Введение

Частота возникновения хронических посттравматических диафрагмальных грыж не превышает 2%, что свидетельствует о редкости заболевания. В большинстве случаев такие грыжи являются ложными и не имеют грыжевого мешка. Истинный вариант посттравматических грыж встречается чрезвычайно редко — не более 1%. Их патогенез обусловлен касательным ранением грудобрюшной преграды с повреждением плеврального листка и мышечного слоя диафрагмы, где оставшаяся неповрежденной диафрагмальная брюшина постепенно растягивается и формирует грыжевой мешок [1—3].

В большинстве случаев хроническая посттравматическая диафрагмальная грыжа проявляется в первые 4 года с момента травмы [2—4]. В то же время В.А. Черкасов и соавт. [5] опубликовали случай диагностики и хирургического лечения такой грыжи через 47 лет после повреждения диафрагмы. В зарубежном сообщении приводится казуистический случай диагностики грыжи диафрагмы спустя 50 лет после получения травмы [6].

Современная концепция предполагает только хирургическое лечение, а оперативный доступ и выбор объема вмешательства определяются индивидуально [1—4]. Торакотомный доступ при хронической посттравматической диафрагмальной грыже находит больше сторонников. Несмотря на мировой тренд, связанный с широкомасштабным внедрением малоинвазивных эндохирургических технологий, в литературе описаны единичные случаи видеоторакоскопического варианта ее коррекции [3, 6—8].

Представляем собственный опыт видеоторакоскопической коррекции посттравматической диафрагмальной грыжи через 62 года после повреждения грудобрюшной преграды.

Пациент Д., 81 года, госпитализирован 26.04.21 в хирургическое торакальное отделение Томской областной клинической больницы с жалобами на дискомфорт в левой половине грудной клетки, одышку при физической нагрузке, а также периодическую ноющую боль в левом подреберье. В 1959 г. получил колото-резаное ранение левой половины грудной клетки, доставлен в лечебное учреждение, где выполнена первичная хирургическая обработка раны, и с диагнозом «непроникающее колото-резаное ранение левой половины грудной клетки» направлен на амбулаторное лечение. На протяжении 60 лет с момента травмы пациент активных жалоб не предъявлял, вел активный образ жизни, занимался сельским хозяйством и скотоводством. Однако при рентгенографии органов грудной клетки отмечены нечеткость контуров левого купола диафрагмы и облитерация переднего плеврального синуса. С 2019 г. стал отмечать дискомфорт в левой половине грудной клетки, появилась одышка при физической нагрузке. По этому поводу обращался в лечебное учреждение, где жалобы расценили как проявление хронического обструктивного бронхита, назначена бронхолитическая терапия. Однако значимого эффекта от лечения не было. На протяжении последнего года пациент отмечает приступы ноющей боли в левом подреберье, усилилась одышка.

При осмотре общее состояние пациента удовлетворительное, нормостенический тип телосложения. Рост 162 см. Масса тела 64 кг. На левой половине грудной клетки линейный рубец в проекции восьмого межреберья длиной до 8 см с характерной поперечной исчерченностью после заживления послеоперационной раны с наложенными отдельными узловыми швами. Аускультативно дыхание жесткое, слева в нижних отделах ослабленное. Тоны сердца ясные, ритмичные. При спирографии выявлены легкое снижение жизненной емкости легких, рестриктивные изменения 1-й степени. Спиральная компьютерная томография органов грудной клетки показала уменьшение объема левого легкого, высокое расположение левого купола диафрагмы с дефектом в паракостальной ее части до 54 мм, через который в плевральную полость переместились прядь большого сальника, часть желудка и толстой кишки, вызывающие компрессию нижней доли левого легкого (рис. 1).

Рис. 1. Спиральные компьютерные томограммы органов грудной клетки до операции.

Левосторонняя диафрагмальная грыжа. а — фронтальная, б — сагиттальная проекция.

При эзофагогастродуоденоскопии выявлены недостаточность кардии, признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При эхокардиографии обнаружены незначительная гипертрофия правого желудочка, признаки легочной гипертензии умеренной степени, кальциноз фиброзного кольца и створок аортального клапана, аортальная регургитация 1-й степени. Нарушений локальной сократимости не выявлено, глобальная функция левого желудочка в пределах нормы, диастолическая функция левого желудочка нарушена до 1-й степени.

По результатам комплексного обследования и анамнеза установлен диагноз: хроническая посттравматическая левосторонняя диафрагмальная грыжа, осложненная дислокацией пряди большого сальника, части желудка и толстой кишки в левую плевральную полость и компрессионным ателектазом нижней доли левого легкого. Колото-резаное ранение левой половины грудной клетки, первичная хирургическая обработка раны от 1959 г. Осложнение: нарушение функции внешнего дыхания по рестриктивному типу 1-й степени.

Несмотря на предполагаемый спаечный процесс в левой плевральной полости выявлены показания для видеоторакоскопического двухпортового вмешательства левосторонним доступом. После подготовки под комбинированной анестезией 29.04.21 в условиях раздельной искусственной вентиляции легких в пятом межреберье слева по средней подмышечной линии в положении на боку с опущенным головным концом установлен 10-миллиметровый порт, заведена видеокамера. Под видеоконтролем в седьмом межреберье слева по передней подмышечной линии осуществлен доступ 30 мм, установлен мягкотканый протектор. В плевральной полости единичные парамедиастинальные и паракостальные хорошо васкуляризированные спайки. В нижних отделах грудной полости, в трети ее объема расположены в виде объемного образования жизнеспособные прядь большого сальника, часть желудка и толстой кишки, фиксированные в грыжевом дефекте реберной части диафрагмы. Нижняя доля легкого локально фиксирована к грыжевому мешку. При помощи ультразвукового диссектора Harmonic и электрокоагуляции спайки рассечены, выполнена мобилизация нижней доли легкого от сращений и по периметру выделены грыжевые ворота. Через дефект диафрагмы пролабирует диафрагмальная брюшина в виде грыжевого мешка, содержимым которого являются перемещенные сальник, часть желудка и толстой кишки (рис. 2).

Рис. 2. Интраоперационные фотографии.

а — дислоцированные в левую плевральную полость органы брюшной полости (грыжевые ворота обозначены сплошной линией), 1 — грыжевой мешок, 2 — левый купол диафрагмы; б — грыжевой мешок диафрагмальной грыжи вскрыт, 1 — перемещенный в левую плевральную полость желудок, 2 — левый купол диафрагмы, 3 — нижняя доля легкого.

После рассечения грыжевого мешка произвели низведение перемещенных органов брюшной полости в нормальные анатомические позиции. Визуализирован дефект в реберной части диафрагмы от места ее прикрепления к грудной стенке до сухожильного центра длиной 6 см. Дефект диафрагмы ушит узловыми лавсановыми швами на укрепляющих оригинальных никелид-титановых протекторах. Дефект, прилежащий к грудной стенке, устранен двумя П-образными перикостальными швами, проведенными через все ее слои на кожу, при завязывании которых узел погружали через небольшой разрез подкожно. Дренировали плевральную полость в пятом межреберье по средней подмышечной линии. Продолжительность операции составила 150 мин. Кровопотеря минимальная.

Пациент экстубирован на операционном столе и переведен в профильное отделение. Послеоперационный период протекал без осложнений. Плевральный дренаж удален на 3-и сутки после операции. Выписан из стационара на 6-е сутки после операции. При контрольном обследовании через 6 нед боль в левой половине грудной клетки и одышку не отмечал. Признаков рецидива заболевания не выявлено (рис. 3). Пациент вернулся к активной жизни, по результатам спирографии показатели функции внешнего дыхания в пределах нормы.

Рис. 3. Послеоперационные рентгенограммы органов грудной клетки в прямой (а) и боковой (б) проекциях.

Стрелкой указаны никелид-титановые протекторы.

Обсуждение

В ряде ситуаций диагностика повреждений диафрагмы сложна из-за отсутствия специфической симптоматики и клинической настороженности к их выявлению, особенно когда нарушение целостности грудобрюшной преграды не зафиксировано в остром периоде травмы. Эти случаи проявляются в отдаленном периоде и нередко при развитии жизнеопасных осложнений с патологическими изменениями в перемещенных органах [5, 9, 10].

Клинические симптомы хронических посттравматических диафрагмальных грыж весьма разнообразны и связаны как с нарушениями функций в перемещенных органах брюшной полости, так и со сдавлением органов грудной клетки. При изучении анамнеза заболевания следует обращать внимание на перенесенную в прошлом закрытую или открытую травму груди и живота, а также на наличие рубцов, позволяющих думать о предшествовавшем ранении, как в представленной клинической ситуации [1, 2, 4, 9].

Среди инструментальных методов диагностики мультиспиральная компьютерная томография с трехмерной реконструкцией изображений позволяет наиболее точно установить локализацию и размеры грыжевых ворот, объем и характер выпавших органов, состояние легочной ткани и анатомических структур средостения. Особое место в диагностике нарушения целостности диафрагмы занимают видеоторакоскопия и лапароскопия, показывающие почти 100% чувствительность и специфичность. Диагностическая эндохирургическая операция может перейти в лечебную при восстановлении целостности грудобрюшной преграды и устранении повреждений внутренних органов. Однако не всегда есть техническая возможность ее выполнения в экстренной хирургии, показанием являются только случаи стабильного состояния пострадавшего [2, 8, 10].

Реконструктивные операции на диафрагме всегда относили к высшей категории сложности, а малоинвазивные эндохирургические вмешательства в этом разделе хирургии получают все больший приоритет. Современные достижения инструментальной диагностики и передовые оперативные технологии обеспечили прогресс в хирургическом лечении заболеваний и повреждений диафрагмы.

Установлено, что перемещение органов брюшной полости через разрыв диафрагмы происходит непосредственно в момент травмы либо через тот или иной промежуток времени после нее, иногда даже через многие годы [3—6, 11, 12]. Анализ доступной литературы свидетельствует, что представленный случай диагностики и видеоторакоскопической коррекции грыжи диафрагмы через 62 года после ранения грудобрюшной преграды является единственным. Локализация диафрагмального дефекта в проекции вероятного раневого канала после открытой травмы грудной клетки указывает на травматическую природу грыжи. Предполагаем, что у нашего пациента повреждение реберной части диафрагмы в месте ее прикрепления к грудной стенке имело несквозной характер, что послужило развитием истинного варианта грыжи. На протяжении многих лет происходило увеличение размеров грыжевого мешка с пролабированием в плевральную полость органов брюшной полости, а наличие диафрагмального листка брюшины предотвращало ущемление и последующий некроз эвентированных органов. В пользу нашего предположения выступает и тот факт, что интраоперационно выявлены наличие характерного грыжевого мешка с содержимым и беспрепятственное перемещение органов брюшной полости в нормальную анатомическую позицию. Грыжевой мешок с содержимым увеличился в размерах в результате разницы внутриплеврального и внутрибрюшного давления, компрессировал нижнюю долю левого легкого, что привело к усилению одышки, появлению болевого синдрома в грудной клетке. На давность заболевания указывало наличие хорошо васкуляризированных спаек между грыжевым мешком и прилежащими тканями. Предполагая дегенеративно-дистрофические изменения в диафрагме и опасаясь увеличения дефекта как результата прорезывания швов, мы использовали укрепляющие протекторы из никелида титана. Выбранный нами двухпортовый видеоассистированный торакоскопический доступ позволил малотравматично успешно устранить диафрагмальную грыжу с минимальным пребыванием пациента в стационаре.

Заключение

При наличии показаний видеоторакоскопические операции позволяют эффективно устранять травматические диафрагмальные грыжи. Возможный спаечный процесс в плевральной полости не является противопоказанием для проведения подобных хирургических вмешательств. Достаточный уровень манипуляционных навыков при овладении видеоэндоскопическими технологиями, применение видеосистем с высоким разрешением и специальных инструментов, прецизионной диссекции тканей современными энергетическими установками позволяют малотравматично провести коррекцию диафрагмальной грыжи любого происхождения и давности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.