Введение

Среди всех причин основным фактором недержания кишечного содержимого (анальная инконтиненция — АИ) во время родов у женщин является травма анальных сфинктеров. АИ, определяемая как невозможность произвольного контроля кишечного содержимого, является физически и социально стигматизирующим состоянием, значительно и негативно влияющим на качество жизни человека.

В систематическом обзоре E.V. Carrington и соавт. [1] убедительно показаны ограниченность и низкое качество доступной информации об акушерских травмах промежности. И что более важно, низкая компетентность многих акушеров и хирургов в разных аспектах этой проблемы [2]. Между тем АИ может развиваться в поздние сроки после родов.

Проведен поиск русскоязычных и англоязычных публикаций в базах данных Medline, Scopus, Cochrane, Web of Science и eLibrary с 2000 по 2021 г. по следующим ключевым словам: послеродовое анальное недержание, осложнения родов, послеродовые осложнения, родовая травма промежности, postpartum anal incontinence, obstetric anal sphincter injury, obstetric anal incontinence, OASIS, anal incontinence, obstetric injury, postpartum complications, postpartum injury. Качество исследований оценивали согласно протоколу Oxford Centre for Evidence-based Medicine 2011 Levels of Evidence [3]. Исследования, освещающие вопросы прогностических факторов, дополнительно оценивали при помощи алгоритма QUIPS (Quality In Prognosis Studiestool) [3]. Из найденных источников после исключения публикаций, не касающихся анального недержания послеродовой этиологии, в обзор были включены 60 публикаций среднего и высокого качества.

Существует несколько подходов к определению и классификации понятия «анальное недержание». Международное общество по изучению континенции (International Continence Society — ICS) определяет анальное недержание как непроизвольное выделение пациентом кала или газов [4]. Согласно определению российских авторов [5], анальное недержание — это недостаточность анального сфинктера, при которой происходит частичное или полное нарушение произвольного и непроизвольного удержания любого кишечного содержимого. Это определение несколько расширяет понятие анального недержания, указывая на возможное нарушение и произвольного компонента анальной континенции.

Классификация родовых травм промежности как основной причины анального недержания у молодых женщин, согласно Американскому колледжу акушеров и гинекологов, включает 4 степени повреждения, из которых, по общепринятому мнению, только III и IV степени приводят к клинически значимому повреждению анальных сфинктеров [6]. В клинических рекомендациях, подготовленных Ассоциацией колопроктологов России [5], используется классификация, разделяющая недостаточность анального сфинктера по форме, этиологии и степени недержания кишечного содержимого, а также по клинико-функциональным и морфологическим изменениям анального сфинктера.

По данным различных источников [1], распространенность родовой травмы промежности варьирует от 4 до 79%. В метаанализе, включившем 103 исследования и 16 110 пациенток, Sideris и соавт. [7] сообщают, что распространенность повреждений сфинктерного аппарата прямой кишки достигает 27% у женщин, рожавших естественным путем. M.A. Harvey и соавт. [8] также свидетельствуют, что от 26 до 87% случаев повреждения сфинктеров после естественных родов остаются недиагностированными в раннем послеродовом периоде. Несмотря на то что восстановление поврежденного каркаса анального канала наиболее эффективно в 1-е сутки после повреждения, большая часть повреждений остаются незамеченными в течение родов и послеродовом периоде [9]. По утверждению V. Andrews и соавт. [10], в исследовании, включившем более 250 пациенток, частота выявления акушерских повреждений промежности при повторной оценке экспертом возрастает с 11 до 24,5%, а, по данным исследования K.M. Groom и соавт. [11], дополнительное привлечение эксперта позволило повысить выявляемость акушерского повреждения анального сфинктера (obstetric anal sphincter injury — OASIS) с 2,5 до 9,3%.

По данным российских авторов (С.Р. Галич и соавт. [12]), частота разрыва мягких тканей промежности во время естественных родов достигает 25% и не имеет тенденции к снижению. Известно, что к развитию АИ в первую очередь приводят разрывы III—IV степени. Однако попытки стратификации травм промежности по степени разрыва у женщин в нашей стране практически невозможны из-за отсутствия статистических данных по акушерскому травматизму за последние годы. Согласно мировой статистике [13], риск травм промежности III—IV степени при естественных родах достигает 6,3%. Экстраполируя эти статистические данные на состояние дел в РФ [2], можно прийти к выводу, что в нашей стране число женщин с такой тяжелейшей травмой может достигать колоссальных значений — до 600 тыс. в год.

Согласно данным литературы [8], к наиболее значимым факторам риска развития OASIS относятся возраст роженицы старше 27 лет, использование щипцов и вакуум-экстракции во время родов, рутинная эпизиотомия, особенно выполненная по средней линии, а также комбинация эпизиотомии и применения инструментального пособия, ведение родов естественным путем у рожениц с кесаревым сечением в анамнезе, масса плода более 4 кг.

Срединная эпизиотомия по сравнению с медиолатеральной или латеральной показывает удручающие результаты: вероятность возникновения акушерской травмы анальных сфинктеров, согласно данным литературы [14], достигает 20 против 7% после медиолатеральной эпизиотомии. Кроме того, применение инструментального пособия при родовспоможении, согласно некоторым исследованиям [15], само по себе оказалось независимым фактором риска травматизации промежности.

Весьма интересный и малоизученный факт заключается в том, что кесарево сечение не снижает вероятность развития послеродовой АИ. Так, систематический обзор и метаанализ 24 статей с данными 36 418 пациенток, проведенный R.L. Nelson и соавт. в 2019 г. [16], установил, что кесарево сечение не улучшает прогноз в плане послеродовой АИ по сравнению с естественными родами.

Малосимптомное течение OASIS и небольшие недиагностированные анатомические дефекты анального канала могут не вызывать серьезного дискомфорта в краткосрочной перспективе, но в дальнейшем привести к АИ в связи с истощением резервов мышечного каркаса, возрастными гормональными перестройками или последующими родами [17]. Что касается малосимптомного и недиагностированного OASIS, следует учитывать, что повреждение половых нервов в результате их перерастяжения или ишемии — важнейший фактор развития послеродовой АИ [18]. Травматическую нейропатию полового нерва возможно диагностировать, оценивая скорость проведения импульсов при электромиографии. До 42% женщин имеют послеродовые нейропатии полового нерва различной степени выраженности [19]. Согласно A.H. Sultan и соавт. [20], около ²/₃ таких повреждений носят транзиторный характер, а ¹/₃ остаются персистирующими и играют непосредственную роль в развитии недержания кишечного содержимого и мочи.

Таким образом, информация о факторах риска послеродового анального недержания не всегда оказывается очевидной и исчерпывающей и, как следствие, профилактике этого осложнения в рутинной практике при ведении беременности не уделяется должного внимания.

Для диагностики послеродовых травм сфинктерного аппарата в арсенале акушеров-гинекологов и колопроктологов есть широкий спектр диагностических инструментов, ни один из которых изолированно не обладает исчерпывающей информативностью. За исключением случаев явной травмы во время родов, при поздней диагностике на первое место выходят жалобы пациентки и инструментальные методы оценки степени повреждения. АИ, развившаяся в первые недели послеродового периода, является самодостаточным клиническим проявлением акушерской травмы.

Для диагностики травмы промежности и сфинктеров непосредственно после родов в большинстве случаев достаточно проведения визуального и пальпаторного исследования [21]. Для улучшения диагностики скрытых и субклинических повреждений хорошо зарекомендовало себя применение эндоректального УЗИ [22]. Однако, несмотря на кажущуюся ясность алгоритма экстренной диагностики, 26—87% случаев повреждения сфинктеров в раннем послеродовом периоде после естественных родов по-прежнему не диагностируют [8, 9].

В отсроченном послеродовом периоде, помимо характерных для АИ жалоб, первостепенными являются результаты УЗИ и/или МРТ анального канала, а также данные специализированных опросников (Wexner и StMarks score, FIQL score, SF12 и др). С учетом преобладания смешанной формы повреждения тазовых структур (механическое повреждение мышц и ишемически-механическое повреждение нервных структур) неотъемлемой частью диагностического протокола становятся нейрофизиологические методы оценки функционального состояния мышц промежности и сохранности иннервации (аноректальная манометрия, электромиография, сфинктеро-, профилометрия).

В инструментальной диагностике травматической АИ золотым стандартом является трехмерное эндоректальное УЗИ, чувствительность и специфичность которого достигают 100% [18]. Эта методика позволяет не только провести точную оценку анатомической целостности сфинктерного аппарата, но и исключить сопутствующие заболевания (например, часто сопутствующие OASIS ректовагинальные свищи).

Наряду с УЗИ трансректальное МРТ и МРТ с внешним фазированием также являются методами выбора при диагностике травм промежности и сфинктерного аппарата [23]. Трансанальная МРТ способна с высокой точностью диагностировать атрофию наружного сфинктера [24]. В работе J.W. Briel и соавт. [25] показано, что атрофия наружного сфинктера, определяемая только с помощью МРТ, является значимым фактором прогноза эффективности оперативного лечения АИ. Аноректальная манометрия в отличие от УЗИ или МРТ не дает представления об анатомическом дефекте сфинктерного аппарата, но является ценным методом исследования функциональных параметров мышц тазового дна — наличия диссинергии мышц промежности и анального канала независимо от структурной целостности мышц [17]. Чувствительность и специфичность аноректальной манометрии в диагностике функциональных нарушений сфинктерного аппарата прямой кишки составляет 80% [26], однако прогностическая значимость данного метода при планировании лечения АИ остается низкой [27]. Электромиография и оценка проводимости n. pudendus (PNTML) наряду с описанными выше методами исследования могут предоставить дополнительную информацию о функциональном состоянии мышц промежности и наличии нейропатий [28].

Методология и этапность лечения послеродового повреждения анального сфинктера в первую очередь зависят от характера повреждения (механический разрыв или неврологический дефицит), сроков после травмы (первичная реконструкция в родовом зале или отсроченная) и масштаба повреждения (повреждения более или менее 120⁰). При выявлении разрыва в ранние сроки (первые 24 ч после естественных родов) выполняется первичная реконструкция сфинктерного аппарата — сфинктеропластика, осуществляемая, как правило, акушерами-гинекологами в родовом зале [21]. При обращении пациенток с длительным анамнезом послеродового недержания результаты всех описанных выше диагностических методов напрямую определяют выбор способа лечения.

Современный алгоритм лечения пациенток с послеродовой АИ представлен на Международном консилиуме по недержанию (International Consultationon Incontinence) [29, 30]. Согласно этому алгоритму, первостепенная роль в выборе метода лечения АИ принадлежит масштабу поражения сфинктеров:

— при массивных дефектах сфинктера, занимающих более 180⁰ окружности анального канала, применяют сфинктеропластику с реконструкцией мышц тазового дна;

— при дефектах от 120° до 180° применяют сфинктеропластику с последующей сакральной нейростимуляцией — СНС (Sacral Neuromodulation) при недостаточной эффективности предыдущего подхода;

— при дефектах менее 120° на первое место выходят СНС и инъекции биоматериалов. СНС выполняют при недостаточном эффекте от малоинвазивных методик;

— при отсутствии физического дефекта сфинктера СНС и инъекции биоматериалов являются приоритетными методиками;

— при неэффективности или невозможности проведения указанных лечебных подходов альтернативой служит колостомия.

Авторы акцентируют внимание на том, что наиболее эффективным является вариант хирургического лечения, при котором пластика сфинктеров проводится непосредственно после естественных родов в родовом зале или операционной акушерского стационара [21], что говорит о необходимости обучения акушерских бригад своевременному выявлению и ликвидации послеродовых травм.

В ситуациях, когда ушивание разрыва промежности непосредственно после наступления травмы невозможно (например, из-за отсутствия специалиста с опытом реконструкции), первичная пластика может быть отложена на 8—12 ч, что не влияет на эффективность лечения [31]. В остальных случаях реконструктивное вмешательство необходимо отложить на 6—12 мес для купирования воспалительных изменений в тканях [32]. Иного мнения придерживаются Soerensen и соавт. [33], продемонстрировавшие равную эффективность отложенной (через 72 ч после травмы) и ранней вторичной пластики сфинктеров (до 14 дней после естественных родов).

Среди различных вариантов хирургических техник для лечения травм сфинктерного аппарата прямой кишки операциями выбора являются: сфинктеропластика с сопоставлением краев поврежденного сфинктера по типу «конец в конец» и сфинктеропластика внахлест (передняя сфинктеропластика).

Техника оперативного вмешательства предполагает сшивание по типу «конец в конец» внутреннего и наружного сфинктеров единым блоком, причем при отсроченном вмешательстве рубцовая ткань, образовавшаяся в области разрыва, иссекается, а сшиваются только «свежие» мышечные края. В таком случае вероятность образования гематом и прорезывания нитей мышечного шва оказывалась исключительно высокой, что еще в 1940 г. описал Blaisdell [34], обратив внимание на то, что лишь в 33% случаев удавалось достичь успешных результатов. К 1980-м годам стало ясно, что иссечение рубцовой ткани не только не помогает, но и ухудшает исход операции. При отказе от ее иссечения создаются условия для лучшей связывающей способности шовного материала, более плотного и объемного прилегания краев сфинктера и, как следствие, снижения вероятности прорезывания швов [35].

Данная техника остается сегодня стратегией выбора при ранней реконструкции в 1-е сутки после разрыва. M.K. Baig и S.D. Wexner [36] свидетельствуют, что при этом варианте исполнения удается добиться удовлетворительного послеоперационного результата в 47—100% случаев. К сожалению, в современной медицинской литературе мало данных о долгосрочной эффективности методики сшивания сфинктера по типу «конец в конец».

В 1971 г. Parks и McPartlin [37] описали новую технику хирургического восстановления поврежденного в родах сфинктерного аппарата прямой кишки. Она предполагала иссечение рубцовой ткани, удлинение анального канала путем мобилизации слизистой оболочки от мышечного футляра и сшивание концов поврежденного наружного сфинктера. При этом попыток выделить и отдельно ушить внутренний сфинктер не предпринимали. Затем в 1977 г. Slade и соавт. [38] модифицировали предложенную технику, предложив выполнять широкую мобилизацию сфинктеров для уменьшения натяжения при сшивании наружного компонента. Кроме того, была подчеркнута роль рубцовой ткани, сохраненной на сшиваемых краях сфинктера, для предотвращения прорезывания мышечных швов.

Эффективность передней сфинктеропластики в различных исследованиях широко варьирует. Весьма вероятно, что такое различие обусловлено, с одной стороны, отсутствием единого подхода к их оценке, так как показателем успеха лечения служат разнородные данные — от уровня болевого синдрома до субъективной оценки качества жизни. С другой стороны, различны подходы к самой оперативной технике, поскольку общепризнанного хирургического алгоритма нет.

В литературе приведены результаты 22 исследований, посвященных вопросу долгосрочных результатов данной методики. Крупное ретроспективное исследование, проведенное во Франции [39], оценена долгосрочная эффективность хирургического лечения недержания при помощи передней сфинктеропластики. При среднем сроке наблюдения 87 мес 85% пациенток субъективно оценили исходы лечения как успешные. При этом только в 60% объективная оценка показала хорошие показатели удержания. В 15% случаев влияние симптомов недержания на качество жизни оказалось велико, а в 50% случаев отмечено влияние заболевания на сексуальную жизнь. О хороших долгосрочных результатах сообщается в работе S. Maslekar и соавт. [40]: в 80% случаев авторам удалось продемонстрировать улучшение показателей анального держания через 84 мес после оперативного вмешательства. Однако полное восстановление функции сфинктерного аппарата достигнуто лишь в 20% случаев. В других работах долгосрочная эффективность передней сфинктеропластики представляется уже не такой убедительной. A.L. Halverson и соавт. [41] представили результаты исследования качества жизни и эффективности лечения недержания у пациенток после передней сфинктеропластики. По прошествии в среднем 69 мес в 54% случаев отмечены симптомы недержания жидкого и твердого стула, благоприятного исхода удалось добиться только в 34% случаев. Схожие результаты, показывающие шанс успеха в 37%, продемонстрировали коллеги из Нидерландов [42]. В 2020 г. опубликованы данные M. Barbosa и соавт. [43], которые оценили эффективность передней сфинктеропластики через 18 лет после проведения операции(!). По результатам опроса более 600 пациенток оказалось, что 97% опрошенных испытывают симптомы недержания газа, 75% — недержания жидкого и 54% — твердого стула. На примере указанных исследований можно судить о неоднозначной эффективности передней сфинктеропластики в долгосрочной перспективе. Однако все эти исследования не были рандомизированы, большинство из них представляют собой анализ данных отдельного клинического центра. Таким образом, однозначно говорить об эффективности этой методики, несмотря на обилие исследований, все еще сложно.

Заслуживают внимания и альтернативные хирургические методы, к которым относят грацилопластику (ГП), а также имплантацию искусственного сфинктера и инъекции биоматериалов. Показаниями для проведения ГП служат безуспешные попытки хирургического лечения АИ, неустранимое повреждение наружного сфинктера прямой кишки, а также АИ вследствие выраженного нарушения иннервации тазового дна [44, 45]. Из-за технических сложностей выполнения операции, ГП, в том числе динамическая (с использованием электрической стимуляции перемещенного мышечного трансплантата), в настоящее время применяется крайне редко [46]. J.G. Amish и соавт. представили одно из самых крупных исследований эффективности ГП, куда ретроспективно включили 17 пациентов за 9 лет. Удовлетворительный уровень удержания достигнут в 76%, причем авторы отметили отсутствие необходимости послеоперационной электростимуляции перемещенной мышцы [47]. Имплантация искусственного сфинктера и инъекции биоматериалов также являются методами выбора при безуспешных попытках предыдущего лечения с использованием классических методов [48].

Помимо хирургических вариантов лечения существуют и консервативные подходы к восстановлению функций сфинктерного аппарата после родовых травм. К таким техникам относят СНС и терапию биологической обратной связи (БОС-терапия, biofeedback). Нейростимуляция корешков крестцовых нервов, или СНС, представляет собой эффективную альтернативу при невозможности проведения оперативного лечения или отказе от него пациента [49]. В работе M.B. Rydningen и соавт. [50] эффективность СНС при лечении послеродовой АИ продемонстрирована у 89% пациенток. Несмотря на то что СНС уверенно занимает ведущее место в лечении АИ при неэффективности консервативных мероприятий, пока не проведено контролируемых исследований, сравнивающих эффективность хирургической реконструкции сфинктеров с указанной методикой, что оставляет открытым вопрос о методе выбора при акушерских повреждениях промежности.

Терапия биологической обратной связи также остается вспомогательным вариантом реабилитации, не имеющим окончательной и достоверной оценки ее эффективности [51].

Таким образом, как российские, так и крупные международные эпидемиологические исследования указывают на высокую частоту анального недержания не только вследствие повреждения промежности при естественных родах, но и после кесарева сечения. Эти факторы создают огромную и часто скрытую медико-социальную проблему. При этом анкетирование колопроктологов разных регионов России свидетельствует об отсутствии системы медицинской помощи при АИ и высоком запросе медицинского сообщества на образовательные программы по диагностике, лечению и реабилитации пациенток с таким заболеванием.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.