Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Особенности и результаты малоинвазивного лечения рецидива ахалазии кардии
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2022;(3): 16‑22
Прочитано: 2041 раз
Как цитировать:
Ахалазия кардии представляет собой прогрессирующее заболевание пищевода, характеризуемое повышением давления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) с нарушением его координированной рефлекторной релаксации во время акта глотания и последующим нарушением нормальной перистальтической активности [1, 2]. В настоящее время в качестве первичного лечения используют такие методы, как инъекция ботулотоксина, пневматическая дилатация (PD), пероральная эндоскопическая миотомия (POEM), хирургическое лечение (кардиомиотомия по Геллеру) [1]. Согласно данным литературы, рецидив симптомов ахалазии происходит в 10—30% случаев после проведенного первичного лечения [3]. При этом у преобладающей части больных с рецидивом отмечена III—IV стадия заболевания по Б.В. Петровскому, что обусловливает значительные сложности в терапии таких пациентов.
В статье рассмотрены особенности хирургического лечения рецидивных случаев ахалазии кардии, а также оценены ранние и отдаленные результаты их хирургического лечения.
В ретроспективное исследование вошли пациенты, которые проходили лечение в Городской клинической больнице им. С.И. Спасокукоцкого в период с 2018 по 2020 г. с диагнозом «рецидив ахалазии кардии». Диагноз устанавливали на основании комплекса клинико-анамнестических данных и результатов инструментальных методов исследования: у пациентов возобновились жалобы, которые беспокоили их до проведенного первичного лечения, а именно: затруднение проходимости твердой и жидкой пищи (дисфагия), рвота съеденной накануне пищей, похудание. Для подтверждения диагноза предоперационно всем пациентам выполняли рентгенологическое исследование с контрастированием и эзофагогастродуоденоскопию. Помимо этого, в процессе предоперационного обследования оценивали основные лабораторные и гемодинамические параметры, данные электрокардиографии, а также показатели свертывающей системы крови. Предварительно пациенты были подготовлены к операции. Всем пациентам за сутки до операции устанавливали назоэзофагеальный зонд для санации пищевода. В качестве оперативного пособия использовали лапароскопическую эзофагокардиомиотомию в модификации Геллера с передней фундопликацией в модификации Дора и задней парциальной фундопликацией с задней крурорафией.
В качестве предоперационной характеристики пациентов оценивали такие показатели, как пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ), физиологический статус пациентов по классификации Американского общества анестезиологов (ASA Physical Status Classification System), сопутствующие заболевания и использовавшиеся ранее методы первичного лечения. Стадию заболевания по классификации Б.В. Петровского оценивали на основании предоперационной рентгенографии с контрастированием пищевода. Для оценки тяжести клинической симптоматики заболевания и анализа эффективности последующего лечения использовали шкалу Eckardt (Eckardt Score), а также опросник GERD-HRQL (Gastroesophageal Reflux Disease — Health Related Quality of Life Questionnaire). Оценка эффективности проведенного лечения основывалась на анализе интра- и послеоперационных данных. Интраоперационные данные включали в себя следующие показатели: продолжительность оперативного вмешательства, объем интраоперационной кровопотери, интраоперационные осложнения. Послеоперационные результаты содержат сведения о длительности пребывания пациента в стационаре, наличии или отсутствии послеоперационных осложнений (как ранних, так и поздних) и способах их корригирования, показатели опросников Eckardt Score и GERD-HRQL через 6 мес после операции, результаты послеоперационной рентгенографии с контрастированием пищевода. Ранние послеоперационные осложнения оценивали по классификации Clavien—Dindo.
Количественные переменные представлены в виде средних величин с расчетом стандартных отклонений или указанием минимальных и максимальных показателей описываемого вариационного ряда. Качественные показатели указаны в виде абсолютных и относительных величин. Для статистической обработки данных использовали программу Microsoft Excel 2019.
В исследуемую выборку вошли 7 пациентов (4 мужчин и 3 женщины). Средний возраст на момент поступления в стационар составил 42,3±13,5 года, средний ИМТ до операции — 22,7±3,3 кг/м2, физиологический статус пациентов по шкале ASA находился в рамках 1—3: 5 (71,4%) пациентов с ASA 2, 1 (14,3%) пациент с ASA 1, 1 (14,3%) пациент с ASA 3. Сопутствующие заболевания диагностированы у 5 (71,4%) пациентов: хронический калькулезный холецистит у 2, гастроэзофагельная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у 1, гипертоническая болезнь у 2, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) у 1. В качестве первичного лечения 6 (85,7%) пациентам исследуемой группы произведена лапароскопическая кардиомиотомия по Геллеру с фундопликацией по Дору, 1 (14,3%) пациенту в качестве первичного лечения выполнена POEM.
На основании анализа клинических данных предоперационного периода установлено, что в исследуемой группе оценка по шкале Eckardt составила в среднем 10,7±1,4 балла, по опроснику GERD-HRQL — 42,7±6,4 балла. На основании данных предоперационной рентгенографии 5 (71,4%) случаев соответствовали III стадии ахалазии по Б.В. Петровскому, 2 (28,6%) случая — IV стадии.
Рецидив симптомов ахалазии проявлялся с различными временными интервалами. Средняя продолжительность безрецидивного периода (промежуток времени между первым и повторным хирургическими вмешательством) составила 74,7 мес (3—234 мес) (табл. 1, 2).
Таблица 1. Интраоперационные и ранние послеоперационные результаты
| Показатель | Значение |
| Перфорация слизистой оболочки пищевода | 3 (42,9) |
| Средняя продолжительность операции, мин (M±σ) | 130±56 |
| Средняя кровопотеря, мл, M (диапазон) | 37 (35—205) |
| Пребывание в стационаре, койко-дни (M±σ) | 11,3±7,7 |
| Осложнения по классификации Clavien—Dindo | |
| Grade I—II | 0 |
| Grade III—IV | 1 (14,3%) |
| Grade V | 0 |
Таблица 2. Отдаленные послеоперационные результаты и динамика клинической картины (M±σ)
| Показатель | До операции | Через 6 мес после операции |
| Eckardt Score, баллы | 10,7±1,4 | 2,1±0,7 |
| GERD-HRQL, баллы | 42,7±6,4 | 3,3±0,9 |
| ИМТ, кг/м2 | 22,7±3,3 | 25,3±3,1 |
Примечание. GERD-HRQL — Gastroesophageal Reflux Disease — Health Related Quality of Life Questionnaire; ИМТ — индекс массы тела по Кетле.
В процессе операции всем пациентам установлен назогастральный зонд. Комплексное зондовое и парентеральное питание начинали на следующие сутки после операции. Зонд извлекали на 4—5-е сутки, переходили на щадящее энтеральное питание. Рентгеноскопию с контрастированием пищевода выполняли в 1-е сутки, а также на 4—5-е сутки послеоперационного периода.
Схема установки троакаров представлена на рис. 1. Сначала удаляли установленный перед операцией назоэзофагеальный зонд и вводили назогастральный зонд, выполняли декомпрессию желудка.
Рис. 1. Расстановка троакаров.
Первым этапом операции является адгезиолизис в левом поддиафрагмальном пространстве до тех пор, пока не визуализируется правая ножка пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД). Далее мобилизовывали пищевод с выделением среднего пучка правой ножки ПОД, визуализировали и освобождали левую ножку ПОД. Мобилизация продолжается по левой ножке сзади от пищевода до его полного выделения.
Для мобилизации абдоминального отдела пищевода производится пересечение окружающих пищевод связок (в том числе мембраны Лаймера—Бертелли), а также искусственное расширение ПОД. Далее нижний сегмент пищевода выделяли из заднего средостения, отделяли от медиастинальной плевры, низводили в брюшную полость. Атравматично освобождали передний (левый) блуждающий нерв, смещая его вправо от пищевода.
Следующим этапом происходит разбор фундопликационной манжеты (у тех пациентов, которые перенесли операцию Геллера и фундопликацию по Дору в прошлом). После этого в бессосудистой зоне позади ПОД осуществляли доступ к задней стенке дна желудка, пересекая 2 короткие желудочные артерии. Пищевод низводили в брюшную полость и фиксировали двумя узловыми швами к правой и левой ножкам ПОД таким образом, чтобы большая часть эзофагокардиомиотомического разреза находилась в брюшной полости.
Далее выполняли переднюю эзофагокардиомиотомию, начиная от кардиального отдела желудка и далее вверх по пищеводу, протяженностью до 6—9 см (рис. 2, а, b).
Затем отдельными узловыми швами по контуру миотомического разреза формировали переднюю фундопликационную манжету передней стенкой кардиальной части желудка сначала слева (см. рис. 2, c, d), затем справа от эзофагокардиомиотомического разреза на всем протяжении (см. рис. 2, e, f). Затем заднюю стенку дна желудка проводили под пищеводом со стороны малой кривизны, после чего формировали заднюю парциальную полуманжету путем фиксации задней стенки дна желудка к боковой части пищевода. Таким образом, задняя стенка желудка оказывается подшитой двумя узловыми швами к задней стенке пищевода (см. рис. 2, g, 3). Выполняли заднюю крурорафию одним или двумя Z-образными швами в зависимости от диаметра пищевода.
Рис. 2. Этапы лапароскопической эзофагокардиомиотомии в модификации Геллера с передней фундопликацией в модификации Дора и задней парциальной фундопликацией с задней крурорафией.
a, b — направление и протяженность эзофагокардиомиотомии; c, d — формирование передней фундопликационной манжеты слева; e, f — формирование передней фундопликационной манжеты справа; g — формирование задней парциальной полуманжеты.
Рис. 3. Итоговый вид модифицированной фундопликационной манжеты.
Заключительным этапом операции является установка дренажа (5 мм) в левое поддиафрагмальное пространство через доступ в левом подреберье.
Описанная авторская модификация лапароскопической операции Геллера и фундопликации по Дору отправлена на регистрацию в отдел интеллектуальной собственности (заявка на патент №2021116327).
Всем пациентам исследуемой группы выполнена лапароскопическая эзофагокардиомиотомия в модификации Геллера с передней фундопликацией в модификации Дора и задней парциальной фундопликацией с задней крурорафией. На основании анализа данных получены следующие средние результаты: продолжительность операции 130±56 мин, кровопотеря 37 мл (35—205 мл), время пребывания в стационаре 11,3±7,7 койко-дня, медиана наблюдения после операции 22 мес.
У 3 (42,9%) пациентов интраоперационная кардиомиотомия сопровождалась перфорацией слизистой оболочки пищевода, во всех случаях дефект слизистой оболочки ушит узловыми швами.
У 1 пациентки результаты послеоперационной рентгеноскопии, выполненной на 5-е сутки, свидетельствовали о затеке контрастного вещества за пределы пищевода. На основании полученных данных диагностирована несостоятельность шва слизистой оболочки пищевода с развитием местного ограниченного перитонита (IIIb по Clavien—Dindo). Для лечения возникшего осложнения выполнены релапароскопия, санация брюшной полости и ушивание дефекта пищевода. Пациентка переведена на парентеральное питание на 2-е сутки, с 3-х по 7-е сутки — назогастральное питание. При рентгенологическом контроле на 7-е сутки после релапароскопии данных, свидетельствующих о затеке контраста, нет. Пациентка полностью переведена на энтеральное питание.
У 1 пациента на 4-е сутки послеоперационного пребывания в стационаре повысилась температура тела до 38°C. Учитывая эпидемию инфекции SARS-CoV-2, пациенту выполнена компьютерная томография органов грудной клетки. На основании данных компьютерной томографии диагностирована двусторонняя пневмония по типу «матового стекла». Результаты ПЦР-исследования мазков из носо- и ротоглотки свидетельствовали о выявлении РНК вируса SARS-CoV-2. После подтверждения диагноза коронавирусной инфекции пациент переведен в специализированное отделение. У остальных пациентов послеоперационных осложнений не отмечено. Интра- и ранние послеоперационные результаты сгруппированы в табл. 1.
Анализ отдаленных результатов подтверждает эффективность проведенного хирургического лечения. Все пациенты исследуемой группы отметили прибавку в массе тела (ИМТ через 6 мес после операции составил в среднем 25,3±3,1 кг/м2). Данные опросников подтверждают регресс симптомов заболевания: через 6 мес после операции средняя оценка по шкале Eckardt составила 2,1±0,7 балла, по опроснику GERD-HRQL — 3,3±0,9 балла, что свидетельствует о формировании функционирующего антирефлюксного механизма (табл. 2).
Рецидив ахалазии кардии является серьезной проблемой, представляющей значительные трудности для последующего лечения. К возможным причинам, приводящим к повторному появлению симптомов заболевания, относят неполную завершенность или недостаточную протяженность кардиомиотомии, рубцевание и фиброз в области НПС [4]. На возникновение рецидива дисфагии также влияет качество сформированного антирефлюксного механизма, а именно формирование как недостаточно функциональной, так и чрезмерно затянутой фундопликационной манжеты [5].
На основании указанных факторов выделяют два типа рецидива: рецидив 1-го типа (ранний), связанный с незавершенной миотомией или процессами рубцевания тканей пищевода, и рецидив 2-го типа (поздний), который связан с необратимым прогрессированием заболевания и развитием мегаэзофагуса, требующего эзофагэктомии [6].
Безусловно, главным фактором, определяющим вероятность возникновения рецидива, является выбор первичного метода лечения. Известно, что инъекции ботулотоксина неизбежно приводят к рецидивированию, что указывает на исключительно симптоматическую результативность этого метода [4, 7]. По данным F.A. Ponds и соавт. [8], POEM была неэффективна у 5 (8%) из 64 пациентов, для PD этот показатель составил 46% (PD была неэффективна у 29 из 63 пациентов).
В настоящее время большинство авторов лапароскопическую кардиомиотомию по Геллеру с передней фундопликацией по Дору признают «золотым стандартом» лечения рецидивной ахалазии кардии [4, 5, 9, 10]. Однако вопрос применения других малоинвазивных способов лечения остается открытым. Так, данные систематического обзора S. Fernandez-Ananin и соавт. [11] свидетельствуют о равной эффективности трех дополнительных методов лечения рецидивной ахалазии после первично выполненной кардиомиотомии по Геллеру. Согласно результатам их исследования, успех лечения достигнут в 89% случаев при использовании пневматической дилатации, в 98,4% случаев при применении POEM и только в 86% случаев при релапароскопической кардиомиотомии по Геллеру. Похожие данные получены и в работе A. Tyberg и соавт. [12]: на основании анализа отдаленных результатов проведенного лечения эффективность POEM после кардиомиотомии по Геллеру составила 94%.
Однако нельзя упускать из виду тот факт, что описанные результаты эффективности указанных выше малоинвазивных методов лечения необходимо оценивать с учетом стадии и типа ахалазии (по Чикагской классификации), а также с учетом выбора доступа оперативного вмешательства, способа фундопликации и сопутствующих заболеваний пациента.
Помимо этого, пневматическая дилатация, как и пероральная эндоскопическая кардиомиотомия, имеет определенные ограничения [13, 14]. Они связаны как с развитием серьезных послеоперационных осложнений (таких как перфорация пищевода, кровотечение из пищевода, подкожная эмфизема, пневматоракс, пневмомедиастинум, пневмоперитонеум, ГЭРБ и связанный с ней эрозивный эзофагит), так и со значительными техническими требованиями к выполнению процедуры [15].
В настоящее время активно обсуждается эффективность различных методов лечения рецидивной ахалазии кардии. Результаты проведенного исследования подтверждают эффективность, функциональность и безопасность модифицированной лапароскопической операции Геллера в качестве основного способа лечения этого заболевания. Значительная положительная динамика показателей основных диагностических шкал (Eckardt Score, GERD-HRQL) при достаточном периоде послеоперационного наблюдения за пациентами свидетельствует о нормализации состояния больных и эффективности формирования антирефлюксного механизма. Положительная динамика ИМТ свидетельствует о нормализации нутритивного статуса, что значительно повышает качество жизни таких пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
