Введение

Параганглиомы шеи являются редкими нейроэндокринными опухолями, развивающимися из хеморецепторной параганглионарной ткани, имеющей нейроэктодермальное происхождение [1—3].

Параганглионарная система представляет собой диффузную систему нейроэндокринных клеток, рассеянных по всему организму человека от основания черепа до тазового дна. [4] В некоторых анатомических областях параганглионарные клетки группируются в тельца и клубочки, например: мозговое вещество надпочечников, орган Цукеркандля, каротидное тельце.

В области головы и шеи параганглионарные клетки преимущественно сконцентрированы в адвентиции каротидной бифуркации, по ходу блуждающего нерва и около ganglion nodosum nervi vagi, в адвентиции луковицы внутренней яремной вены, в барабанной полости по ходу нерва Якобсона (барабанная ветвь IX черепного нерва) и нерва Арнольда (ушная ветвь X черепного нерва), а также в глазнице около ресничного ганглия [5, 6].

В связи с этим выделяют каротидные, яремно-барабанные и вагальные параганглиомы. Рассмотрены вопросы, связанные с каротидными и вагальными параганглиомами, так как они относятся к наиболее частым параганглиомам шеи.

Историческая справка

Впервые в мире каротидную параганглиому описал Albrecht von Haller в 1743 г. [3, 7]. Riegner в 1880 г. впервые в истории мировой хирургической практики удалил каротидную хемодектому, однако пациент умер [6, 8].

В 1886 г. после хирургического удаления каротидной параганглиомы, выполненного Maydl, у пациента в раннем послеоперационном периоде развились гемиплегия и афазия [6, 8].

Первое успешное удаление каротидной хемодектомы без лигирования сонных артерий смог выполнить Albert в 1889 г., а в США впервые подобное хирургическое вмешательство в 1903 г. выполнил Scudder [6, 8].

Особенности оперативной хирургии опухолей каротидной бифуркации, а также результаты применения субадвентициальной техники удаления каротидных хемодектом описаны Gordon-Taylor в 1940 г. [9].

William R. Shamblin в 1971 г. разработал топографо-анатомическую классификацию каротидных хемодектом [6].

Эпидемиология параганглиом шеи

Параганглиомы составляют 0,01% всех опухолей, которые могут возникнуть в организме человека [5]. При этом на долю экстраадреналовых параганглиом приходится только 10% всех новообразований параганглионарной системы, в то время как феохромоцитомы составляют 90% всех параганглиом [2, 5].

Чаще всего (85%) экстраадреналовые параганглиомы обнаруживают в брюшной полости, доля внутригрудных параганглиом составляет 12, еще реже встречаются параганглиомы в области головы и шеи — 3% всех случаев [2, 5]. При этом каротидная хемодектома является самой частой параганглиомой в области головы и шеи — 65% всех параганглионарных новообразований в данной области [10]. Распространенность каротидных хемодектом колеблется в пределах 1:30 000—1:100 000 [4, 7]. Вагальные хемодектомы встречаются в 5% всех случаев параганглиом области головы и шеи [2, 11].

Эпидемиологическая характеристика параганглиом отражена на рис. 1.

Рис. 1. Эпидемиологическая характеристика параганглиом.

Этиология и патогенез параганглиом шеи

Этиопатогенез параганглиом шеи неразрывно связан с анатомо-физиологическими и гисто-функциональными свойствами каротидного тельца и других параганглиев области головы и шеи, которые имеют общие черты строения и функционирования.

Каротидное тельце состоит из двух типов клеток, выполняющих в организме человека нейроэндокринную и хеморецепторную функции. Клетки I типа (главные клетки) чувствительны к изменениям парциального давления кислорода (pO₂), углекислого газа (pCO₂) и pH крови [12]. Главные клетки также могут обладать хромаффинной активностью в связи с их способностью к синтезу катехоламинов, таких как эпинефрин, норэпинефрин, дофамин, серотонин и др. [12].

Клетки II типа (поддерживающие клетки) имеют морфофункциональные особенности, схожие с шванновскими клетками [12].

Главные клетки каротидного тельца образуют синапсы с терминалями афферентных (чувствительных) волокон ветви языкоглоточного нерва (синусный нерв, или нерв Геринга) [13, 14]. Некоторые клетки каротидного тельца имеют эфферентную иннервацию из симпатического сплетения сонной артерии [14]. Предполагают, что эти клетки выполняют роль модуляторов чувствительности хеморецепторов каротидного тельца, а также чувствительности терминалей афферентных волокон нерва Геринга.

Каротидное тельце обильно кровоснабжается из артериального бассейна наружной сонной артерии (главным образом из восходящей глоточной артерии) [10, 15].

Этиология параганглиом шеи неизвестна. Выделяют 3 этиопатогенетических варианта параганглиом шеи: спорадический, семейный и гиперпластический [3, 8, 10]. Спорадический вариант болезни встречается чаще других [3, 10]. Семейный вариант часто ассоциирован с мутациями в генах, кодирующих белки субъединиц ферментного комплекса сукцинатдегидрогеназы [7]. Гиперпластический вариант болезни тесно связан с патологическими состояниями, сопровождаемыми хронической гипоксией организма (хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая сердечная недостаточность) [3, 8, 10]. В ряде научных публикаций сообщается о высокой распространенности гиперпластического варианта у населения высокогорных областей, расположенных на высоте более 5000 футов над уровнем моря (Перу, Колорадо, Нью-Мексико) [3, 8, 10]. В основе гиперпластического варианта болезни лежат последовательные процессы гипертрофии, гиперплазии и неоплазии главных клеток каротидного тельца или других параганглиев шеи, обусловленных хронической гипоксией организма человека [3].

Топографо-анатомическая классификация и стратификация хирургического риска

Общепринятой является топографо-анатомическая классификация каротидных хемодектом по W.R. Shamblin, в основу которой легла степень вовлеченности сонных артерий в опухолевый процесс [4, 6, 10, 12].

По классификации W.R. Shamblin выделяют 3 типа каротидных параганглиом (рис. 2) [4, 6, 10, 12]:

Рис. 2. Компьютерные томограммы органов головы и шеи, на которых представлены 3 основных вида каротидных хемодектом по W.R. Shamblin.

— I тип — гломусная опухоль локализованная, тесно соприкасается со стенками каротидной бифуркации и ипсилатеральных наружной (НСА) и внутренней (ВСА) сонных артерий (хирургическое удаление опухоли не сопровождается значимым риском повреждения артериальной стенки или капсулы опухоли);

— II тип — гломусная опухоль частично окутывает каротидную бифуркацию, ипсилатеральные НСА и ВСА, а также плотно спаяна с их адвентицией (гломэктомия сопровождается высоким риском повреждения артериальной стенки или капсулы опухоли);

— III тип — гломусная опухоль интимно спаяна с адвентицией каротидной бифуркации и ипсилатеральных НСА и ВСА, а также полностью окутывает эти артерии (гломэктомия невозможна без резекции каротидной бифуркации).

Клиническая картина параганглиом шеи

Клиническая картина параганглиом шеи обусловлена размерами опухоли, ее локализацией, а также степенью вовлеченности в опухолевый процесс сосудисто-нервных структур шеи.

Жалобы: наиболее частой жалобой у пациентов с параганглиомой шеи является наличие поднижнечелюстного безболезненного объемного образования в проекции сонного треугольника [7, 10, 12, 16]. Реже пациентов беспокоят боль в области опухоли, головокружение, головная боль, шум в ушах, охриплость или дисфония, дисфагия [1, 7, 8, 10, 16—18]. Помимо этого, пациентов с каротидными и вагальными параганглиомами иногда беспокоят признаки дисфункции IX, X и XII черепных нервов [3].

Физикальный осмотр: параганглиома шеи располагается в области сонного треугольника, имеет плотноэластическую консистенцию, относительно легко смещается в горизонтальном и с трудом — в кранио-каудальном направлении (признак Фонтейна) [1].

При аускультации в проекции опухоли нередко выслушивается систолический шум.

Течение заболевания

На течение заболевания при параганглиоме шеи в основном влияют 2 фактора: метастазирование опухоли и наличие у опухоли хромаффинной активности.

Международное агенство по изучению рака с 2017 г. больше не разделяет параганглиомы на доброкачественные и злокачественные [19]. Напротив, все экстраадреналовые параганглиомы, в том числе и параганглиомы шеи, рассматривают как опухоли, имеющие определенный злокачественный потенциал [19]. При этом степень злокачественности параганглиом определяется потенциалом метастазирования [19]. Агрессивное (метастатическое) течение заболевания при экстраадреналовых параганглиомах встречается в 6—24% всех случаев. [20].

Патогистологическими и клинико-инструментальными предикторами агрессивного (метастатического) течения заболевания служат: наличие множественных митотических фигур, ядерный полиморфизм, инвазия опухоли в капсулу, центральный некроз опухоли, инвазия опухоли в магистральные кровеносные сосуды, наличие в опухолевой ткани аномалий митоза [20]. Однако ни один из перечисленных прогностических параметров не является достоверным индикатором метастатического течения заболевания.

Таким образом, единственным несомненным признаком агрессивного (метастатического) течения заболевания является наличие метастазов параганглиомы в непараганглионарных тканях и органах [2, 20, 21].

Регионарные метастазы параганглиом шеи поражают шейные лимфатические узлы (рис. 3), а отдаленные метастазы — кости, легкие и печень (рис. 4) [2, 20, 21].

Рис. 3. Регионарный метастаз параганглиомы в шейный лимфатический узел.

Микрофотография (окраска гематоксилином и эозином; ×200 ).

Рис. 4. Позитронно-эмиссионные/компьютерные томограммы всего тела, на которых представлены отдаленные метастазы каротидной хемодектомы в кости и легкие.

Белые стрелки указывают на каротидную хемодектому, красные — на метастазы.

Хромаффинная активность опухоли при параганглиомах головы и шеи встречается в 5—24% всех случаев [3]. Клиническими признаками гормональной активности параганглиомы шеи являются сердцебиение, тахикардия и артериальная гипертензия [1, 5, 17]. Золотой стандарт диагностики хромаффинной активности параганглионарных новообразований — определение уровня метанефрина и норметанефрина в плазме крови или в суточной моче [17, 19].

Генетические нарушения, приводящие к развитию заболевания

Около 32% всех случаев феохромоцитом/параганглиом развиваются вследствие мутаций в клетках зародышевой линии [22, 23]. В 17% всех случаев феохромоцитомы/параганглиомы возникают при таких наследственных заболеваниях, как болезнь фон Гиппеля — Линдау (мутация гена-онкосупрессора VHL), множественная эндокринная неоплазия 2-го типа (мутация протоонкогена RET) и нейрофиброматоз 1-го типа (мутация гена-онкосупрессора NF-1) [22, 23].

В оставшихся 15% случаев причиной развития феохромоцитом/параганглиом являются мутации генов, кодирующих субъединицы митохондриального комплекса II (сукцинатдегидрогеназа) [22, 23].

В 1992 г. Peter Heutink и соавт. [24] обнаружили, что мутация гена в локусе PGL1, в хромосомном бэнде 11q23, может приводить к развитию параганглиомы. А уже в 1997 г. H. Hirawake и соавт. [25] установили, что ген в регионе 11q23 кодирует субъединицу D сукцинатдегидрогеназы. Этот ген называется SDHD. По результатам исследования Massimo Mannelli и соавт. [23], мутация гена SDHD встречается в 9,4% всех случаев феохромоцитом/параганглиом.

В 1994 г. Mariman и соавт. [26] выяснили, что мутация в локусе PGL2, который расположен в хромосомном регионе 11q13.1, также может приводить к развитию параганглиомы, однако сам ген долго не удавалось определить. Только в 2009 г. Hao и соавт. [27] установили, что искомый ген — это ген SDHAF2.

Мутации генов SDHB (локус PGL4, хромосомная область 1p36) и SDHC (локус PGL3, хромосомная область 1q21) также приводят к развитию параганглиом [28, 29].

Кардинальными предикторами наследственной параганглиомы являются положительный семейный анамнез, молодой возраст пациента (менее 40 лет), множественные параганглиомы и рецидивирующее течение заболевания [23, 30]. Вместе с тем Neumann и соавт. утверждают, что 24% всех случаев спорадических феохромоцитом — следствие генетических мутаций, а Massimo Mannelli и соавт. определили, что генетические мутации являются причиной около 24,5% всех случаев феохромоцитом/параганглиом, обнаруженных у пациентов с отрицательным семейным анамнезом [23, 30].

Инструментальная диагностика

Наибольшей диагностической ценностью при параганглиомах шеи обладают МРТ мягких тканей шеи и субкраниальных структур с использованием парамагнитных контрастных веществ на основе гадолиния и 4-фазная КТ органов головы и шеи высокого разрешения [7, 31—33].

По информативности МРТ превосходит КТ высокого разрешения и дает почти исчерпывающие данные о топографо-анатомических взаимоотношениях опухоли с сосудисто-нервными структурами сонного треугольника и парафарингеального пространства [31—33]. МРТ позволяет получить высококачественные T1- и T2-взвешенные изображения, на которых параганглиомы шеи формируют характерную картину по типу «соль и перец» [31—33].

На T1-взвешенных изображениях параганглиомы шеи характеризуются гомогенным МР-сигналом низкой или средней интенсивности, а на T2-взвешенных изображениях — негомогенным гиперинтенсивным МР-сигналом [33].

КТ высокого разрешения имеет определенные ограничения при визуализации мягкотканных опухолей вследствие низкого контрастного разрешения мягких тканей, однако при параганглиомах шеи КТ может служить ценным дополнением к МРТ, особенно при оценке степени вовлечения в опухолевый процесс костных структур основания черепа. [31, 33].

КТ и МРТ также позволяют провести дифференциальную диагностику между каротидной и вагальной параганглиомой [33]. На КТ- и МРТ-изображениях вагальная хемодектома часто смещает ВСА в переднемедиальном направлении, не увеличивая при этом расстояние между ВСА и НСА [31, 33]. Вместе с тем вагальная параганглиома очень часто распространяется в яремное отверстие [33]. Каротидная хемодектома, напротив, смещает ВСА в заднем направлении, увеличивая при этом расстояние между ВСА и НСА [33]. Каротидные параганглиомы крайне редко распространяются в яремное отверстие [33].

Методы радионуклидной диагностики позволяют обнаружить множественные параганглиомы, а также метастазы параганглиом шеи [11]. Наиболее достоверные результаты можно получить при помощи ¹⁸F-DOPA ПЭТ/КТ. Широко используемый в ПЭТ радиофармпрепарат фтордезоксиглюкоза не применяется при диагностике нейроэндокринных опухолей в связи с их низкой гликолитической активностью.

Ультразвуковую диагностику используют при параганглиомах шеи в качестве скринингового метода обследования [7].

Лечение и прогноз

Основными направлениями в лечении параганглиом шеи являются радикальное хирургическое лечение и стереотаксическая радиохирургия. Радикальное хирургическое удаление параганглиомы в абластичных условиях — золотой стандарт лечения. Вместе с тем хирургия параганглиом шеи ассоциирована с высоким риском повреждения сосудисто-нервных структур шеи. Так, Vaux Robertson и соавт. [10] в систематическом обзоре и метаанализе сообщают, что общая частота повреждения черепных нервов при хирургическом лечении каротидных хемодектом составляет 25,4%, а средняя 30-дневная смертность — 2,29%. Значительное влияние на успех хирургического вмешательства оказывают размеры параганглиомы (особенно ее вертикальный диаметр) и расстояние от верхнего полюса опухоли до основания черепа [16].

Множественные параганглиомы шеи (рис. 5) требуют максимально нестандартных и оригинальных подходов в лечении.

Рис. 5. Четырехфазные компьютерные томограммы органов головы и шеи (артериальная фаза).

Множественная параганглиома шеи: а — фронтальная проекция, б — сагиттальная проекция. CBT — carotid body tumor, VP — vagal paraganglioma.

Целесообразность применения стереотаксической радиохирургии следует рассматривать при небольших параганглиомах (максимальный диаметр менее 3 см), расположенных в труднодоступных анатомических областях (например, непосредственно под основанием черепа) [34].

Прогноз жизни при развитии отдаленных метастазов неблагоприятный (5-летняя выживаемость составляет 11,8%) [21].

Пятилетняя выживаемость при развитии регионарных метастазов составляет 76,8—82,4% [4].

Перспективы

Несмотря на всю сложность рассматриваемой темы, в хирургии параганглиом шеи наметились определенные положительные тренды. Еще в 1988 г. Hallett и соавт. [35], анализируя 50-летний опыт хирургического лечения параганглиом шеи в Mayo Clinic, отметили заметное снижение частоты периоперационных нейроваскулярных осложнений и смертности. Современные исследования подтверждают эту тенденцию. Вместе с тем разработка и внедрение в медицину установок CyberKnife расширяют возможности использования стереотаксической радиохирургии в лечении параганглиом шеи и их метастазов. В то же время активно ведутся исследования, направленные на разработку надежных инструментов прогнозирования поведения параганглиом.

В России огромный импульс развитию хирургии параганглиом шеи дала научно-практическая деятельность акад. А.В. Покровского, проф. В.Н. Дана и проф. Е.Г. Матякина [36].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.