Введение

За последние годы установилась отчетливая тенденция к увеличению продолжительности жизни как среди населения в мире, так и среди жителей России. На это направлены многие национальные проекты, обеспечивающие повышение уровня социально-экономического развития и расходов на здравоохранение [1]. Программы по активной диспансеризации среди возрастных жителей привели к повышению выявляемости злокачественных новообразований, и в первую очередь рака легкого, наиболее часто встречающегося в мировой популяции [2, 3]. При этом установлено, что пик заболеваемости и смертности от рака легкого приходится на 70-летний возраст и старше [4, 5]. Несмотря на то что операция остается основным методом лечения немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ), а преклонный возраст сам по себе не является противопоказанием к хирургическому лечению, пациенты пожилого и старческого возраста гораздо реже получают радикальное хирургическое лечение [6—8]. Ряд авторов оправдывают отказ от операции сомнительными долгосрочными результатами ввиду возраста больных, при этом на момент постановки диагноза пациенты старшей возрастной группы чаще имеют раннюю стадию заболевания [9—11]. В других случаях отдается предпочтение нехирургическим вариантам лечения по причине наличия сопутствующих заболеваний и высоких рисков развития осложнений.

Несмотря на функциональную операбельность и умеренный коморбидный фон, отказ от операции авторы объясняют антропометрическими особенностями — увеличением частоты снижения массы тела и саркопении у населения после 70 лет, что повышает риск послеоперационных осложнений и летальность [12]. Тем не менее существуют сторонники хирургического лечения рака легкого в этой возрастной группе, все чаще публикуют работы о сублобарных резекциях на ранних стадиях и при периферических формах с лучшими непосредственными результатами по сравнению с лобэктомиями [5, 8, 13]. Согласно современным рекомендациям в онкопульмонологии, выполнение сублобарной резекции легкого оправдано при низких функциональных показателях и выраженных сопутствующих заболеваниях. Однако доказано, что онкологические результаты лучше после лобэктомии, и это делает целесообразным выбор такого объема операции у функционально доступных больных [14, 15]. Если при периферической форме НМРЛ существуют хирургические опции в виде атипичной резекции и сегментэктомии, позволяющие сохранить легочную паренхиму, то в случае центральной локализации опухоли с вовлечением сосудистых и бронхиальных структур только лобэктомия и пневмонэктомия могут быть единственным вариантом радикального хирургического лечения. При этом у пациентов старшей возрастной группы паренхимосберегающие технологии обладают абсолютным преимуществом, что не только обусловлено лучшими результатами лечения, но и обеспечиваетболее высокое качество жизни благодаря сохранившейся дыхательной функции [16, 17].

Цель исследования — изучить непосредственные результаты ангио- и бронхопластических лобэктомий при НМРЛ у больных старше 70 лет.

Материал и методы

С января 2015 г. по декабрь 2020 г. в хирургическом торакальном отделении Томской ОКБ и онкологическом отделении Томского ООД пролечен 31 пациент в возрасте старше 70 лет с операбельными формами НМРЛ. Возраст самого пожилого пациента на момент операции 82 года, средний возраст больных составил 74,5±3,2 года. Среди прооперированных пациентов было 24 (77,4%) мужчины и 7 (22,6%) женщин. В исследование вошли пациенты в возрасте 70 лет и старше с морфологически верифицированным НМРЛ после расширенной лобэктомии с ангио- и/или бронхопластическим компонентом и систематической медиастинальной лимфодиссекцией, отсутствием клеток опухоли по краю резекции (R0). Критерии исключения составляли пациенты после курсов неоадъвантной химиотерапии со статусом резекции опухоли R1 и R2.

Больных распределили согласно стадии заболевания: стадия IA была у 5 (16,1%), IB — у 11 (35,5%), IIA — у 12 (38,7%) и IIB — у 3 (9,7%). По гистотипу опухоли у 19 (61,3%) пациентов установлен плоскоклеточный рак, в 12 случаях обнаружена аденокарцинома. Новообразование легкого выявлено у 24 (77,4%) пациентов при диспансеризации, у 7 (22,6%) — во время госпитализации по поводу сопутствующих заболеваний. Все пациенты имели коморбидный фон, при этом у 17 (54,8%) из них сочетались 2 нозологии, у 8 (25,8%) больных было 3 и более сопутствующих заболевания (табл. 1).

Таблица 1. Сопутствующие заболевания у больных немелкоклеточным раком легкого старше 70 лет

Наиболее часто у пациентов встречались сердечно-сосудистые и бронхолегочные заболевания либо их сочетание. Хирургическую коррекцию ишемической болезни сердца на догоспитальном этапе перенесли 6 (19,4%) пациентов, из них 2 — аортокоронарное шунтирование, 3 — стентирование коронарных артерий, и у 1 пациента установлен электрокардиостимулятор.

На амбулаторном этапе пациентам выполняли стандартный объем обследования, при необходимости проводили лечение сопутствующих заболеваний с привлечением смежных специалистов — кардиолога, пульмонолога, эндокринолога. При выявлении низкой и пограничной респираторной функции (4 пациента) и при отсутствии противопоказаний проводили предоперационную пульмореабилитацию с участием пульмонолога и реабилитолога, направленную на улучшение функциональных показателей за счет дозированных физических нагрузок [18]. Параканкрозные воспалительные осложнения НМРЛ перед операцией выявлены у 8 (25,8%) пациентов. В этих случаях проводили антибактериальную и бронхолитическую терапию, направленную на восстановление дренажной функции бронхов и купирование воспаления в трахеобронхиальном дереве.

Перед операцией оценивали коморбидный фон, основываясь на индексе Чарлсона, и рассчитывали анестезиологический риск послеоперационных осложнений по классификации ASA.

Варианты проведенных оперативных вмешательств представлены в табл. 2.

Таблица 2. Варианты ангио- и бронхопластических лобэктомий у больных немелкоклеточным раком легких старше 70 лет

Степень тяжести послеоперационных осложнений оценивали по классификации Clavien—Dindo. При статистическом анализе материала описательные данные представлены как среднее значение (± стандартное отклонение), медиана и перцентили или как абсолютное и относительное число пациентов.

Результаты и обсуждение

В настоящее время хирургические вмешательства пациентам старше 70 лет проводят значительно чаще, в том числе при НМРЛ. В большинстве научных сообщений обсуждают проблемы высокой частоты послеоперационных осложнений и летальности, при этом оправданно задается вопрос о целесообразности хирургического лечения таких больных [16, 17, 19]. Однако в представленных исследованиях анализируют результаты, включающие пневмонэктомию, и крайне редко описывают особенности хирургической техники и результаты выполнения ангио- и/или бронхопластических лобэктомий как варианта паренхимосберегающего оперативного вмешательства.

При освоении анатомических резекций легкого с систематической медиастинальной лимфодиссекцией, в том числе бронхоангиопластических лобэктомий у больных раком легкого старшей возрастной группы, нам удалось выделить ряд особенностей, связанных с хирургической техникой и ведением послеоперационного периода.

Хирургическое вмешательство выполняли из боковой торакотомии в пятом межреберье с расслоением и минимальным рассечением мышц грудной стенки. В некоторых случаях для разделения плевральных сращений в трудно визуализируемых областях использовали видеоассистенцию. Применяли технику nodes first, предполагающую первым этапом осуществление медиастинальной лимфодиссекции с мобилизацией анатомических элементов корня легкого и оценкой резектабельности опухоли.

При выполнении ангиопластического этапа нередко отмечали снижение эластичности и пластичности стенки легочных сосудов с легкостью нарушения их целостности до трансмурального разрыва даже при минимальной тракции, а в случае кровоизлияния в стенку легочной артерии возникали технические сложности при наложении сосудистого анастомоза. Для предупреждения такого интраоперационного осложнения во всех случаях стали использовать прием «арест легкого», при котором до момента мобилизации сегментарных ветвей легочной артерии удаляемой доли легкого накладывали временные лигатуры (сначала первую на устье ипсилатеральной легочной артерии, затем вторую дистальнее заинтересованного участка легочной артерии) и этим изолировали сосудистый сегмент. Обработку сегментарных артерий удаляемой доли легкого осуществляли в условиях отсутствия кровотока в изолированном сегменте легочной артерии, что позволяло безопасно и бескровно, а также за меньшее время выполнить этот этап операции. При подозрении на инвазию или сложностях при выделении сегментарных артерий сразу пересекали их на уровне устья либо вскрывали просвет и иссекали пораженный опухолью фрагмент легочной артерии. После обработки долевой легочной вены, извлечения доли легкого и обработки культи или реконструкции бронха в условиях лучшей визуализации по всем правилам хирургии сосудов проводили реконструкцию легочной артерии сосудистым швом. На завершающем этапе во всех случаях сосудистые швы укрепляли современными гемостатическими материалами на основе окисленного полимера целлюлозы. Такой порядок действий позволил исключить кровотечения, которые у пациентов данной категории значительно повышают риски развития летального исхода. Кроме того, при выполнении ангио- и бронхопластической лобэктомии обязательно укрывали линию шва бронха перикардиальным или тимическим жировым лоскутом на питающей ножке для изоляции сосудистого и бронхиального швов.

В послеоперационном периоде проводили раннюю активацию больного, профилактику тромбоэмболических осложнений, рентгенографию органов грудной клетки, осуществляли грудную эпидуральную анальгезию с применением местных анестетиков, а также внутривенно вводили парацетамол в течение первых 3 сут после операции. Среднее время нахождения в стационаре после операции составило 8,2 койко-дня.

В исследуемой группе средний показатель индекса Чарлсона составил 5,34±1,46 балла, степень риска по ASA — III (21) и IV (10). Послеоперационные осложнения зарегистрированы у 12 (38,7%) пациентов (табл. 3). Среди осложнений, относящихся к I степени тяжести, чаще всего встречались ателектазы легочной паренхимы, которые носили дистензионный характер и самостоятельно разрешились после активизирования пациента, не потребовав дополнительной коррекции.

Таблица 3. Послеоперационные осложнения и летальность после ангио- и/или бронхопластических лобэктомий у больных немелкоклеточным раком легких старше 70 лет

Наряду с функциональными нарушениями дыхания у пациентов старше 70 лет отмечали также эмфизематозные и инволютивные изменения легочной ткани, что учитывали при хирургическом вмешательстве. Несмотря на то что при разделении легочной ткани использовали современные сшивающие аппараты и придерживались принципа прецизионного выделения анатомических структур, в послеоперационном периоде наблюдали продленный сброс воздуха по плевральным дренажам и весь комплекс его клинических проявлений. Недостаточность аэростаза с явлениями замедленного расправления легкого относили к осложнениям II степени и наблюдали в 4 (12,9%) случаях, что соответствует результатам других авторов [20, 21]. Этот вариант осложнений привел к увеличению сроков дренирования и госпитализации, однако ни у одного больного не потребовалось повторной операции.

В то же время сброс воздуха по дренажам после бронхопластических вмешательств создавал сложности в определении его причин. В этом случае необходимо было дифференцировать негерметичность бронхиального и легочного швов, что имело решающее значение при выборе лечебной тактики в послеоперационном периоде. Для дифференциальной диагностики проводили мультиспиральную компьютерную томографию органов грудной клетки и фибробронхоскопию с эндоскопическим осмотром бронхиального шва. В лечебном плане осуществляли пассивное дренирование плевральной полости до момента прекращения поступления воздуха и бактериологический мониторинг отделяемого, назначали антибиотикотерапию согласно чувствительности.

В результате средняя продолжительность дренирования составила 8,2 сут, дополнительных хирургических пособий не потребовалось. В одном случае у пациента развился альвеолярно-плевральный свищ с острой эмпиемой плевры. После купирования гнойного процесса пациент продолжил амбулаторное лечение с подключением клапана Хеймлиха. Длительность дренирования составила 18 сут, при эндоскопическом контроле несостоятельность шва бронха не подтвердилась.

Особое место у больных данной категории занимают респираторные послеоперационные осложнения, в большинстве случаев они связаны с нарушением бронхиальной проходимости. Большинство пациентов старше 70 лет, проживающих в Сибирском федеральном округе, страдают хронической обстуктивной болезнью легких (ХОБЛ), это обусловлено многими внешними факторами, характерными для условий Крайнего Севера. Курение и длительный период воздействия отрицательных температур в сочетании с высокой антропогенной нагрузкой аэрополлютантами способствуют ускоренному старению организма с нарушением функции мерцательного эпителия и появлению динамической обструкции бронхов [22, 23]. Операция становится пусковым механизмом в обострении ХОБЛ и вызывает гиперсекрецию вязкой мокроты, а снижение кашлевого рефлекса в сочетании с атрофией мерцательного эпителия способствуют обтурации слизью средних и мелких бронхов. С учетом этих особенностей и высоких рисков развития респираторных расстройств целесообразно в предоперационную подготовку включать прием муколитических и бронхолитических средств, а по завершении операции проводить санационную бронхоскопию, что позволит не только аспирировать бронхиальный секрет, но и проконтролировать линию бронхиального шва.

В структуре всех послеоперационных осложнений у пациентов онкопульмонологического профиля ведущее место занимают осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Наиболее часто встречаются нарушения сердечного ритма, среди которых особое место занимают пароксизмы фибрилляции предсердий как причина тромбоэмболии легочной артерии, инфаркта миокарда и желудочковой аритмии.

По данным исследований, на частоту возникновения фибрилляции предсердий в первую очередь оказывают влияние расширение объема удаляемой легочной ткани и операционная травма, что делает пневмонэктомию абсолютным лидером по числу подобных осложнений, особенно у пациентов преклонного возраста с коморбидным фоном [24—26]. В нашем случае фибрилляция предсердий также оказалась самым встречающимся осложнением и зафиксирована у 5 (16,1%) пациентов. Во всех случаях больные были переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии для проведения кардиомониторинга и фармакологической кардиоверсии до нормализации сердечного ритма. Средний срок пребывания пациентов в отделении реанимации составил 2,1 сут.

Несмотря на комплексную интенсивную терапию, 2 (6,4%) пациента умерли на фоне прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности. С учетом частоты и риска возникновения фибрилляции предсердий у пациентов данной категории, возможно, оправдана фармакологическая кардиоверсия на предоперационном этапе в качестве профилактики ее возникновения.

Разнообразные критерии и системы оценки функционального статуса указывают, что больные НМРЛ старше 70 лет относятся к группе высокого периоперационного риска, в связи с чем у них прогнозируема высокая частота осложнений и летальности. Возрастные изменения в организме и коморбидные заболевания не позволили полностью предотвратить послеоперационные кардиореспираторные осложнения. Индивидуальный подход и рациональное периоперационное ведение таких пациентов, вероятно, позволит снизить частоту и степень выраженности этих осложнений. Больным НМРЛ с низкими функциональными резервами, не поддающимися медикаментозной и реабилитационной коррекции, следует проводить нехирургические методы лечения.

Заключение

Анатомические резекции легких при НМРЛ у больных старше 70 лет имеют особенности хирургической техники и ведения послеоперационного периода. Профилактика и прогнозирование послеоперационных осложнений наряду с рациональным ведением больных имеют приоритеты для повышения уровня безопасности данной категории оперативных вмешательств. Ангио- и/или бронхопластическую лобэктомию следует рассматривать как единственную хирургическую опцию, отличающуюся радикальностью и удовлетворительными непосредственными результатами, являющуюся адекватной альтернативой пневмонэктомии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.