Введение
Как известно, при безуспешном и бесперспективном консервативном лечении доброкачественных стриктур и нервномышечных заболеваний пищевода (бужирование, баллонная дилатация, стентирование) выполняют резекцию пищевода. До недавнего времени эти операции осуществляли из торакотомного и трансхиатального доступов [1]. Однако такие доступы, особенно торакотомия, сопровождаются большой операционной травмой, высоким риском тяжелых осложнений и длительной реабилитацией.
Минимально инвазивная эзофагэктомия (МИЭ) обладает неоспоримыми преимуществами перед операциями из открытых доступов, позволяя выполнить мобилизацию пищевода более прецизионно, минимизируя операционную травму, снизить частоту осложнений и ускорить сроки восстановления пациентов [2].
Тем не менее в мировой литературе встречаются исследования, в которых авторы отмечают отсутствие различий в результатах операций, выполненных из минимально инвазивного (МИД) и из традиционных доступов [3]. Это обусловлено как недостаточным опытом выполнения резекций пищевода при доброкачественных заболеваниях, так и отсутствием единого подхода к выполнению МИЭ. В настоящее время не сформированы общие принципы избрания лечебной тактики, сохраняются разночтения в оценке показаний к операции, выбору оперативного доступа и варианта формирования анастомоза на шее с использованием ручного или аппаратного шва.
Для получения и анализа достаточного объема клинического материала решено объединить опыт выполнения МИЭ в МКНЦ им. А.С. Логинова и РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского. Это обусловлено единым подходом к лечению доброкачественных заболеваний пищевода и выполнению МИЭ в этих клиниках.
Материал и методы
С июня 2011 по ноябрь 2021 г. в МКНПЦ им. А.С. Логинова и РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского проходили лечение 78 пациентов, которым выполнили эзофагэктомию из МИД по поводу доброкачественных заболеваний пищевода.
Характеристика пациентов и особенности заболеваний представлены в табл. 1. Стриктура пищевода выявлена у 53 (68%) больных. У 24 (30,8%) больных диагностирована ахалазия кардии (кардиоспазм) IV степени.
Таблица 1. Характеристика пациентов и особенности заболевания
| Клиническая характеристика | Число больных |
| Пол | |
| женский | 43 (55,2%) |
| мужской | 35 (44,8%) |
| Возраст, годы (медиана) | 50,5 (21—74) |
| Индекс массы тела, кг/м2 (медиана) | 22,31 (13,8—38,4) |
| Диагноз | |
| стриктура пищевода | 53 (68%) |
| ахалазия, кардиоспазм | 24 (30,8%) |
| отключенный пищевод | 1 (1,2%) |
| Предшествующие вмешательства | |
| бужирование стриктуры пищевода | 34 (%) |
| гастростомия | 24 (%) |
| баллонная дилатация | 9 (%) |
| кардиомиотомия | 7 (%) |
| стентирование пищевода | 5 (%) |
| резекция желудка | 2 (%) |
До выполнения МИЭ хирургические и эндоскопические вмешательства на пищеводе и желудке произведены 51 больному, в том числе 34 пациентам выполнено от 1 до 10 сеансов бужирования пищевода, 5 пациентам — стентирование пищевода и 9 пациентам — баллонная дилатация. У 24 пациентов выполнена гастростомия, у 7 — кардиомиотомия с фундопликацией, у 2 — резекция желудка. Большую часть операций гастростомии произвели ранее в иных лечебных учреждениях.
На дооперационном этапе всем больным выполняли рентгенологическое исследование с использованием водорастворимого контраста и эндоскопическое исследование пищевода и желудка, если это было возможно. Предоперационная подготовка включала в себя коррекцию алиментарного статуса пациентов и общеукрепляющую терапию.
Статистическую обработку данных методом определения медианы выполняли с помощью программного обеспечения IBM SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) Statistics.
Результаты
Характеристика операций
Подробная характеристика операций представлена в табл. 2. У 77 больных выполнили операцию типа McKeown, в одном случае на этапе внедрения МИЭ по типу Ivor Lewis. У 58 пациентов формировали ручной анастомоз, у 19 — аппаратный. У 1 пациента операцию завершили выведением эзофаго- и гастростомы.
Таблица 2. Характеристика операций
| Технические особенности операций | Число больных |
| Тип операции | |
| McKeown | 77 (98,7%) |
| Ivor Lewis | 1 (1,3%) |
| Положение больного во время торакоскопического этапа | |
| Prone position (PP) | 66 (84,6%) |
| на левом боку (lateral decubitus, LD) | 6 (7,7%) |
| Semi-prone position (SPP) | 6 (7,7%) |
| Методика формирования анастомоза | |
| ручной | 58 (74,3%) |
| аппаратный линейный | 13 (16,66%) |
| аппаратный циркулярный | 6 (7,7%) |
| эзофагостомия | 1 (1,34%) |
| Вид трансплантата | |
| желудок | 69 (88,5%) |
| толстая кишка | 9 (11,5%) |
| Пилоропластика | |
| пальцевая деструкция | 60 (77%) |
| пластика | 3 (4%) |
| нет | 15 (19%) |
| Время операции, мин (медиана) | |
| общее | 450 (245—765) |
| торакальный этап | 120 (60—375) |
| абдоминальный этап | 300 (60—640) |
| Кровопотеря, мл (медиана) | 200 (10—1200) |
| Интраоперационное повреждение трахеи | 1 (1,33%) |
| Конверсия на торакальном этапе | 2 (2,6%) |
Средняя длительность операций составила 450 мин (265—765), при этом продолжительность торакоскопического и лапароскопического этапов составила соответственно 120 мин (60—375) и 300 мин (60—640). Кровопотеря в среднем составила 200 мл (10—1200). Конверсия на торакальном этапе потребовалась у 2 пациентов ввиду выраженного спаечного процесса в плевральной полости.
Результаты хирургического лечения
В ближайшем послеоперационном периоде у 37 пациентов возникли различные осложнения, структура которых представлена в табл. 3. Несостоятельность швов эзофагогастро- (ЭГА) и эзофагоколоанастомоза (ЭКА) развились у 17 и 4 пациентов соответственно. Эти осложнения ликвидировали консервативно, 3 пациентам под контролем эндоскопа установили для питания назоинтестинальный зонд.
Таблица 3. Результаты хирургического лечения
| Послеоперационные осложнения и их лечение | Число больных |
| Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде | |
| несостоятельность швов эзофагогастроанастомоза | 17 (21,8%) |
| осложнения со стороны системы дыхания | 5 (6,4%) |
| несостоятельность швов эзофагоколоанастомоза | 4 (5,1%) |
| абсцесс на шее | 1 (1,3%) |
| свищ трахеи | 1 (1.3%) |
| кишечная непроходимость | 1 (1,3%) |
| осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы | 1 (1,3%) |
| панкреатическая фистула | 1 (1,3%) |
| парез голосовых складок | 1 (1,3%) |
| панкреатит | 1 (1,3%) |
| гематома | 1 (1,3%) |
| анемия | 1 (1,3%) |
| нагноение послеоперационной раны | 1 (1,3%) |
| жидкостное скопление в брюшной полости | 1 (1,3%) |
| нет | 50 (64%) |
| Clavien—Dindo | |
| I—II | 6 (7,7%) |
| III | 22 (28,2%) |
| IV | 0 |
| V | 0 |
| Характер повторного вмешательства | |
| ЭГДС, установка нутритивного зонда | 3 (3,8%) |
| ушивание дефекта трахеи | 1 (1,3%) |
| адгезиолизис | 1 (1,3%) |
| дренирование | 1 (1,3%) |
| вскрытие абсцесса | 1 (1,3%) |
| редренирование плевральной полости | 1 (1,3%) |
| санация раны на шее | 1 (1,3%) |
| удаление трансплантата, эзофагостомия, гастростомия | 1 (1,3%) |
| пункция жидкостного скопления | 1 (1,3%) |
| Поздние послеоперационные осложнения | |
| Стриктура эзофагогастроанастомоза | 10 (12,2%) |
| Летальность в течение 30 сут | |
| Длительность лечения в ОРИТ, сут | 2 (1—9) |
| Длительность послеоперационного лечения в отделении, сут | 11 (5—57) |
| Начало кишечной перистальтики, сут | 1-е (1—7) |
| Начало энтерального питания, сут | 7-е (2—33) |
| Активация больного, сут | 2-е (1—5) |
Повторные оперативные вмешательства потребовались в 5 случаях. У 1 пациента выполнили торакотомию, закрытие дефекта трахеи и иссечение свищевого хода по поводу трахеоплеврального свища, который возник в результате интраоперационного повреждения трахеи. У 2 пациентов потребовались дренирование раны на шее вследствие несостоятельности швов анастомоза и адгезиолизис по поводу спаечной кишечной непроходимости. Одному пациенту выполнили торакотомию, удаление желудочного трансплантата вследствие несостоятельности швов средней трети желудочной трубки. Еще у 1 пациента выполнено редренирование плевральной полости. Жидкостное скопление вследствие панкреатической фистулы дренировали под УЗ-контролем.
Длительность лечения в отделениях реанимации и хирургии составила в среднем 2 и 11 сут соответственно. Пероральное питание начинали в среднем на 7-е сутки при отсутствии признаков несостоятельности анастомозов. Летальных исходов не было. Общие результаты хирургического лечения отражены в табл. 3.
Обсуждение
Впервые торакоскопическую эзофагэктомию выполнил A. Cushieri в 1992 г., опубликовав результаты этих вмешательств у 5 пациентов [5]. Позднее, в 1995 г., De Paula опубликовал анализ результатов лечения 12 больных, которым выполнили лапароскопическую трансхиатальную эзофагэктомию [6]. Эти работы, в которых были обсуждены первоначальные результаты лечения больных доброкачественными и злокачественными заболеваниями пищевода и проведено их сравнение с операциями из традиционных доступов, послужили толчком к внедрению МИЭ в клиническую практику.
На протяжении последующих 25 лет доля МИЭ во всем мире неуклонно росла. Наибольшее распространение эзофагэктомия из МИД получила в лечении больных со злокачественными опухолями пищевода, так как при доброкачественных заболеваниях пищевода МИЭ выполняют крайне редко. В мировой литературе опыт выполнения МИЭ у этих пациентов представлен единичными наблюдениями и небольшими сериями [7, 8]. Столь малое количество публикаций в первую очередь связано с меньшей распространенностью доброкачественных стриктур пищевода по сравнению со злокачественными заболеваниями [9]. Однако некоторые авторы располагают довольно значительным опытом выполнения подобных операций. Наибольшая серия представлена E. Crema и соавт., в исследовании которых проанализированы результаты лечения 136 больных ахалазией кардии и мегаэзофагусом при болезни Шагаса [10].
Следует отметить, что большинство МИЭ по поводу доброкачественных заболеваний выполняют из лапароскопического трансхиатального доступа (лапароскопическая трансхиатальная эзофагэктомия — ЛТЭ). Считается, что данный подход позволяет предотвратить развитие тяжелых легочных осложнений и ускорить послеоперационное восстановление пациентов [11]. Тем не менее хирурги также отмечают и явные недостатки ЛТЭ, к которым относятся недостаточная визуализация заднего средостения, ограниченное пространство для манипуляций, длительность операций и большая кривая обучения [3].
Результаты ЛТЭ неоднозначны. V.K. Varshney и соавт. при сравнении открытых эзофагэктомий и ЛТЭ выявили снижение объема кровопотери (p=0,025), частоты легочных осложнений (p=0,331), потребности в аналгезии после операции (p=0,003) и длительности стационарного лечения (p=0,020) [12]. В то же время в другом наблюдении A.J.A. Fontan и соавт. не определили статистически значимых различий в послеоперационных результатах [3].
В последнее десятилетие возрастает количество сообщений о выполнении резекции пищевода из торакоскопического доступа по поводу стриктуры пищевода [13, 14]. Альтернативой этой операции является шунтирующая эзофагопластика толстой кишкой, но при этой операции возрастает риск возникновения рака в оставленном пищеводе. К тому же функциональные результаты таких операций хуже, чем при пластике пищевода изоперистальтической желудочной трубкой. Учитывая эти факты, мы полагаем, что МИЭ с пластикой изоперистальтической желудочной трубкой является оптимальной операцией у этих больных.
В нашем исследовании у абсолютного большинства пациентов мы выполняли операции из 3 доступов с формированием анастомоза на шее. В 1 случае резекцию пищевода выполнили на фоне перфорации пищевода после бужирования и завершили выведением эзофаго- и гастростомы. В качестве пластического материала у 69 больных использовали желудок, который считаем оптимальным выбором для формирования трансплантата. Толстокишечная пластика выполнена у 9 пациентов в случае невозможности использовать желудок.
Многие хирурги рекомендуют операцию по типу Ivor Lewis при раке как операцию выбора при локализации патологического процесса в нижней трети грудного и в абдоминальном отделах пищевода [15]. В различных исследованиях авторы отмечают низкий уровень несостоятельности анастомозов, частоты повреждения возвратных гортанных нервов и легочных осложнений в группе Ivor Lewis [16]. Однако операции данного типа связаны с техническими сложностями при формировании анастомоза в плевральной полости при торакоскопическом доступе и нередко сопровождаются развитием тяжелых осложнений при несостоятельности их швов [17]. В связи с этим многие хирурги предпочитают операцию из 3 доступов, в том числе и при низком расположении патологического процесса. Выбор в пользу подхода по McKeown связан с низким уровнем летальных осложнений при несостоятельности швов анастомоза, а также с эзофагитом в супрастенотическом отделе пищевода, который всегда наблюдается у больных с доброкачественной стриктурой пищевода. Формировать анастомоз с пищеводом при эзофагите крайне опасно ввиду высокого риска несостоятельности. Мы согласны с такой тактикой, поэтому операцию по типу Ivor Lewis выполнили только в 1 случае на этапе освоения методики.
Немаловажное прогностическое значение в возникновении осложнений имеет способ сшивания тканей. Многие хирурги отмечают, что ручной способ (РС) позволяет добиться наилучших результатов [18]. Так, в исследовании Y. Akiyama и соавт. частота несостоятельности шейных анастомозов составила 2,4% [19]. Тем не менее у этого способа есть определенные недостатки, связанные с большой длительностью формирования анастомоза и трудностью манипуляций в ограниченном пространстве. Однако некоторые авторы считают, что улучшить результаты возможно при использовании механических сшивающих аппаратов. Наибольшее распространение получили 2 из них: циркулярный (ЦС) и линейный (ЛС) степлеры.
При сравнении результатов применения различных сшивающих аппаратов большинство исследователей демонстрирует противоречивые данные [20, 21]. В метаанализе D. Zhou и соавт. выявили статистически значимое снижение частоты развития стриктуры анастомоза (p=0,002) и отсутствие различий в показателях несостоятельностей (p=0,52) [22]. Напротив, в рандомизированном исследовании K. Hayata и соавт. группа ЛС характеризуется сопоставимыми результатами по частоте стриктуры (19% при ЛС и 17% при ЦС; p=0,935) и статистически значимым снижением несостоятельностей швов анастомоза (2% при ЛС против 11% при ЦС; p=0,073) [23]. В метаанализе Q. Wang и соавт. при обобщении результатов 9 рандомизированных исследований статистически значимых различий частоты несостоятельности швов (p=0,20) и стриктуры (p=0,93) анастомоза не выявлено [26]. Демонстрируемые результаты исследований не позволяют выбрать тот или иной метод как способ достижения наилучших результатов.
В настоящей работе при формировании анастомоза у 58 больных мы использовали РС и лишь у 19 пациентов — аппаратный (как линейный, так и циркулярный). В ближайшем послеоперационном периоде несостоятельность швов ручного анастомоза на шее развилась у 10,3% пациентов, в большинстве случаев данное осложнение купировано консервативными методами. В отдаленном периоде у 9 больных отмечено развитие стриктуры ЭГА. При этом у 3 больных использовали аппаратный шов, у 6 — ручной. По причине малой выборки пациентов утверждать о преимуществе того или иного способа формирования анастомоза не представляется возможным, исследование необходимо продолжать.
Еще одной серьезной темой обсуждения является положение пациента на операционном столе. В мировой литературе есть сведения, что PP сопровождается снижением частоты легочных осложнений и объема кровопотери [27, 28]. Однако авторы отмечают, что преимущества PP актуальны при мобилизации средней и нижней трети грудного отдела пищевода, тогда как лучшие результаты при мобилизации верхней трети достигаются в положении LD [27, 28]. В связи с этим оптимальным может считаться промежуточное положение больного на операционном столе — semi prone position (SPP). При резекции пищевода в положении SPP хирурги демонстрируют улучшенную визуализацию заднего средостения, паратрахеальной области и зоны бифуркации трахеи. Однако статистически значимых различий в показателях кровопотери и осложнений не зафиксировано [29, 30].
На этапе освоения методики 6 больным торакоскопический этап выполнили в положении на левом боку (LD). Однако по мере накопления опыта был сделан выбор в пользу положения на животе (PP). Преимущества PP проявляются в лучшей визуализации операционного поля и отсутствии тракции легкого, так как под действием силы тяжести оно смещается к передней грудной стенке. В нашем исследовании положение SPP мы применили у 6 пациентов. При этом отметили достаточный обзор заднего средостения, удобство в мобилизации пищевода на всем протяжении, но значительных различий в частоте осложнений и объеме кровопотери также не выявили. В настоящее время мы применяем только эту позицию. Однако при сравнении результатов операций в положении LD и PP мы не выявили статистически значимых различий во времени операций, объеме кровопотери. Осложнения со стороны бронхолегочной системы и повреждения возвратных гортанных нервов отсутствовали. В 1 случае зафиксировали перфорацию мембранозной стенки трахеи, которая была связана с нарушением ее целостности при интубации. Мы также отметили, что PP улучшает визуализацию операционного поля и повышает эргономичность операции.
Заключение
При безуспешной консервативной терапии у пациентов с нервномышечными заболеваниями и доброкачественными стриктурами пищевода операция остается единственным способом лечения. Учитывая благоприятные результаты МИЭ с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой или толстой кишкой, выполненной по единой методике в наших клиниках, мы полагаем, что указанная операция может быть операцией выбора при доброкачественных заболеваниях пищевода. Однако мировой опыт выполнения эзофагэктомии из МИД крайне мал, что обусловливает отсутствие единого подхода к подобным операциям. Необходимы дальнейшие исследования, которые позволят определить преимущества и недостатки МИЭ.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.