |
| I | 18 | 17 | 0 | 0 | 5 | 2 | 11 | 8 |
| II | 0 | 11 | 0 | 0 | 4 | 2 | 11 | 2 |
| III | 0 | 4 | 0 | 1 | 1 | 2 | 4 | 4 |
| IV | 0 | 2 | 0 | 0 | 2 | 0 | 12 | 1 |
| V | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 3 |
| Всего (%) | 18 (29) | 34 (61,8) | 0 | 1 (1,8) | 12 (19) | 6 (10,9) | 40 (64,5) | 18 (32,7) |
Из данных табл. 4 следует, что у 18 пациентов ретроспективной группы диагноз повреждения почек I степени по AAST (ушиб) выставлен по клиническим данным (макрогематурия), остальные степени повреждения классифицировали преимущественно интраоперационно. В проспективной группе морфологию повреждений оценивали в основном с использованием высокоточных методов лучевой диагностики. Гематурия в ретроспективной группе отмечена у 47 (75,8%) пациентов, в проспективной — у 30 (54,5%). Связи между степенью повреждения и выраженностью гематурии в обеих группах не установлено.
Нефрэктомию выполняли в ретроспективной группе в 9 случаях во время выполнения лапаротомии: 7 пострадавшим с повреждениями почек IV степени и 2 — с повреждениями V степени вне зависимости от показателей гемодинамики и состояния пострадавших (при ранении у 2 пострадавших, при травме — у 7). Ушивание повреждений почки выполнено у 8 пострадавших, из них при ранении — у 7, а также шов сосудов почек выполнен при ранениях в 1 случае, при травме — у 3.
В проспективной группе удаление почки выполнено при ее повреждении V степени в 3 случаях при нестабильной гемодинамике (при ранении в 1 случае, при травме — у 2). Ушивание повреждений почки выполнено у 4 пострадавших, из них при ранении — у 3. В 1 случае при краевом ранении почечной вены наложен сосудистый шов. Остальные лапаротомии в обеих группах сделаны по поводу повреждений других органов живота.
Все видеолапароскопии в обеих группах носили диагностический характер и производили без удаления почек.
В проспективной группе открытые оперативные вмешательства по поводу мочевых затеков (рис. 2) в паранефральную клетчатку не выполняли. В подобных случаях осуществляли консервативное лечение с проведением УЗИ и МСКТ в динамике. В 1 случае на МСКТ с внутривенным контрастированием найдено повреждение почки III степени с признаками продолжающегося кровотечения. Произведены ангиография и селективная эмболизация сегментарной ветви почечной артерии (рис. 3). При отсутствии признаков повреждения сосудов (рис. 4) придерживались тактики неоперативного лечения.
Рис. 2. МСКТ-томограммы органов живота с внутривенным контрастированием при закрытой травме почки IV степени по AAST: разрыв паренхимы и выход контраста из чашечно-лоханочной системы почки.
Аксиальная проекция — (а); сагиттальная проекция — (б).
Рис. 3. Интраоперационные ангиограммы пострадавшей с повреждением почки III степени по AAST.
Экстравазация контраста — (а), контрольная ангиограмма после эмболизации сегментарной ветви почетной артерии — (б).
Рис. 4. МСКТ-томограммы живота с внутривенным контрастированием пострадавшей с повреждением правой почки III степени по AAST (участки разрывов паренхимы указаны стрелкой).
При поступлении — (а); контроль через 2 нед после травмы при консервативном лечении — (б).
Распределение пострадавших в зависимости от осложнений и исходов лечения приведено в табл. 5.
Таблица 5. Частота осложнений и исходы лечения
| Показатель | Группа | p | |
| ретроспективная, n=62 | проспективная, n=55 | ||
| Ненфекционные осложнения (%) | 1 (1,6) | 1 (1,8) | 0,934 |
| Тромбоэмболия легочной артерии | |||
| Инфекционные осложнения (%): | |||
| местные | 6 (9,7) | 3 (5,5) | 0,428 |
| висцеральные | 15 (24,2) | 7 (12,7) | 0,189 |
| генерализованные | 6 (9,7) | 5 (9,1) | 0,922 |
| Продолжительность лечения выживших пострадавших, сут (M±m) | 21,39±27,43 | 19,25±22,76 | 0,95 |
| Летальный исход (%) | 19 (30,6) | 15 (27,3) | 0,767 |
Статистически значимых различий между группами по частоте инфекционных и неинфекционных осложнений не выявлено.
В ретроспективной группе умерли 19 (30,6%) пострадавших. Из них в течение первых 24 ч после травмы 10 пациентов умерли от тяжелых сочетанных повреждений и массивной кровопотери, 2 — от нарастающего отека головного мозга в результате тяжелой черепно-мозговой травмы, 1 — от острой сердечной недостаточности на фоне тяжелого ушиба сердца. Причинами смерти в раннем периоде травматической болезни у 1 пострадавшего стала тромбоэмболия легочной артерии, у 5 — тяжелый сепсис. В проспективной группе умерли 15 (27,3%) пациентов, из них 6 от политравмы с острой массивной кровопотерей в первые сутки после травмы, 4 в раннем периоде травматической болезни — 1 от тяжелой черепно-мозговой травмы, 1 от тромбоэмболии легочной артерии, 3 от тяжелого сепсиса, 1 после колото-резаного ранения живота с массивной кровопотерей при поступлении. Остальные пострадавшие с колото-резаными ранениями в обеих группах выздоровели.
Следовательно, МСКТ с внутривенным контрастированием у гемодинамически стабильных пациентов является золотым стандартом диагностики травмы почек, а также позволяет определять объем паранефральной и забрюшинной гематомы (рис. 5). При повреждении почек в проспективной группе средний объем паранефральной и забрюшинной гематомы составил 212,2±227,39 мл. При возможности визуализации (видеолапароскопия, лапаротомия) в ретроспективной группе констатировали распространение забрюшинной гематомы от нижнего края тела LIII позвонка до диафрагмы.
Рис. 5. МСКТ-томограммы живота у пострадавшего с повреждением почки III степени по AAST (паранефральная и забрюшинная гематомы).
Аксиальная проекция, венозная фаза сканирования. Вычисление объема забрюшинной гематомы с помощью программного обеспечения Vitrea Vision путем обведения контуров гематомы (V=760 мл) — (а); 3D-реконструкция — (б).
Эндоваскулярный гемостаз является методом выбора остановки кровотечения из повреждений почек, что подтверждается многими экспертами в хирургии повреждений [2, 20, 21]. Результаты нашего исследования позволяют рекомендовать проведение консервативного лечения у пострадавших с повреждениями почки I—IV степени по AAST. Абсолютно необходимым условием для неоперативного лечения разрывов почки являются стабильность гемодинамики и возможность обеспечения надлежащего интенсивного наблюдения за пострадавшими, которое заключается в мониторировании витальных функций, выполнении серии контрольных УЗИ и лабораторных анализов в динамике. При появлении признаков рецидива кровотечения у гемодинамически стабильных пострадавших повторно выполняют УЗИ и МСКТ с контрастным усилением. При нестабильной гемодинамике, обусловленной продолжающимся или рецидивным кровотечением из поврежденной почки, пострадавшим необходима лапаротомия.
Выводы
1. Всем гемодинамически стабильным пациентам с признаками повреждения почки в неотложном порядке необходимо выполнять МСКТ с контрастным усилением с целью уточнения характера ее повреждения и выявления продолжающегося кровотечения.
2. При выявлении признаков продолжающегося кровотечения у таких пациентов показаны неотложные ангиография и селективная эмболизация ветвей почечной артерии.
3. При отсутствии рентгенологических признаков продолжающегося кровотечения при повреждениях почки I—IV степени по AAST и стабильной гемодинамике можно проводить консервативное лечение в условиях полноценного интенсивного наблюдения.
4. Использование предложенного лечебно-диагностического алгоритма при травме почек позволило в 2 раза снизить частоту видеолапароскопий и лапаротомий, в 94,5% случаев сохранить поврежденную почку и избежать проведения инвазивных методов лечения у 62% пострадавших.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.