Введение

В отличие от бронхолегочного первичный рак трахеи (ПРТ) — редкое онкологическое заболевание органов дыхания. С этим связаны трудности ранней диагностики опухоли и ее радикальной терапии. Как правило, опыт лечения таких больных у отдельных специалистов или групп врачей, работающих в одном медицинском учреждении, крайне мал, что подтверждается сообщениями, публикуемыми в специализированной печати. Более того, незначительное количество клиник имеет опыт хирургического лечения более 100 пациентов с ПРТ. Часто эти данные публикуют в сообщениях, посвященных лечению рака легкого. Это приводит к путанице, так как операции и, соответственно, результаты лечения двух заболеваний принципиально различаются. В настоящее время вышло второе издание Клинических рекомендаций, посвященных лечению ПРТ [1]. Однако в них не использован современный опыт всех отечественных команд специалистов, оказывающих помощь пациентам этой категории. Сообщения об особенностях лечения первичных новообразований трахеи, основанных на большом опыте, заслуживают внимания.

Цель исследования — на основании ретроспективного анализа результатов лечения определить основные формы ПРТ, а также уточнить показания к различным вариантам операций при первичной опухоли трахеи при ее различной протяженности и локализации. На основании большого собственного опыта в хирургии рубцового стеноза трахеи (РСТ) повысить радикальность и безопасность операций при первичных новообразованиях трахеи, тем самым улучшив отдаленные результаты.

Материал и методы

В РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАН и в Сеченовском университете пролечены 263 пациента с первичными новообразованиями трахеи. Среди них доброкачественный характер опухоли диагностирован у 68 (25,9%) пациентов, злокачественный — у 195 (74,1%). Подробная морфологическая характеристика отражена в табл. 1 и 2. ПРТ представлен тремя основными морфологическими вариантами: аденокистозный рак (49,7%), карциноид (18,7%) и плоскоклеточный рак (19,0%). Остальные формы злокачественных опухолей встречались значительно реже, а порой имели единичный характер. В связи с этим анализу особенностей лечения и обсуждению результатов подверглись именно эти 3 группы больных.

Таблица 1. Морфологическое строение доброкачественных опухолей трахеи

Морфологическое строение опухоли	Число больных
	абс.	%
Папиллома	32	47,1
Неврилеммома	6	8,8
Гемангиома	5	7,4
Нейрофиброма	5	7,4
Лейомиома	5	7,4
Мукоэпидермоидная опухоль	4	5,8
Ангиофиброма	4	5,8
Фиброма	3	4,4
Ангиолипома	2	2,9
Миобластома	1	1,5
Ксантома	1	1,5
Всего	68	100

Таблица 2. Морфологическое строение злокачественных опухолей трахеи

Морфологическое строение опухоли	Число больных
	абс.	%
Аденоидно-кистозный рак	97	49,7
Плоскоклеточный рак	37	19,0
Карциноид	36	18,5
Аденокарцинома	6	3,1
Плазмоцитома	3	1,5
Гемангиоперицитома	3	1,5
Овсяноклеточный рак	3	1,5
Гемангиоэндотелиома	2	1,1
Прочие	8	4,1
Всего	195	100

Диагностика опухоли трахеи была основана на изучении анамнеза заболевания, его клинических проявлений и данных инструментальных методов диагностики — МСКТ, контрастных методов лучевой диагностики (трахео-, эзофагография), а также эндоскопической визуализации (ларинготрахеоскопия) (рис. 1). Способы функциональной диагностики внешнего дыхания имели вспомогательный характер, и их применяли главным образом в момент дифференциальной диагностики, когда пациент попадал в неспециализированное отделение, где исключали бронхообструктивный синдром, бронхиальную астму.

Рис. 1. Визуализация опухолей трахеи.

а — МСКТ трахеи. Определяется опухоль грудного отдела трахеи, при этом кроме эндотрахеальной части видна экстратрахеальная порция опухоли; б — на эндофотографии определяется внутрипросветная порция опухоли, значительно обтурирующая просвет дыхательного пути.

При лечении пациентов с опухолями трахеи использовали как эндоскопические внутрипросветные варианты операций, так и открытые хирургические вмешательства. При злокачественном ПРТ открытые операции перенесли 165 (84,6%) из 195 пациентов. Применяли все варианты хирургических доступов, присущих трахеальной хирургии: цервикотомию, правостороннюю торакотомию, стернотомию. Изначально паллиативное эндоскопическое лечение выполнили 30 больным. Им произвели реканализацию дыхательного пути, а у 19 человек эту операцию закончили стентированием трахеи. При доброкачественном характере опухоли операцией выбора стали считать эндоскопическое внутрипросветное удаление опухоли. Однако это относится к больным, оперированным в последние десятилетия. Ранее не было таких технических возможностей и многих пациентов оперировали открытым способом. Так, 37 (54,4%) из 68 пациентов с доброкачественными опухолями перенесли открытые вмешательства. С развитием эндоскопической техники пересмотрели показания к открытым операциям при этих морфологических вариантах новообразований трахеи. Реже эндоскопическое внутрипросветное удаление опухоли осуществляли при злокачественном характере заболевания (табл. 3). Это лечение расценивали как паллиативное, и в качестве самостоятельного его применили лишь у 30 человек. Основными причинами отказа от циркулярной резекции трахеи (ЦРТ) с анастомозом были распространенность опухолевого процесса более половины длины трахеи конкретного больного (>7—8 см), наличие отдаленных метастазов, прорастание соседних органов, а также двусторонний паралич гортани из-за опухолевого поражения нижних гортанных (возвратных) нервов. При использовании эндоскопического лечения применяли механическое удаление внутрипросветной части опухоли, срезая ее тубусом ригидного бронхоскопа, а также электрорассечение, лазерное выпаривание, плазменную коагуляцию и криодеструкцию. Холодовую деструкцию злокачественной опухоли перенесли 8 пациентов. Однако этот метод оказался недостаточно эффективным: после него быстро наблюдали рецидив по сравнению с применением каждой из альтернативных эндоскопических методик (p<0,05 для каждой из групп и их совокупности). В последние годы при раке его не использовали, предпочитая криодеструкцию только по поводу доброкачественных новообразований. Хороший эффект криодеструкции отметили при папилломах трахеи.

Таблица 3. Характер операций в зависимости от морфологического строения злокачественных опухолей трахеи (206 операций)

Морфологическое строение опухоли	Характер операций		Всего
	открытые	внутрипросветные
Аденоидно-кистозный рак	89	8 (4)	97 (4)
Плоскоклеточный рак	33	4 (2)	37 (2)
Карциноид	33	3 (2)	36 (2)
Аденокарцинома	3	3 (1)	6 (1)
Плазмоцитома	1	2	3
Гемангиоперицитома	1	2	3
Овсяноклеточный рак	1	2	3
Гемангиоэндотелиома	1	1	2
Прочие	3	5 (5)	8 (2)
Итого	165	30 (11)	195 (11)

Примечание. В скобках даны числа повторных эндоскопических внутрипросветных операций.

С учетом паллиативного характера внутрипросветного эндоскопического вмешательства в последние годы реканализацию трахеи завершали ее стентированием. В качестве стента, за редким исключением, использовали самофиксирующийся силиконовый эндопротез типа Дюмона. В дальнейшем пациенты получали противоопухолевую химиолучевую терапию. В зависимости от течения опухолевого процесса возможно повторение эндоскопического лечения. Фотодинамическую внутрипросветную терапию применили у 4 больных. При этом у 2 из них этот метод был избран изначально при первой госпитализации, а у 2 — при рецидиве опухоли после резекции трахеи. В качестве фотосенсибилизатора применяли «Фоторан».

Паллиативное эндоскопическое внутрипросветное лечение как первый этап использовали и у других пациентов, которые в дальнейшем перенесли радикальные операции. Целью этих эндоскопических вмешательств было частичное удаления внутритрахеальной части опухоли и восстановление адекватного дыхания. Это позволило купировать хроническую гипоксию, а также создать благоприятные условия для интубации трахеи во время основного хирургического лечения. Удаление части опухоли позволяло детально определить локализацию и протяженность основания опухоли, что принципиально для определения тактики радикального хирургического лечения. С этой целью не стремились полностью удалить опухоль, а оставляли ее часть, чтобы основание было доступно для визуализации. Реканализацию у 27 пациентов закончили стентированием пораженного сегмента трахеи. Это позволило провести неоадьювантную противоопухолевую терапию. С учетом большого периода (около 50 лет) мы не располагаем подробной информацией о характере этого лечения. Резекцию трахеи после ее стентирования в линейной части (шейный и грудной отдел) перенесли 7 больных, а эндопротезирование бифуркации трахеи (рис. 2) или какого-либо одного главного бронха — 13.

В табл. 4 представлен характер операций при основных формах рака трахеи и доброкачественных новообразований, когда потребовалась резекция ее бифуркации. После 197 ЦРТ различного объема у 194 пациентов целостность дыхательного пути восстановили трахеальным анастомозом, а у 3 больных произвели аллопротезирование отечественным силиконовым протезом, созданным Ч.М. Джафаровым [2], аналогичным предложенному W.E. Neville [3] (см. рис. 2). При этом у 2 больных протезировали обширный линейный циркулярный дефект трахеи, а у 1 — ее бифуркацию.

Таблица 4. Открытые операции при первичной опухоли бифуркации трахеи

Морфологическое строение опухоли	Циркулярная резекция трахеи	Окончатая резекция	Всего
Аденокистозный рак трахеи, карциноид	18/6*	2/0	20/6*
Плоскоклеточный рак	12/7*	2/0	14/7*
Доброкачественная опухоль	—	6/0	6/0
Итого	37/13*	14/0	51/13*

Примечание. * — в том числе после протезирования силиконовым протезом.

Рис. 2. Аллопротезирование трахеи силиконовым протезом.

а — фотография линейных и бифуркационного протезов трахеи; б — интраоперационная фотография резекции бифуркации трахеи и ее аллопротезирование.

В табл. 5 представлен характер операций при доброкачественных опухолях трахеи. Из них эндоскопическое внутрипросветное лечение произвели в 38,2% случаев. В последние годы с появлением современных высокоэнергетических способов разрушения тканей при доброкачественных опухолях это лечение стало основным. Важное значение при определении показаний к операции имело наличие интрамурального или экстратрахеального компонента доброкачественной опухоли. При этом предпочитали криодеструкцию основания новообразования. Это позволяло разрушить опухолевую ткань в глубине трахеальной стенки.

Таблица 5. Характер операций в зависимости от морфологического строения доброкачественных опухолей трахеи (82 операции)

Морфологическое строение опухоли	Характер операций		Всего
	открытые	внутрипросветные
Папиллома	14	18 (11)	32 (11)
Неврилеммома	6	—	6
Гемангиома	1	4 (2)	5 (2)
Нейрофиброма	5	—	5
Мукоэпидермоидная опухоль	4	—	4
Ангиофиброма	2	2 (1)	4 (1)
Лейомиома	3	2	5
Ангиолипома	2	—	2
Фиброма	3	—	3
Миобластома	1	—	1
Ксантома	1	—	1
Итого	42	26 (14)	68 (14)

Примечание. В скобках даны числа повторных эндоскопических внутрипросветных операций.

Объем резекции трахеи был различным — от ее окончатой резекции до обширного иссечения фрагмента трахеи, когда восстанавливать целостность дыхательного пути пришлось посредством аллопротезирования. Характер операций на различных отделах трахеи в зависимости от морфологического строения представлен в табл. 6 и 7.

Таблица 6. Характер операций на бифуркации трахеи в зависимости от морфологической структуры злокачественной опухоли трахеи

Морфологическое строение опухоли	Циркулярная резекция трахеи	Окончатая резекция	Всего
Цилиндрома	10/4*	—	10/4*
Карциноид	4/2*	2/0	6/2*
Плоскоклеточный рак	12/7*	1/0	13/7*
Итого	26/13*	3/0	29/13*

Примечание. * — в том числе после протезирования внутрипросветным силиконовым трахеальным стентом.

Таблица 7. Открытые операции на трахее при доброкачественной опухоли трахеи

Операция	Циркулярная резекция трахеи	Окончатая резекция	Всего
На линейной части трахеи	13/1*	18/0	31/1*
На бифуркации трахеи	—	6/0	6/0
Итого	13/1*	24/0	37/1*

Примечание. * — в том числе после протезирования внутрипросветным силиконовым стентом бифуркации трахеи или главного бронха.

После 165 открытых операций умерли 20 (12,1%) пациентов. После эндоскопического лечения — 1 (3,3%). Причина его смерти непосредственно связана с реканализацией трахеи. После эндоскопического отсечения большого массива внутрипросветной части рака трахеи произошла обтурация дыхательного пути. Быстро извлечь отсеченный фрагмент через тубус ригидного бронхоскопа не удалось, и при нарастании гипоксии наступила остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия после временной дислокации опухоли в нижнедолевой бронх справа были эффективны. Участок опухоли дополнительно фрагментировали и удалили. Смерть наступила спустя несколько суток на фоне прогрессирующего отека головного мозга из-за его гипоксического повреждения.

Большинство пациентов умерли в годы освоения трахеальной хирургии. Причинами смерти оперированных пациентов были несостоятельность трахеального анастомоза (12), пневмония (6), аррозионное кровотечение (2). Тяжелый послеоперационный период отмечен у всех 3 пациентов после аллопротезирования трахеи. Им потребовались многократные санационные фибротрахеобронхоскопии (ФТБС). Этих больных выписали из клиники, но адекватное откашливание мокроты в полном объеме не восстановилось, и им требовались повторные госпитализации с курсами санационных ФТБС, антибиотикотерапия. Максимальный срок наблюдения за этими больными около 1,5 лет. Все пациенты в отдаленном периоде умерли. Двое больных умерли на фоне прогрессирования опухолевого процесса, а 1 — из-за гнойных осложнений в области трахеального силиконового протеза. Таким образом, такой вариант лечения не следует широко использовать в клинической практике по причине плохого качества трансплантата. Это направление требует дальнейших исследований.

Результаты и обсуждение

ПРТ относится к редким злокачественным опухолям (кодирование по МКБ-10 — С33 Трахея). Однако достоверной и общепризнанной статистической информации нет. Периодически публикуют сведения о заболеваемости этим видом злокачественных опухолей. P.Y. Yang и соавт. (2005), а также J. Honings и соавт. (2009) сообщают, что ПРТ встречается до 2,6 случая на 1 млн человек в год [4—6]. В отечественных Национальных клинических рекомендациях «Рак трахеи» (2018) со ссылками на различных авторов также указывают, что заболеваемость первичными опухолями трахеи составляет 2—3 случая на 1 млн человек в год. Это заболевание встречается достаточно редко — менее 0,2% от общего числа онкологических заболеваний [1].

По-видимому, наиболее достоверные сведения публикуются в США. Согласно сведениям национальной онкологической базы США, каждый год регистрируют 2,6 нового случая на 1 млн жителей. Доля плоскоклеточного рака составила 44,8%, аденокистозного — 16,3% [7]. Подобное морфологическое распределение ПРТ приводят и в других относительно крупных исследованиях [1, 8—14]: плоскоклеточный рак до 50% случаев, аденокистозный лишь в 20%. О другом распределении пациентов в зависимости от морфологического варианта ПРТ сообщают другие авторы [15, 16]. В их публикациях преобладали больные с аденокистозным раком. Мы также чаще оперировали больных с аденокистозным раком трахеи — 97 (49,7%), реже с плоскоклеточным — 37 (19,0%) и карциноидом — 36 (18,6%).

Классификация ПРТ по системе TNM соответствует принципам, общепринятым в онкологической практике. Однако она не лишена недостатков и в настоящее время не может полностью удовлетворять клиницистов. Эта классификация традиционно основана на морфологической характеристике опухоли, ее распространенности по слоям/отделам трахеи и наличию метастазов в лимфатических узлах [17]. Объективные трудности в определении истинной ценности предлагаемой классификации связаны с относительно небольшим количеством случаев ПРТ в проводимых исследованиях, что не позволяет точно определить способность предлагаемой классификации оценить результаты различных вариантов лечения и прогнозировать выживаемость.

По критерию T ПРТ подразделяют следующим образом: TIS — carcinoma in situ, T0 — первичный очаг не выявлен, T1 — основание опухоли составляет не более 3 см и находится в пределах слизистого и подслизистого слоев, а также располагается в границах двух сегментов трахеи, T2 — более 3 см с поражением стенки в пределах мышечной оболочки также двух сегментов (без поражения хрящевых полуколец), T3 — рак любого размера с вовлечением более двух сегментов, прорастающий всю трахеальную стенку и без вовлечения соседних органов и тканей, T4 — опухоль любого размера, распространяющаяся на соседние органы или структуры.

Критерий N — состояние регионарных лимфатических узлов: N0 — нет метастазов, N1 — метастаз в одном регионарном узле на стороне поражения, N2 — множественные метастазы в узлах в одном лимфатическом коллекторе, N3 — двусторонние метастазы в лимфатических узлах или поражение регионарных зон соседнего (шея/грудная часть) уровня.

Критерий M — отдаленные метастазы: M0 — нет признаков отдаленного метастазирования, M1 — есть отдаленные метастазы.

Если по критериям N и M все достаточно типично и классификация может быть использована для определения тактики лечения и изучения их влияния на отдаленную выживаемость, то показатели критерия T не могут считаться адекватными. Непонятно, на каком основании при характеристике пороговым понятием протяженности поражения был определен размер основания именно 3 см. В классификации представлены абсолютные значения в сантиметрах. Однако, учитывая высокую анатомическую вариабельность трахеи, целесообразно пользоваться относительными значениями. Попытка разделения в разделе критерия T по локализации в зависимости от сегмента трахеи в большей степени связана с определением хирургического доступа, что в онкологическом отношении не столь важно. Разделять опухоли по степени прорастания самой стенки трахеи предлагается аналогично по таковому показателю в других полых органах, например, в пищеводе. Однако хрящевая часть стенки трахеи устойчива к прорастанию опухолью и на практике редко диагностируют истинную инвазию ее хряща. В нашем исследовании трудно было разделить пациентов по TNM. Оно охватывает большой интервал времени, когда либо не применялась классификация рака трахеи, в том числе по системе TNM, либо использовали устаревшие варианты, которые с современными трудно адаптировать.

Диагностика

Патогномоничных симптомов ПРТ нет. Из значимых проявлений остается лишь появление кровохарканья. Однако этот симптом встречается нечасто. Только ¹/₃ наших пациентов жаловались на периодически возникающее кровохарканье. Диагностика опухоли трахеи на ранних стадиях скорее относится к казуистическим, случайным ситуациям, когда ФТБС производили по поводу каких-либо других заболеваний. Первичные опухоли трахеи малых размеров могут длительное время протекать бессимптомно. Кроме того, пациентов с трахеальными новообразованиями, перекрывающими более половины просвета дыхательного пути и вызывающими нарушение дыхания, могут длительное время лечить по поводу других заболеваний из-за сходных признаков. Наиболее часто ими оказывались хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма [18]. При этом зачастую не возникает подозрение на наличие опухоли трахеи, и эта терапия может осуществляться длительное время, поскольку и карциноид, и аденокистозный рак обладают относительно медленным ростом. Бронходилатационная терапия в первое время приносит облегчение пациенту, улучшает его дыхание. В дальнейшем это лечение становится неэффективным, и при трахеоскопии выявляют обтурирующую трахею опухоль. Появление кровохарканья ускоряет принятие решения об эндоскопическом исследовании. Такие возможные проявления заболевания, как кашель, дискомфорт за грудиной не являются патогномоничными для рака трахеи и серьезной помощи в ранней диагностике опухолевого процесса не приносят.

Инструментальная визуализация ПРТ достаточно проста, включает лучевые и эндоскопические методики. Современная МСКТ позволяет выявить не только интратрахеальный патологический процесс, но и часть опухоли вне просвета дыхательного пути, а также обнаружить увеличенные лимфатические узлы шеи и средостения. Немаловажное значение имеет компьютерная томография в уточнении состояния легочной ткани, исключении гиповентиляции и/или воспаления в каких-либо отделах легких. Пусковым механизмом подобных изменений является неадекватная эвакуация бронхиального отделяемого через суженный сегмент трахеи. Спектр МСКТ-изображений ПРТ вариабельный и включает визуализацию как внутрипросветной части опухоли, так и итрамурального, экстратрахеального компонентов. В трахеальном просвете возможно выявление полиповидных образований, локального стеноза, эксцентрического сужения или утолщения трахеальной стенки. Типичной ошибкой компьютерной диагностики малых образований в просвете трахеи является гипердиагностика, когда сгусток мокроты симулирует опухоль. В этих случаях показано повторное исследование, выполненное тотчас после откашливания секрета. Исчезновение образования или изменение его локализации позволяет избежать ошибочной интерпретации изображения. Окончательная диагностика основана на данных трахеоскопии, которую считаем основным методом. Она дает возможность не только осмотреть поверхность трахеальной трубки изнутри, но и является стандартным способом получения ткани опухоли для морфологического подтверждения диагноза. Это позволяет дифференцировать доброкачественные заболевания (доброкачественные опухоли, рубцы, грануляции, воспалительный процесс) и злокачественное новообразование.

Верификация патологического процесса особенно актуальна в дифференциальной диагностике ПРТ с другими опухолями, так как онкологический процесс может заключаться в прямой инвазии трахеальной стенки из других первичных образований. Наиболее часто ими оказывается рак легких, щитовидной железы или пищевода, а также прорастание метастазов из лимфатических узлов средостения или шеи. Все они могут симулировать ПРТ, а лечение таких пациентов принципиально отличается. Бронхоскопия также полезна при определении тактики лечения, для оценки резектабельности опухоли. Измерение протяженности поражения (в относительных величинах), а также определение локализации опухоли по отношению к голосовым складкам и бифуркации трахеи в дальнейшем определяют тактику лечения и возможность выполнения радикальной резекции с трахеальным анастомозом. Позитронно-эмиссионная томография полезна для определения стадии рака, но в литературе сведения об эффективности метода при ПРТ очень скудные. Мы также располагаем опытом проведения ПЭТ-КТ только у единичных больных. Величина накопления (SUV) фтордезоксиглюкозы зависит от формы опухоли и степени ее дифференцировки. Она высокая при плоскоклеточном раке трахеи и вариабельна при аденокистозном или мукоэпидермоидном раке [19].

Лечение

Несмотря на успехи лечения хирургических заболеваний трахеи, не существует рандомизированных исследований, определяющих наиболее эффективный подход в терапии ПРТ. Основными методами лечения этого варианта онкологического процесса являются хирургическое вмешательство и лучевая терапия. В последнее время наметилась тенденция к их конкуренции. Внутрипросветная хирургия с удалением эндотрахеальной порции опухоли различными методами со стентированием (по показаниям) может использоваться как самостоятельный вариант лечения при нерезектабельных опухолях, так и как «мост» к хирургическому вмешательству. Однако ее не следует рассматривать в качестве самостоятельного окончательного лечения малых форм рака трахеи, поскольку положительные результаты обычно временны [4, 20—24].

Открытые операции перенесли 165 из 195 наших больных, а у 30 (15,4%) выполнено эндоскопическое удаление опухоли с последующей химиолучевой терапией. Кроме онкологических критериев, исключающих радикальное хирургическое лечение ПРТ, имелись абсолютные хирургические (протяженность резекции, когда нет возможности выполнить анастомоз; близость к голосовым складкам менее 1—1,5 см; двусторонний паралич гортани) и относительные (гнойно-воспалительный процесс в трахеобронхиальном дереве и в зоне доступа; трахеостома; неоадьювантная химиолучевая терапия с медиастинитом; тяжесть сопутствующих заболеваний) противопоказания к ЦРТ.

Показания к радикальному удалению пораженного сегмента трахеи основываются на данных обследования и опыте хирургической бригады [25]. Последнее положение в нашей стране особенно актуально, так как нет достаточного количества подготовленных специализированных команд, способных адекватно оказать помощь больным этой категории. Пациентам часто необоснованно отказывают в радикальном хирургическом лечении, а от 50 до 70% из впервые госпитализированных пациентов на момент постановки диагноза имели резектабельную опухоль [23]. Радикальность лечения существенно влияет на отдаленный исход. Так, в 2007 г. опубликованы результаты исследования хирургического или комбинированного лечения ПРТ, проведенного в Нидерландах. В нем 34 пациента перенесли хирургическую резекцию (24 — в комбинации с облучением), а 156 пациентов лечились только лучевой терапией. Пятилетняя выживаемость среди пациентов, перенесших хирургическую резекцию, составила 53% по сравнению с 11% среди тех, кто получал только лучевую терапию [26].

Большое внимание стали уделять изучению аденокистозного рака (синоним — цилиндрома). Изменились подходы к лечению больных этой категории. Так, ранее считалось, что аденокистозный рак является радиорезистентным и применение лучевой терапии бесперспективно. В 1980-х гг. наши предшественники Ю.В. Бирюков и А.Е. Малюков провели клиническое исследование по влиянию лучевой терапии на результаты лечение больных аденокистозным раком [27]. Доказано, что цилиндрома чувствительна к лучевой терапии, также были показаны лучшие результаты комбинированной терапии. Выводы этой работы многократно доказаны на нашей практике.

Между тем есть исследования с противоположными результатами. Так, в 2000-х гг. появились сообщения о 80% пятилетней выживаемости пациентов с первичным аденокистозным раком трахеи, получивших только лучевое лечение. Это позволило авторам предложить считать лучевую терапию методом выбора при этой форме ПРТ [28, 29]. Таких сообщений немного, и большинство хирургов остаются сторонниками ЦРТ, считая ее наиболее эффективным и радикальным методом лечения [30, 31]. По их мнению, они не удовлетворены результатами нехирургической тактики даже при комбинации облучения и внутрипросветного эндоскопического лечения. C. Crosta и соавт. (2001) также указывают, что при паллиативной терапии средняя продолжительность жизни пациентов составляет около 1 года, причем с невысоким качеством их жизни [32].

Относительно небольшие размеры органа и отсутствие какого-либо приемлемого трансплантата не позволяют восстановить целостность трахеи после ее обширной резекции. Такие опухоли считаются нерезектабельными, и чаще всего это является основанием отказа от оперативного лечения. На протяжении всей истории трахеальной хирургии продолжается дискуссия о протяженности резекции, когда еще есть возможность выполнить трахеальный анастомоз. Сегодня налицо явный прогресс в решении этой проблемы. Если ранее к протяженным резекциям относили удаление сегмента трахеи более 2 см [33], то сейчас подобные операции не вызывают затруднения. Удаление до половины трахеи в техническом плане ограничений не имеет. Такие операции достаточно безопасны и после них диагностируют минимальное число осложнений. Это доказано нашим опытом лечения пациентов с РСТ — более 1300 больных. Подобные операции прочно вошли в клиническую практику.

Большинство авторов указывают, что распространение опухолевого процесса по трахее свыше 15 полуколец (около 7 см) делает такие операции рискованными или практически невыполнимыми [11, 34, 35]. При оценке протяженности поражения и степени сужения трахеи мы придерживаемся относительных величин. Согласно нашему опыту, в большей степени основанном на многих сотнях ЦРТ по поводу РСТ, резекция трахеи с анастомозом целесообразна и безопасна при поражении не более 1/2 длины трахеи у конкретного пациента. В абсолютных цифрах это приблизительно и составляет 7—8 см. Во время операции требуется отступить от видимой границы новообразования по 2—3 полукольца трахеи в каудальном и краниальном направлениях, что еще увеличивает протяженность удаляемого сегмента на 2—3 см. Это следует учитывать. Протяженность поражения до операции оценивали на основании эндоскопического измерения размеров основания опухоли, а также уточняли при МСКТ-диагностике экстратрахеальной порции опухоли. Края резекции подлежат морфологическому исследованию во время операции с целью исключения наличия в них опухолевых клеток. При положительном ответе следует увеличить протяженность резекции. Однако этот процесс не бесконечен, и не следует ситуацию превращать в драматическую, когда становится невозможно сблизить сшиваемые концы. В этих ситуациях показана дополнительная мобилизация трахеи, ее бифуркации, корней легких. Мобилизация гортани по Мантгомери также может увеличить подвижность краниального отдела дыхательного пути. В самых крайних случаях, когда все попытки адаптировать сшиваемые концы трахеи оказываются безуспешными, а операцию необходимо закончить, возможно аллопротезирование трахеи, в том числе силиконовым протезом Джафарова. Однако это паллиативный вариант, и рассчитывать на хороший окончательный результат не следует. Подобных ситуаций в нашей практике не было, но такие стерильные протезы различных размеров необходимо иметь в наличии в операционной.

Кроме того, при протяженности опухоли более половины трахеи экстратрахеальная порция также может иметь существенные размеры. При этом высока вероятность прорастания соседних органов или структур, а также метастатического поражения лимфатических узлов средостения, что влияет на отдаленные результаты. Это ставит под сомнение целесообразность подобных рискованных операций. Технические трудности радикальных резекций часто делают методом выбора паллиативное органосохраняющее лечение, при котором применяют внутрипросветные эндоскопические технологии в комбинации с лучевой или химиотерапией.

В онкологической науке и практике длительное время ведется дискуссия по поводу значимости метастатического поражения регионарных лимфатических узлов и выявления опухолевых клеток на линии резекции. Трахеальная онкохирургия не исключение. При этом публикуют диаметрально противоположные результаты. В работе H.C. Grillo (2004) не получил подтверждения, что эти факторы существенно повлияли на отдаленные результаты лечения, в том числе комбинированного [11]. Аналогичного мнения придерживаются J.F. Regnard и соавт. (1996) [36]. Однако авторы указывают, что из-за малого числа пациентов результаты статистически были недостоверными.

Наибольшие трудности в хирургическом плане представляют пациенты с раком верхней трети трахеи и дистального отдела гортани [37]. Гортанно-трахеальная резекция является основным методом хирургического лечения злокачественных новообразований этой локализации [38]. Большого индивидуального опыта подобного лечения в нашей стране нет. Радикальные резекции производят крайне редко, и чаще всего они заключаются в резекции трахеи и гортани с формированием хронической трахеостомы. Мы не выполняли такие операции при этих основных морфологических формах рака, предпочитая химиолучевую терапию в сочетании с внутрипросветным лечением. Чаще всего дополнительно накладывали трахеостому или устанавливали Т-образный силиконовый стент. Но в отличие от поражения только трахеи в большинстве случаев такое лечение оказывается малоэффективным и существенно влияет на качество жизни [38, 39]. Основная техническая трудность трахеогортанных резекций заключается в восстановлении целостности дыхательного пути и сохранении адекватной работы гортани. Во время операции есть риск повреждения нижних гортанных (возвратных) нервов и вероятность нарушения работы гортани в послеоперационном периоде. Даже прецизионное отделение опухоли от возвратных нервов, крупных сосудов, пищевода не гарантирует R0, но повышает риск нерадикальности операции и возникновения рецидива.

При резекции трахеи того или иного объема важную роль играет анестезиологическое обеспечение операции. Это обусловлено необходимостью выполнения длительных оперативных вмешательств на открытом дыхательном пути. При этом происходит разгерметизация системы «аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ) — легкие пациента». Существуют затруднения в обеспечении оксигенации и купировании возможной гиперкапнии. Исторически предлагались и предлагаются сегодня различные способы поддержания газообмена на основном этапе операции на трахее. Отдельные авторы выполняли эти резекции в условиях экстракорпорального кровообращения [3]. Из-за сложного технического обеспечения, необходимости гепаринизации данный метод не нашел широкого клинического применения. Предпринимались попытки проведения оперативных вмешательств на открытой трахее в условиях гипербарической оксигенации [40]. В данной публикации отражена информация о лечении некоторых больных раком трахеи нашей 1-й группы. Постгипоксических повреждений внутренних органов, прежде всего центральной нервной системы, у них не было. Однако из-за дороговизны оборудования и технических сложностей в широкую клиническую практику этот вариант поддержания газообмена не был внедрен. Есть сообщения об операциях на дыхательном пути, в том числе на трахее, у неинтубированных пациентов [42, 42].

На современном этапе во время операции после трахеотомии для поддержания газообмена используют 3 варианта ИВЛ: объемная вентиляция легких по типу «шунт—дыхание» с расположением трубки через операционную рану или через голосовую щель, высокочастотная ИВЛ и апноэтической вентиляция [43]. Все эти способы мы использовали у наших больных. В последние годы приоритет отдаем апноэтической ИВЛ [44]. Этот способ вентиляции наиболее простой, безопасный, не требует сложного оборудования, а ограничение его применения до 20—30 мин вполне достаточно для выполнения трахеального анастомоза. Этот период может быть увеличен путем временного перевода на объемную ИВЛ. Это позволяет купировать гиперкапнию и затем повторно применить апноэтическую ИВЛ. Правомерность этого заключения подтверждена многими десятками пациентов, перенесших ЦРТ не только по поводу рака трахеи, но и при РСТ.

По данным H.A. Gaissent и соавт. (2005), хирургическое лечение ПРТ позволяет достичь 79% пятилетней выживаемости и 64% — 10-летней [45, 46]. Риск послеоперационных осложнений находится в прямо пропорциональной зависимости от протяженности резекции вследствие необходимости удаления опухоли в пределах здоровых тканей и может достигать 36% [38].

После 165 открытых операций умерли 20 (12,1%) наших пациентов. С развитием трахеальной хирургии и накоплением соответствующего опыта не только в онкологической практике, но в лечении РСТ частота неблагоприятного послеоперационного периода значительно снизилась. Так, несостоятельность анастомоза составляет около 3%. Это осложнение стало причиной смерти 12 человек после ЦРТ по поводу первичного рака. Все они умерли до 2000 г. Крайне редким послеоперационным осложнением стала и пневмония. От этого осложнения в годы становления трахеальной хирургии умерли 6 пациентов. Не потеряла своей актуальности и послеоперационное аррозионное кровотечение. Оно остается наиболее грозным и часто фатальным осложнением, когда разрушению подвергается крупный артериальный брахиоцефальный ствол. Это осложнение стало причиной смерти 2 наших пациентов с ПРТ. Разработанные методы профилактики аррозионного кровотечения в периоперационном периоде и во время самого хирургического вмешательства позволили уменьшить его частоту.

Аллопротезирование трахеи при ее суб- или тотальном удалении, как и трансплантация трахеи, остается нерешенной проблемой в клинической практике. Периодически проводимые попытки этих операций оказываются малоэффективными, и пациенты в различные сроки умирают, главным образом из-за гнойно-воспалительных осложнений. Аналогичные результаты были и у наших пациентов после аллопротезирования линейной части трахеи или ее бифуркации силиконовой трубчатой конструкцией. У всех отмечен тяжелый послеоперационный период, сопровождаемый плохим откашливанием мокроты через внутреннюю поверхность протеза. Многократные санационные ФТБС позволяли временно решать эту проблему. Однако пациенты были вынуждены повторно обращаться в клинику для эндоскопической санации внутренней поверхности протеза и трахеобронхиального дерева. Все пациенты, перенесшие аллопротезирование трахеи после операций по поводу ПРТ, в отдаленном периоде умерли. Максимальный срок наблюдения составил около 1,5 лет. Причинами смерти 2 больных в течение первого года стало прогрессирование опухолевого процесса. Последний пациент умер на фоне тяжелой пневмонии, и при аутопсии обнаружены полная несостоятельность анастомозов, гнойный медиастинит. Этот вариант лечения, когда требуется замещение обширных циркулярных дефектов трахеи после ее резекции, требует дальнейших исследований.

H.C. Grillo (2004) в своей работе показал, что из-за интра- и послеоперационных осложнений после резекций при аденокистозном раке трахеи умерли 8 (13,3%) из 60 пациентов. При этом у большинства больных (7 пациентов) непосредственной причиной смерти явилась дыхательная недостаточность, из них у 3 вследствие несостоятельности швов анастомоза, у 3 — пневмонии, у 1 — отека легких и еще у 1 больного причиной смерти было аррозивное кровотечение из артериального брахиоцефального ствола [11]. При изучении отдаленных результатов лечения больных аденокистозным раком трахеи, по данным H.C. Grillo, медиана жизни у пациентов, получивших хирургическое или комбинированное лечение, составила 118 мес, а у пациентов, получавших только лучевую терапию, — 28 мес [11, 47]. Автор указывает, что эта опухоль имеет способность к распространению по трахеальной стенке в «шахматном» порядке и т.п. Именно это позволяет автору, даже при отрицательном ответе морфологического исследования среза сшиваемых концов трахеи, рекомендовать облучение в комплексном лечении аденокистозного рака трахеи. При этом он сообщает, что радикальное хирургическое лечение у таких пациентов позволяет увеличить пятилетнюю выживаемость до 50%, а 10-летнюю — до 35—50% [11].

Многие авторы указывают на большую вариабельность сроков рецидива и появления метастазов при аденокистозном раке трахеи. В литературе также нет единого мнения о тактике лечения аденокистозного рака трахеи при выявлении метастазов в легкие, но вследствие медленных темпов прогрессирования этого вида опухоли, по данным F.G. Pearson (1984), они не являются противопоказанием к радикальной ЦРТ [48].

В нашем исследовании изучены отдаленные результаты у пациентов, оперированных после 2000 г. Выявлены различные исходы лечения в зависимости от морфологической структуры ПРТ (табл. 8). Благоприятные результаты наблюдали у пациентов с нейроэндокринной опухолью (карциноидом), хуже результаты были при аденокистозном раке и неблагоприятный результат — при плоскоклеточном раке (p<0,0013). Так, пятилетняя выживаемость составила 75; 65,6 и 13,3%, а 10-летняя — 75; 56,2 и 13,3% соответственно. Подобный исход комбинированного лечения ПРТ значительно лучше по сравнению с аналогичными результатами при бронхолегочном раке (p<0,05 при сопоставлении с общемировыми данными). Это свидетельствует, что они имеют различный онкогенез, особенности развития опухолевого процесса, несмотря на их локализацию также в системе органов дыхания.

Таблица 8. Отдаленные результаты лечения первичного рака трахеи в зависимости от морфологического строения (выживаемость по годам, %)

Морфологическое строение опухоли	3 года	5 лет	10 лет
Карциноид	90	75	75
Аднокистозный рак	70,9	65.6	56,2
Плоскоклеточный рак	26,6	13,3	13,3

Заключение

Первичные новообразования трахеи являются редкой формой опухолевых заболеваний органов дыхания. Злокачественный вариант представлен тремя основными формами ПРТ — карциноид, аденокистозный рак и плоскоклеточный рак. При лечении возможны как открытые операции, так и внутрипросветное эндоскопическое лечение, которое носит паллиативный характер, но продлевает жизнь больному с хорошим ее качеством. Оправданность той или иной тактики хирургического лечения ПРТ основана на минимальном риске самой операции, отдаленной выживаемости и качестве жизни оперированного. Лечение ПРТ должно быть основано на классических принципах современной онкологии — комбинированный характер терапии, удаление опухоли должно сочетаться с лимфаденэктомией. Исход лечения ПРТ более благоприятный, чем при первичном бронхолегочном раке. Судить о достоверности отдаленных результатов при раке трахеи в зависимости от той или иной особенности опухолевого процесса довольно трудно из-за малого числа наблюдений. Для определения статистически достоверных выводов требуются многоцентровые исследования, желательно с международным участием, которые позволят убедительно доказать ту или иную концепцию.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.