Введение
Наиболее частыми показаниями к выполнению тазовой экзентерации являются местнораспространенный злокачественный процесс органов малого таза (рак шейки матки — РШМ, мочевого пузыря, прямой кишки), местный рецидив злокачественного новообразования (ЗНО) органов малого таза, а также не поддающиеся реконструктивной пластики лучевые изменения, связанные с лучевой терапией [1—3].
Распространенность ЗНО органов малого таза неуклонно растет. К 2018 г. диагностировано 570 тыс. новых случаев РШМ, и в 311 тыс. случаев данное заболевание являлось причиной смерти во всем мире [4]. Кроме того, РШМ находится на 4-м месте среди причин смерти у женщин [5]. У женщин с местнораспространенным РШМ стадии II—IVA по классификации Международной ассоциации акушер-гинекологов FIGO (2018) более высокая частота рецидива и худшая выживаемость, чем у женщин с ранней стадией заболевания IA—IB2 по FIGO. После оперативного лечения частота рецидива составляет не менее 30%, а 5-летняя выживаемость варьирует от 80% для стадии IB до 30% для стадии III [6, 7].
Колоректальный рак (КРР) является третьим наиболее часто диагностируемым раком у мужчин и вторым у женщин. Согласно базе данных GLOBOCAN Всемирной организации здравоохранения, частота обнаружения новых случав КРР достигает отметки 1,8 млн, при этом в 2018 г. умерли 861 тыс. больных КРР [5]. Так, местнораспространенный рак прямой кишки диагностируется примерно в 25% случаев [8], местный рецидив варьирует в пределах 6—10% случаев [9].
Рак мочевого пузыря является 10-й наиболее распространенной формой рака во всем мире, в 2018 г. выявлено 549 тыс. новых случаев и зарегистрировано 200 тыс. смертей среди них. Рак мочевого пузыря чаще встречается у мужчин, чем у женщин, при этом соответствующие показатели заболеваемости и смертности составляют 9,6 и 3,2 случая на 100 000 мужчин.
В 1948 г. A. Brunschwig впервые описал тазовую экзентерацию как паллиативную помощь при запущенной стадии РШМ, однако в 1960 г. совместно с W. Daniel было решено, что данное оперативное пособие может быть использовано для излечения местнораспространенной формы РШМ [10, 11]. В следующие десятилетия такие зарубежные авторы, как R.E. Symmonds, J.C. Salo, A.G. Heriot, A. Bhangu, доказали, что идеология тазовой экзентации — это не паллиативная помощь, а возможность излечения пациента с местнораспространенными или рецидивными опухолями органов малого таза [12].
Такие отечественные хирурги, как В.И. Широкорад, И.П. Костюк, К.Г. Шостка, В.Н. Павлов, Д.В. Сидоров, О.Б. Лоран и многие другие, также внесли значительный вклад в развитие мультиорганных вмешательств на органах малого таза [13—18].
В 2003 г. C. Pomel и соавт. впервые выполнили тотальную тазовую экзентерацию у 34-летней женщины с диагнозом РШМ (стадия 3b по FIGO) в лапароскопическом варианте и получили хорошие интра- и послеоперационные результаты. Данный случай дал вектор развития выполнению таких операций в малоинвазивном варианте [19].
Экзентерация таза по хирургическому объему классифицируется следующим образом [11, 15]:
1) передняя — удаляют мочевой пузырь, тазовые отделы мочеточников, тазовые лимфатические узлы с клетчаткой, матку с придатками, влагалище и вульву при необходимости;
2) задняя — удаляют прямую кишку с мезоректальной клетчаткой, тазовые лимфатические узлы с клетчаткой, матку с придатками, влагалище и вульву при необходимости (рис. 1);
Рис. 1. Вид после задней экзентерации у пациентки Б., 64 года, оперированной по поводу местно-распространенного рака прямой кишки (эндофотография).
3) тотальная экзентерация, при которой удаляют все органы малого таза у мужчин и у женщин.
Помимо вышеперечисленных вариантов, J.F. Magrina в 1990 г. разделил тазовую экзентерацию на супра-, инфра- и инфралеваторную с вульвэктомией [20].
Предоставляем свой опыт лапароскопических тазовых экзентераций при местнораспространенных и рецидивных опухолях тазовых органов. В работе оценены интра- и послеоперационные показатели, а также общая выживаемость.
Материал и методы
Ретроспективно изучены данные 35 пациентов, которые перенесли лапароскопическую тазовую экзентерацию по поводу первичных местнораспространенных и/или рецидивирующих ЗНО органов малого таза, а также пациентов с постлучевыми осложнениями со стороны тазовых органов, проходивших лечение в период с мая 2011 по декабрь 2020 г.
Стадия онкологического заболевания выставлена на основе КТ, МРТ, цисто-, колоноскопии. Все пациенты обсуждены междисциплинарной бригадой, состоящей из онколога, хирурга, уролога, гинеколога, радиотерапевта и химиотерапевта.
В зависимости от первичного заболевания предоперационная тактика лечения имела свои особенности при каждой первичной нозологии. Пациенты с гинекологическими формами ЗНО поступали после ранее проведенного комбинированного или комплексного лечения, у них диагностирована местнораспространенная форма заболевания. Предоперационная тактика заключалась в стабилизации состояния пациентов (повышение уровня гемоглобина, восстановление кислотно-щелочного баланса, нутритивная поддержка), пациенткам с пузырно-влагалищным свищом устанавливали нефростомы. Пациенты с ЗНО мочевой системы не получали предоперационную терапию. Пациенты с КРР в предоперационном периоде получали лучевую терапию в соответствии с протоколом лечения местнораспространенного КРР.
Критерии оценки
Оценены анкетные данные (пол, возраст, индекс массы тела, анестезиологические риски по классификации Американского общества анестезиологов ASA (2014), сопутствующие заболевания; описаны первичное заболевание, статус опухоли (первичная или рецидивирующая); оценены предыдущие операции, осложнения после первичного лечения.
Пациентам выполняли тотальную или частичную лапароскопическую тазовую экзентерацию (переднюю или заднюю). В зависимости от стадии выполняли тазовую лимфаденэктомию — от бифуркации аорты, от нижней брыжеечной артерии; метастазэктомию (симультанное вмешательство). Описаны методы деривации мочи и кала.
Регистрировали и в последующем анализировали следующие интраоперационные показатели: продолжительность операции (время от первого разреза до наложения последнего кожного шва), интраоперационная кровопотеря (количество жидкости в аспираторе с учетом вычета использованного раствора внутри), интраоперационные осложнения.
Изучены следующие послеоперационные результаты: послеоперационное пребывание в отделении реанимации, послеоперационные осложнения, данные о корригировании послеоперационных осложнений, общее время пребывания в стационаре. Структуру ранних послеоперационных осложнений оценивали по классификации Clavien—Dindo [21].
Тип резекции определен на основании исследования хирургических краев: R0 — микроскопически отрицательно, R1 — микроскопически положительно. Представлены окончательные послеоперационные диагнозы по единой классификации American Joint Committee on Cancer (AJCC)/Union for International Cancer Control (UICC) TNM 8-й версии издания 2017 г.
Статистический анализ
Количественные переменные представлены в виде средних величин с расчетом стандартных отклонений или минимумов и максимумов; для качественных переменных указывали абсолютные и относительные (в %) частоты. Показатель общей выживаемости после экзентерации малого таза оценивался по методу Каплана—Мейера. Статистическая обработка данных проведена с использованием программы Statistica 13.2 («Dell inc.», США) и Microsoft Excel 2019 («Microsoft corp.», США).
Характеристика исследуемых пациентов
Группой авторов выполнено 35 тазовых экзентераций. Все тазовые экзентерации выполнены лапароскопическим методом. Анкетные данные и сопутствующие заболевания представлены в табл. 1.
Таблица 1. Анкетные данные и сопутствующие заболевания пациентов, включенных в исследование
| Показатель | Лапароскопическая экзентерация малого таза (n=35) |
| Возраст, годы (Me) | 57 (29—76) |
| Индекс массы тела, кг/м2 (Me) | 26 (17—33) |
| Пол | |
| женский | 32 (91,43%) |
| мужской | 3 (8,57%) |
| Физическое состояние (шкала ASA) | |
| II | 6 (17,14%) |
| III | 29 (82,86%) |
| Сопутствующие заболевания | |
| хронический гастрит | 8 (22,86%) |
| гипертоническая болезнь | 10 (28,57%) |
| ишемическая болезнь сердца | 5 (14,29%) |
| хроническая сердечная недостаточность | 4 (11,43%) |
| нарушение ритма | 2 (5,71%) |
| генерализованный кардиосклероз с поражением сосудов сердца, мозга, почек) | 1 (2,86%) |
| варикозная болезнь вен нижних конечностей | 5 (14,29%) |
| сахарный диабет II типа | 4 (11,43%) |
| ангиопатия сетчатки | 2 (5,71%) |
| хроническая болезнь почек | 3 (8,57%) |
| хронический бронхит | 2 (5,71%) |
По первичному диагнозу пациентов разделили на нозологические группы, которые так же разделены между собой в зависимости от времени заболевания (первичная опухоль или рецидивная опухоль).
У 4 пациентов верифицирован первичный РШМ, 3 из них получали дооперационное лечение в виде химиолучевой или лучевой терапии, также у данных пациентов выявлены ректовагинальный и комбинированные свищи. Одна из пациенток находилась в стадии ремиссии, показанием к операции являлось наличие лучевых изменений и комбинированного свища. Подробные данные о распределении пациентов с РШМ по стадиям представлены в табл. 2.
Таблица 2. Стадия первичного рака шейки матки
| Показатель | Рак шейки матки первичный (n=4) |
| TNM стадия | |
| cT2b | 1 |
| cT3a | 1 |
| cT3b | 1 |
| cT4 | 1 |
| cN0 | 3 |
| cN1 | 1 |
| cM0 | 4 |
| Стадия по TNM (8-е издание AJCC/UICC) до операции | |
| IIa | 1 |
| IIIa | 1 |
| IIIb | 1 |
| IV | 1 |
| Дооперационное лечение | |
| лучевая терапия | 1 |
| химиолучевая терапия | 2 |
| Осложнение лечения | |
| ректовагинальный свищ | 1 |
| комбинированный свищ | 2 |
| Стадия ремиссии | 1 |
У 5 пациентов верифицирован местный рецидив РШМ. Все пациентки проходили комбинированное/комплексное лечение в прошлом. У 3 пациенток выявлены лучевые осложнения в виде лучевого цистита, ректовагинального и комбинированных свищей. У 1 пациентки, 24 года, выявлен метастаз в печень. Подробные данные о распределении пациентов по стадиям представлены в табл. 3.
Таблица 3. Стадия первичного рака шейки матки после первичного лечения
| Показатель | Рак шейки матки после лечения (n=5) |
| TNM стадия | |
| pT1 | 2 |
| pT2 | 1 |
| pT2a | 1 |
| pT2b | 1 |
| pN0 | 5 |
| pM0 | 0 |
| Стадия по TNM (8-е издание AJCC/UICC) после лечения | |
| I | 2 |
| II | 1 |
| IIa | 1 |
| IIb | 1 |
| Проведенное лечение | |
| лучевая терапия | 1 |
| химиотерапия | 1 |
| химиолучевая терапия | 3 |
| оперативное лечение (тотальная гистерэктомия) | 5 |
| Осложнение первичного лечения | |
| лучевой цистит | 1 |
| ректовагинальный свищ | 1 |
| комбинированный свищ | 1 |
| Состояние перед операцией | |
| местный рецидив | 5 |
| метастазирование | 1 |
У 15 пациентов верифицирован первичный рак мочевого пузыря, 2 из них получали дооперационное лечение в виде химиотерапии. У 2 пациентов выявлены пузырно-влагалищный и пузырно-прямокишечный свищи. Подробные данные о распределении пациентов по стадиям представлены в табл. 4.
Таблица 4. Стадия первичного рака мочевого пузыря
| Показатель | Рак мочевого пузыря первичный (n=15) |
| TNM стадия | |
| cT2 | 1 |
| cT3 | 4 |
| cT3b | 5 |
| cT4 | 5 |
| cN0 | 14 |
| cN1 | 1 |
| cM0 | 14 |
| cM1 | 1 |
| Стадия по TNM (8-е издание AJCC/UICC) до операции | |
| II | 2 |
| III | 1 |
| IIIa | 7 |
| IV | 3 |
| IVb | 2 |
| Дооперационное лечение | |
| химиотерапия | 2 |
| Осложнение основного заболевания | |
| пузырно-влагалищный свищ | 1 |
| пузырно-кишечный свищ | 1 |
| гидронефроз справа | 1 |
У 1 пациента с раком толстой кишки, получавшего комплексное лечение в прошлом, выявлен местный рецидив. Подробные данные о стадии представлены в табл. 5.
Таблица 5. Стадия рака толстой кишки после первичного лечения
| Показатель | Рак толстой кишки после лечения (n=1) |
| Стадия TNM | Т3N1M0 |
| Стадия по TNM (8-е издание AJCC/UICC) после лечения | IIIb |
| Проведенное лечение | |
| химиолучевая терапия | Да |
| оперативное лечение | Правосторонняя гемиколэктомия |
| Состояние перед операцией | Местный рецидив |
У 3 пациентов верифицирован местный рецидив рака влагалища. Все пациенты проходили комплексное лечение в прошлом. У 2 пациентов выявлены пузырно-влагалищный и комбинированный свищи. Подробные данные о распределении пациентов по стадиям представлены в табл. 6.
Таблица 6. Стадия рака влагалища после первичного лечения
| Показатель | Рак влагалища после лечения (n=3) | |
| Стадия TNM | ||
| pT2a | 1 | |
| pT2b | 1 | |
| pT3 | 1 | |
| pN0 | 3 | |
| pM0 | 0 | |
| Стадия по TNM (8-е издание AJCC/UICC) после лечения | ||
| II | 1 | |
| III | 2 | |
| Проведенное лечение | ||
| химиолучевая терапия | 3 | |
| оперативное лечение (тотальная гистерэктомия) | 3 | |
| Осложнение первичного лечения | ||
| пузырно-влагалищный свищ | 1 | |
| комбинированный свищ | 1 | |
| Состояние перед операцией | ||
| местный рецидив | 3 | |
У 2 пациентов верифицирован первичный рак вульвы. Пациенты получили дооперационное лечение в виде химиолучевой или лучевой терапии, у 1 пациента выявлен пузырно-влагалищный свищ. Подробные данные о распределении пациентов по стадиям представлены в табл. 7.
Таблица 7. Стадия первичного рака вульвы
| Показатель | Рак вульвы первичный (n=2) |
| Стадия TNM | |
| cT2 | 1 |
| cT3 | 1 |
| cN0 | 1 |
| cN2b | 1 |
| cM0 | 2 |
| Стадия по TNM (8-е издание AJCC/UICC) до операции | |
| III | 1 |
| IVa | 1 |
| Дооперационное лечение | |
| химиотерапия | 2 |
| лучевая терапия | 1 |
| Осложнение основного заболевания | |
| пузырно-влагалищный свищ | 1 |
У 5 пациентов верифицирован первично-множественный рак. Двое из них не получали оперативного леченее ранее, 3 пациентов получали оперативное или комбинированое лечение в прошлом. Подробные данные о стадии и лечении представлены в табл. 8 и 9.
Таблица 8. Стадия первично-множественного рака
| Пациент | Первично-множественный рак (n=2) |
| №1 | |
| Диагноз | Рак шейки матки, опухоль правой почки |
| Стадия TNM | Рак шейки матки cT3N0M1, рак почки cT1N0M0 |
| Стадия по TNM (8-е издание AJCC/UICC) до операции | Рак шейки матки IIIb, рак почки I |
| Дооперационное лечение | Химиотерапия |
| Осложнение заболевания | Пузырно-влагалищный свищ |
| №2 | |
| Диагноз | Рак мочевого пузыря, опухоль левой почки |
| Стадия TNM | Рак мочевого пузыря cT2aN0M0, рак почки cT1N0M0 |
| Стадия по TNM (8-е издание AJCC/UICC) до операции | Рак шейки матки II, рак почки I |
| Дооперационное лечение | Нет |
Таблица 9. Стадия первично-множественного рака после первичного лечения
| Пациент | Первично-множественный рак (n=3) |
| №1 | |
| Диагноз | Уротелиальный рак правого мочеточника, рак мочевого пузыря |
| Стадия TNM | Рак мочевого пузыря cT2bN0M0, рак мочеточника pT2N0M0 |
| Стадия по TNM (8-е издание AJCC/UICC) | Рак мочевого пузыря II, рак мочеточника II |
| Проведенное лечение | Химиотерапия, нефруретероэктомия справа |
| Состояние перед операцией | Рецидив в культе правого мочеточника |
| №2 | |
| Диагноз | Рак тела матки, рак толстой кишки |
| Стадия TNM | Рак тела матки рТ1aN0M0, рак толстой кишки cT3N0M0 |
| Стадия по TNM (8-е издание AJCC/UICC) до операции | Рак тела матки Ia, РП — II |
| Проведенное лечение | Тотальная гистерэктомия |
| Состояние перед операцией | Рецидив в культе влагалища |
| №3 | |
| Диагноз | Рак нижней трети левого мочеточника, рак нижней трети левого мочеточника, рак нисходящего отдела толстой кишки |
| Стадия TNM | Рак левого нижней трети мочеточника сТ3N0M0, рак сигмовидной кишки T4NxM0, рак нисходящей ободочной кишки pT3N0M0, рак прямой кишки на 10 см pTisN0M0, рак нижней трети правого мочеточника pT2N0M0 ct |
| Стадия по TNM (8-е издание AJCC/UICC) до операции | Рак нижней трети левого мочеточника III, рак нижней трети правого мочеточника II, рак нисходящего отдела толстой кишки IIa, рак прямой кишки 0 |
| Первичное лечение | Резекция сигмовидной кишки. Расширенная комбинированная колпроктэктомия с нефроуретерэктомией справа, резекция семенного канатика справа, резекция мочевого пузыря, парааортальная, паракавальная D3-лимфодиссекция. Эпицистостомии. Илеостомии по Бруку от 19.02.2015. Шесть курсов АПХТ |
| Состояние перед операцией | Местный рецидив в культе правого мочеточника |
Результаты
Тотальная экзентерация выполнена 10 (28,57%) пациентам, передняя — 18 (51,43%), задняя — 7 (20,0%). Тазовая лимфаденэктомия произведена 12 (34,29%) пациентам, расширенная лимфаденэктомия от бифуркации аорты — 15 (42,86%), расширенная лимфаденэктомия от нижней брыжеечной — 3 (8,57%), метастазэктомия VII сегмента печени — 1 пациентке.
Симультанно 1 пациенту выполнены резекция левой почки и адреналэктомия, 1 — резекция толстой кишки при передней экзентерации, 1 — нефрэктомия, 1 — уретерэктомия, 1 — аппендэктомия.
У 13 (37,14%) пациентов деривация кала достигнута с помощью выведения концевой колостомы, колоректальный анастомоз по типу конец в конец сформирован у 4 (11,43%) пациентов, у 1 пациента выведена илеостома (колпроктэктомия в прошлом, выявлена неоплазия в первичной илеостоме). Деривация мочи у 18 (51,43%) пациенток достигнута с помощью операции Брикер, у 7 (20,0%) пациенток выведены нефростомы или уретерокутанеостомы.
Интраоперационные осложнения (ранение общих подвздошных сосудов с повреждением артерии) выявлены у 1 (2,86%) пациента. Все осложнения корригированы интраоперационно путем ушивания стенки сосуда, что не повлияло на дальнейшую операционную тактику. Трем пациенткам выполнена инфралеваторная тотальная тазовая экзентерация: 3 — расширенная вульвэктомия, 2 из них — пластика дефекта местными тканями, 1 — пластика дефекта кожными лоскутами.
Медиана продолжительности операции составила 280 (600—1800) мин, интраоперационной кровопотери — 400 (100—2000) мл. Более подробно указанные данные отображены в табл. 10.
Таблица 10. Интраоперационные результаты лапароскопической тазовой экзентерации
| Показатель | Тазовые экзентерации (n=35) |
| Тип тазовой экзентерации | |
| тотальная | 10 (28,57%) |
| передняя | 18 (51,43%) |
| задняя | 7 (20,00%) |
| Вид лимфаденэктомии | |
| тазовая | 12 (34,29%) |
| расширенная лимфаденэктомия от бифуркации аорты | 15 (42,86%) |
| расширенная лимфаденэктомия от нижней брыжеечной артерии | 3 (8,57%) |
| Метастазэктомия | 1 (2,86%) |
| Симультанные вмешательства | |
| резекция почки с адреналэктомией | 1 (2,86%) |
| резекция толстой кишки | 1 (2,86%) |
| нефрэктомия | 1 (2,86%) |
| аппендэктомия | 1 (2,86%) |
| уретероэктомия | 1 (2,86%) |
| резекция тонкой кишки | 1 (2,86%) |
| Деривация кала | |
| колостома | 13 (37,14%) |
| колоректальный анастомоз по типу конец в конец | 4 (11,43%) |
| Илеостома, n (%) | 1 (2,86%) |
| Деривация мочи | |
| операция Брикер | 18 (51,43%) |
| двусторонняя нефростомия | 6 (17,14%) |
| уретерокутанеостомия | 1 (2,86%) |
| Интраоперационные осложнения | 1 (2,86%) |
| Продолжительность оперативного вмешательства мин, (Me) | 280 (180—1600) |
| Интраоперационня кровопотеря, мл (Me) | 400 (100—2000) |
Медиана послеоперационного пребывания в реанимации составила 24 (24—72) ч. Серьезные послеоперационные осложнения по классификации Clavien—Dindo (grade 3—4) выявлены у 3 (17,14%) пациентов. У 1 пациентки развился острый обструктивный пиелонефрит с расширением чашелоханочной системы с двух сторон, что потребовало выполнения чрескожной пункционной нефростомии с двух сторон и комплексной антибактериальной терапии. У 1 пациентки в раннем послеоперационном периоде образовалась острая язва тонкой кишки с развитием перитонита, в экстренном порядке лапароскопическим доступом была выполнена санация брюшной полости и резекция тонкой кишки с формированием двуствольной илеостомы, в дальнейшем сформирован илеоасцендоанастомоз. У 1 пациентки произошла несостоятельность илеоилеоанастомоза, по поводу чего выполнены лапаротомия, резекция тонкой кишки, назоинтестинальная интубация, дренирование брюшной полости. Одна (3,45%) пациентка, 24 года, умерла на 84-е сутки после операции от полиорганной недостаточности (Clavien—Dindo grade 5). Итоговое количество осложнений по Clavien—Dindo grade 3 и выше — 4 (11,43%). Отрицательный край резекции (R0) достигнут у 26 (89,66%) пациентов. В 7 (10,34%) случаях в краях резекции микроскопически обнаружены опухолевые клетки (R1). Макроскопически опухоль в крае резекции (R2) не определена ни в одном случае. Медиана послеоперационного пребывания в стационаре составила 13 дней. Описанные данные отображены в табл. 11.
Таблица 11. Ранние послеоперационные результаты лапароскопической тазовой экзентерации
| Показатель | Тазовые экзентерации (n=35) |
| Пребывание в отделении реанимации, ч (Me) | 24 (24—72) |
| Гемотрансфузия | 3 (8,57%) |
| Пребывание в стационаре, сут (Me) | 13 (7—29) |
| Осложнение по классификации Clavien—Dindo | |
| Grade 1—2 | 8 (22,86%) |
| Grade 3—4 | 3 (8,57%) |
| Grade 5 | 1 (2,86%) |
| Состояние краев резекций | |
| R0 | 32 (91,43%) |
| R1 | 3 (8,57%) |
Послеоперационный окончательный диагноз первичных опухолей по классификации TNM (8 издание AJCC/UICC) представлен в табл. 12.
Таблица 12. Послеоперационный окончательный диагноз по классификации TNM (8-е издание AJCC/UICC) первичных опухолей
| Стадия | Рак шейки матки | Рак мочевого пузыря | Рак вульвы | Первично-множественный метахронный рак. Рак мочевого пузыря. Опухоль левой почки (n=1) | Первично-множественные опухоли. Рак мочевого пузыря. Опухоль правой почки (n=1) |
| II | — | 2 | — | 1 | — |
| IIB | 1 | — | — | — | |
| III | — | — | 1 | — | — |
| IIIA | 1 | 8 | — | — | — |
| IIIB | 1 | 2 | — | — | — |
| IVA | 1 | 3 | 1 | — | 1 |
Сроки наблюдения за пациентами составили от 2 до 70 мес. Оценить продолжительность жизни удалось у 25 пациентов, остальные 10 пациентов или их родственники не вышли на связь, в связи с чем не принимали участия в оценке выживаемости.
Двухлетняя общая выживаемость, которая оценена у 6 пациентов с диагнозом РШМ, составила 24% (рис. 2). Двухлетняя общая выживаемость, которая оценена у 8 пациентов с диагнозом «рак мочевого пузыря», составила 100%. Пациент с диагнозом «рак толстой кишки» прожил 23 мес. Из 2 пациенток с раком вульвы одна умерла через 25 мес после операции, вторая наблюдается в течении 11 мес. Пациенты с первично-множественными опухолями наблюдаются от 10 до 21 мес, однолетняя общая выживаемость составила 100%, при этом 1 пациент умер на 21-м месяце наблюдения.
Рис. 2. Общая выживаемость пациенток с диагнозом «рак шейки матки».
Обсуждение
Известно, что химио- и химиолучевая терапия являются основными и наиболее эффективными методами лечения неосложненных форм РШМ и рака мочевого пузыря, однако пациенты с местнораспространенным или рецидивирующим раком тазовых органов плохо отвечают на химиотерапию. Пациенты с РШМ, поступившие в специализированный хирургический стационар, прошли курсы химио- или химиолучевой терапии в прошлом без эффекта. Согласно имеющимся данным, при паллиативном онкологическом лечении смерть обычно наступает в следующие 1—2 года. В таких случаях из-за нехватки других терапевтических стратегий экзентерация малого таза является операцией выбора, которая не только повышает качество жизни, но и дает шанс на излечение пациента [22]. Достижение отрицательных краев резекции значительно увеличивает медиану выживаемости. M. Höckel и N. Dornhöfer считают, что при сочетании таких факторов, как отсутствие отдаленных метастазов, при диаметре опухоли не более 5 см, а также при достижении отрицательного хирургического края появляется 50% шанс спасти пациента от онкологического заболевания [23].
The Pelvic Exenteration Collaborative (The PelvExCollaborative) провело оценку 1291 пациента, которым выполнили открытую тазовую экзентерацию при местнораспространенном раке прямой кишки. Отрицательный край резекций достигнут в 79,9% случаев. Госпитальная смертность составила 1,5%. Медиана общей выживаемости после резекции R0, R1 и R2 составила соответственно 43, 21 и 10 мес (p<0,001) с 3-летней выживаемостью 56,4, 29,6 и 8,1% (p<0,001) [1]. Помимо этого, коллектив оценил результаты открытой тазовой экзентерации при ЗНО органов малого таза неколоректальной природы.
При экзентерации тазовых органов при гинекологическом раке (эндометриальный рак, рак шейки, влагалища, яичников) у 523 пациенток медиана госпитализации составила 19,2 койко-дня. Отрицательные края резекции при первичных опухолях достигнуты в 87% случаев при эндометриальном раке, 76% случаев при раке влагалища, 73% случаев при РШМ, 64% случаев при раке яичников. Отрицательные края резекции при рецидивных опухолях достигнуты в 87% случаев при эндометриальном раке, 76% случаев при раке влагалища, 79% случаев при РШМ, 52% случаев при раке яичников. Серьезные осложнения варьировали от 15% при экзентерации при первичном эндометриальном раке до 60% при рецидивном раке влагалища.
Трехлетняя выживаемость при отрицательных краях резекции при эндометриальном раке, раке яичника, РШМ и раке влагалища составила соответственно 48, 40,6, 49,4 и 43,8%. Тазовая экзентерация при раке мочевого пузыря выполнена у 462 пациентов. Отрицательные края резекции достигнуты у 84,6% пациентов с местнораспространенным раком мочевого пузыря, у 73,6% пациентов с рецидивным раком мочевого пузыря. Медиана госпитализации составила 15 и 12 дней для обеих групп. Трехлетняя выживаемость при R0 резекции составила 59% [24].
Д.В. Сидоров и соавт. [13], проанализировав опыт 100 открытых тазовых экзентераций, посчитали, что средняя продолжительность операции составила 403±133,1 (240—680) мин, средняя кровопотеря — 5169 (1 200—15 000) мл. У 42 (42%) пациентов выявлены послеоперационные осложнения, серьезные осложнения по Clavien—Dindo grade 3 и выше выявлены у 26 (26%) пациентов, после операции умерли 2 (2%) пациента.
И.П. Костюк и соавт. [14] проанализировали результаты традиционного лечения 154 больных местнораспространенными ЗНО малого таза. Отрицательные края резекции достигнуты у 127 (82,5%) пациентов. Осложнения диагностированы у 47 (30,5%) пациентов. Умерли после операции 12 (7,8%) пациентов.
В.И. Широкорад в своей книге, посвященной хирургическому лечению местнораспространенных опухолей органов малого таза, описал традиционное комбинированное лечение 228 больных. Трехлетняя выживаемость составила 37,7%, 5-летняя — 25% [2]. По данным К.Г. Шостка и соавт. [15], проанализировавших свой опыт 81 открытой тазовой экзентерации, кровопотеря менее 500 мл достигнута у 42 (51,8%) пациентов, послеоперационные осложнения выявлены у 37 (45,17%) больных, из них у 14 (17,3%) пациентов потребовалась релапаротомия. После операции умерли 8 (9,9%) пациентов. Трехлетняя выживаемость радикальных экзентераций составила 56,9%, 5-летняя — 41,2%.
Оценивая работы по открытым тазовым экзентерациям, можно отметить развитие большого количества послеоперационных осложнений, связанных с травматичностью открытой методики. У большинства пациентов с высоким индекс коморбидности развиваются серьезные послеоперационные осложнения. Помимо этого, необходимы поиски альтернативных вариантов оперативного пособия для повышения шанса отрицательного хирургического края. Развитие лапароскопических технологий позволяет как снизить травматичность оперативного вмешательства, так и повысить шанс достижения R0 краев резекций.
A. Ogura и соавт. [25] сравнили серию лапароскопических экзентераций (n=13) с традиционно открытыми (n=18). При статистическом сравнении методов установлено, что кровопотеря в лапароскопической группе значительно и достоверно меньше, чем в группе открытых экзентераций (930 мл против 3003 мл). R0-края резекции достигнуты 100% в обеих группах. Количество серьезных осложнений также было меньше в лапароскопической группе (3, или 23,1%, против 8, или 44,4%; p=0,220).
Похожую работу проделали K. Uehara и соавт. [26]. Кровопотеря в группе лапароскопии (n=9) была значительно ниже, чем в группе открытых операций (n=58): 830 мл против 2769 мл. R0-края резекции достигнуты соответственно в 77,8 и 75,9% случаев. Серьезные осложнения в группе лапароскопических экзентераций отсутствовали, в группе открытых экзентераций таковых отмечено 19 (32,8%).
Успешный опыт робот-ассистированной тазовой экзентерации предоставили В.Н. Павлов и соавт. [27]: продолжительность операции составила 515 мин, интраоперационная кровопотеря — 600 мл, послеоперационное пребывание в реанимации — 24 ч, пациентка выписана на 7-е сутки после операции.
N. Bizzarri и соавт. [3] представили свой опыт малоинвазивной экзентерации малого таза (23 пациента). Медиана продолжительности операции составила 540 мин, интраоперационная кровопотеря — 400 мл. Отрицательные края резекции достигнуты в 17 (73,9%) случаях, серьезные осложнения зафиксированы у 2 (8,7%) пациентов, медиана госпитализации составила 10 дней. Авторы также посчитали сообщения о малоинвазивных тазовых экзентерациях в базе данных PubMed к октябрю 2018 г. и сообщили о 163 случаях. Средняя продолжительность операции составила 367,5 мин, средняя кровопотеря — 360 мл, R0-край резекции достигнут в 92,9% случаев.
В представленном исследовании медианы продолжительности оперативного вмешательства, интраоперационной кровопотери и пребывания в стационаре (280 мин, 400 мл и 13 дней) сопоставимы с мировыми данными. Частота послеоперационных осложнений по Clavien—Dindo grade 3 и выше составила 11,43%, что также коррелирует с результатами зарубежных авторов. Отрицательный хирургический край достигнут в 91,43% случаев. Данный результат сопоставим как с открытыми, так и с лапароскопическими экзентерациями.
По мнению ведущих специалистов, тазовые экзентерации лапароскопическим методом возможны у тех хирургов, которые на экспертном уровне выполняют лапароскопически такие операции, как радикальная гистеэктомия, радикальная цистпростатэктомия, тотальная мезоректумэктомия, операция Брикера.
Виды тазовой экзентерации и опыт авторов
Терминология тазовых экзентераций очень вариативна и зависит от формы и природы онкологического процесса. Группа авторов, проанализировав отечественные и зарубежные публикации, а также оценив собственные результаты, предлагают данный вариант классификации: санирующая экзентерация, сальважная экзентерация, лечебная экзентерация и паллиативная экзентерация [11, 17, 20, 28].
Санирующую экзентерацию выполняют при наличии послелучевых осложнений лечения первичного РШМ. Наличие комбинированных свищей и их последствий, распадающиеся или кровоточащие опухоли не позволяют выполнить пациентке иммунную или химиотерапию. Данный вид экзентерации направлен на улучшение качества жизни, а также, по мнению авторов, увеличивает сроки дожития данного контингента пациенток.
Сальважную тазовую экзентерацию осуществляют при местнораспространенном РШМ без осложнений лучевой терапии и при рецидиве опухоли тазовых органов (рак шейки, влагалища, вульвы, прямой кишки, мочевого пузыря, мочеточника). При данной экзентерации производится максимальное удаление опухолевого конгломерата с последующей иммунной или химиотерапией. Операция направлена на увеличение продолжительности жизни пациентов.
Лечебную экзентерацию производят при первичном раке мочевого пузыря или первичном раке прямой кишки (чаще задняя и передняя экзентерация). Данный вид экзентерации направлен на излечение пациентов от онкологического заболевания.
Паллиативную экзентерацию выполняют при запущенных рецидивных опухолях РШМ. При данном варианте операции отсутствует влияние на онкологический процесс, и выполняемая операция не влияет на сроки дожития. Однако данный вид экзентерации помогает снизить боль пациенткам и тем самым улучшает остаточное качество жизни.
Наилучшие онкологические результаты выявлены у пациентов с раком мочевого пузыря (100% 2-летняя общая выживаемость). При этом выживаемость в группе РШМ составила 16%. Данные результаты связаны с тем, что в большинстве случаев пациенткам были выполнены паллиативная и санирующая тазовые экзентерации. Для сальважной тазовой экзентерации для пациенток с местнораспространенным РШМ требуется более тщательная селекция пациенток на операцию с последующей адъювантной химиотерапией.
Заключение
Результаты представленной работы свидетельствуют об эффективности мини-инвазивной методики в лечении распространенных ЗНО малого таза. Серьезная задача тазовых хирургов — тщательная селекция пациентов для различных вариантов тазовых экзентераций, которые должны оцениваться независимо друг от друга. Дальнейший вектор представленного исследования — оценка результатов тазовых экзентераций в зависимости от вида экзентерации.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Соблюдение прав пациентов и правил биоэтики. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.