Введение
Хирургическое лечение больных с застарелым разрывом ахиллова сухожилия является актуальной проблемой [1—4]. Несмотря на многообразие клинических и инструментальных методов диагностики, каждый 5-й пациент с ранним подкожным разрывом ахиллова сухожилия вовремя не направляется или не обращается за специализированной помощью [5—7]. Работа посвящена восстановлению функции голеностопного сустава при диастазе концов ахиллова сухожилия от 5 до 10 см. Как правило, он формируется при длительном (около 1 года) сроке давности разрыва [8—11]. Основными задачами оперативного лечения в таких случаях являются восстановление непрерывности пяточного сухожилия, создание нормального физиологического натяжения икроножной мышцы, восстановление опороспособности стопы [12—14].
Существующее многообразие вариантов пластик не позволяет качественно восстановить силу трехглавой мышцы голени за счет выраженной ретракции, гипотрофии, как следствие, снижается ее сократительная способность.
Цель исследования — улучшить результаты лечения пациентов с застарелым разрывом ахиллова сухожилия и диастазом его концов 5—10 см за счет применения нового способа хирургического лечения.
Материал и методы
В период с 2005 по 2020 г. в травматолого-ортопедическом отделении №1 клиник Самарского государственного медицинского университета находилось на лечении 44 больных с застарелым разрывом ахиллова сухожилия. Диастаз между концами ахиллова сухожилия в нейтральном положении голеностопного сустава составлял 5—10 см. Из-за ретракции трехглавой мышцы сшить сухожилие конец в конец не удается, необходимо прибегнуть к пластике диастаза, образующегося между его дистальным и проксимальным концами.
В 1-ю группу (контрольную) мы включили 21 пациента, которому применена аутопластика разворотными лоскутами (по Чернавскому, Краснову), V-Y пластика. Вторую группу составили 23 больных, которым применен новый способ хирургического лечения, предложенный нами [4]. Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, механизму травмы, срокам обращения в травматолого-ортопедическое отделение №1 клиник СамГМУ, в котором проводилось хирургическое лечение.
До операции пациенты обследованы в лаборатории биомеханики клиник СамГМУ (электромиография, подометрия, измерения силы «сгибателей» стоп), выполнена ультразвуковая диагностика области повреждения. В позднем послеоперационном периоде, через 8 мес после операции, для оценки отдаленного результата, помимо клинического осмотра, проводили электромиографию трехглавой мышцы голени, подометрию, УЗИ. При клиническом осмотре учитывали силу подошвенного сгибания стопы и способность пациента переносить физические нагрузки, которые были возможны до травмы. Методикой объективной оценки функции нижней конечности являлась шкала оценки результатов лечения пациентов с разрывом ахиллова сухожилия (J. Leppilahti и соавт.), в которой учитываются боль (0—15 баллов), тугоподвижность (0—15 баллов), снижение силы задних мышц голени (0—15 баллов), ограничение в обуви (0—10 баллов), амплитуда движений (0—15 баллов), субъективный результат (0—15 баллов) и изокинетическая мышечная сила (0—15 баллов) [1]. После суммирования результатов проводили общую оценку: 90—100 баллов — отличный результат, 75—89 баллов — хороший, 60—74 балла — удовлетворительный, <60 баллов — неудовлетворительный.
Статистическая обработка результатов лечения выполнена с помощью одномерных методов. Одномерные методы использовали для анализа изменчивости отдельных клинических показателей в ходе лечения и оценки статистической значимости различий между основной и контрольной группами.
В ходе первичной обработки результатов эксперимента для каждой исследуемой величины Х={Х1, Х2, ..., Хn}, где n — число измерений, рассчитывали следующие выборочные параметры:
— среднее арифметическое значение
— стандартное отклонение
— ошибка среднего
Проверку статистической значимости различий оцененных характеристик для независимых выборок основной и контрольной групп осуществляли с использованием следующих критериев:
— непараметрического критерия Манна—Уитни (Mann—Whitney) для проверки гипотезы о сдвиге медиан
,
где hij=1, если X1i<X2j, и hij=0 в противном случае;
— непараметрического критерия Вилкоксона, являющегося модификацией критерия Манна—Уитни.
Сравнение двух выборок с попарно связанными значениями (клинические показатели до и после лечения у одних и тех же больных, электрическая активность поврежденной и здоровой конечности) проводили по той же схеме с использованием непараметрического критерия Вилкоксона.
Коллективом авторов кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии им. акад. РАН А.Ф. Краснова получен патент РФ от 09.04.19 №2684555 на изобретение нового способа хирургического лечения пациентов с застарелым разрывом ахиллова сухожилия [4]. Заключается он в пластике дефекта сухожилием длинной малоберцовой мышцы на дистальном основании, 8-образно проведенным через проксимальный и дистальный конец ахиллова сухожилия в оптимальном натяжении.
Предложенный способ иллюстрируется графическим материалом. На рис. 1 показаны проксимальный (1) и дистальный (2) концы ахиллова сухожилия и зона его дефекта (3). Выделено и взято на держалку сухожилие длинной малоберцовой мышцы (4).
Рис. 1. Выделение сухожилия длинной малоберцовой мышцы на дистальном основании.
Объяснение в тексте.
На рис. 2 схематично изображен ключевой этап операции: сухожилие длинной малоберцовой мышцы (3) проведено через проксимальный (1) и дистальный (2) концы ахиллова сухожилия 8-образно, перекрывая дефект (3) между проксимальным (1) и дистальным (2) концами ахиллова сухожилия, натянуто до оптимального сопоставления и фиксировано одиночными швами (5) к дистальному (2) и проксимальному (1) концам ахиллова сухожилия в местах проведения через него.
Рис. 2. Перемещение и пластика дефекта ахиллова сухожилия.
Объяснение в тексте.
Клинический пример
Больной П., 43 лет, поступил на хирургическое лечение в травматолого-ортопедическое отделение №1 клиник СамГМУ.
Анамнез заболевания: травму получил в Турции на отдыхе. Прооперирован в городской больнице г. Стамбул. Диагноз: ранний подкожный разрыв правого ахиллова сухожилия, выполнена операция — сухожильный шов ахиллова сухожилия с последующей иммобилизацией. В восстановительном периоде через 8 нед после травмы почувствовал резкую боль в области операции. За помощью сразу не обратился. Продолжал реабилитационное лечение, но стал отмечать резкое снижение силы подошвенного сгибания правой стопы. Обратился за консультацией в клиники СамГМУ через 6 мес после травмы в связи с сохраняющимся нарушением функции правого голеностопного сустава.
При локальном осмотре визуально отмечена гипотрофия мышц задней поверхности правой голени. Положительный тест сжатия голени справа (симптом Томпсона). Окружность в верхней трети голеней: справа 35 см, слева 37 см. Сила мышц подошвенных сгибателей стоп (по шкале Ловвета) [2]: справа 2 балла, слева 5 баллов.
Дополнительные методы обследования
По результатам электромиографии, резкое снижение амплитуды и частоты сокращений трехглавой мышцы правой голени по сравнению со здоровой стороной (частота сокращения справа 78 в 1 с, слева 160 в 1 с; амплитуда сокращений справа 67 мВ, слева 147 мВ).
По результатам подометрии выявлена выраженная асимметрия походки.
Заключение УЗИ: повреждение ахиллова сухожилия справа с диастазом между концами 7 см в нейтральном положении голеностопного сустава.
Рекомендовано оперативное лечение.
Этапы операции
Выполнен доступ к дефекту ахиллова сухожилия. Произведено иссечение рубцовой ткани. Дефект ахиллова сухожилия визуализирован (рис. 3).
Рис. 3. Выделение дистального и проксимального концов ахиллова сухожилия (интраоперационная фотография).
Из того же доступа выполнено выделение сухожилия длинной малоберцовой мышцы (рис. 4).
Рис. 4. Выделение сухожилия длинной малоберцовой мышцы (интраоперационная фотография).
Затем при помощи «открытого» теновыделителя выполнен забор сухожилия длинной малоберцовой мышцы на дистальном основании (рис. 5).
Рис. 5. Забор сухожилия длинной малоберцовой мышцы на дистальном основании (интраоперационная фотография).
После выделения и забора сухожилия длинной малоберцовой мышцы выполнено проведение сухожилия длинной малоберцовой мышцы в проксимальном и дистальном конце ахиллова сухожилия 8-образно. Места проведения укреплены одиночными швами (рис. 6).
Рис. 6. Пластика дефекта сухожилием длинной малоберцовой мышцы на дистальном основании (интраоперационная фотография).
После операции больному наложена гипсовая лонгета по передней поверхности правой голени от верхней трети до кончиков пальцев с углом подошвенного сгибания в голеностопном суставе 20°. Рекомендована ходьба без опоры на правую ногу до 5 нед. Через 3 нед пациенту рекомендовано снимать гипсовую лонгету и выполнять активные движения в правом голеностопном суставе до угла 90°. Затем курс восстановительного лечения.
В результате через 3 мес пациент смог поднять вес своего тела на двух стопах, а через 6 мес — вес своего тела на одной стопе.
По результатам подометрии, через 6 мес после операции ассиметрии походки не выявлено. Сила мышц подошвенных сгибателей стоп (по шкале Ловвета) справа 5 баллов, слева 5 баллов.
Согласно шкале оценки результатов лечения пациентов с разрывом ахиллова сухожилия (J. Leppilahti и соавт.), результат хирургического лечения у пациента П. оценен как отличный и составил 92 балла.
Результаты
При анализе результатов лечения пациентов контрольной группы (n=21), которым выполняли пластику зоны дефекта ахиллова сухожилия (по Чернавскому, Краснову, V-Y пластика), мы отметили, что сила мышц подошвенных сгибателей стоп (по шкале Ловвета) с поврежденной стороны в контрольной группе в среднем составила 3,82 балла, в основной группе — 4,83 балла. Сила мышц в 5 баллов в основной группе была у 88,5% пациентов, в контрольной — у 61,9%.
При анализе подометрических показателей изучали такие временные характеристики шага, как длительность двойного шага, время переноса стопы, продолжительность одиночной и двойной опоры, а также последовательность контакта отделов стопы с опорой. Сравнение проводили на разных конечностях по коэффициенту асимметрии походки обследуемого, который определяли как отношение большего периода опоры к меньшему минус единица, умноженное на 100%. На основании данного показателя асимметрия походки до 5% — норма, от 5 до 10% — скрытая хромота, >10% — явная хромота.
Асимметрия походки до 5% в основной группе составила 91,3%, в контрольной — 61,9%, 5—10% — соответственно 8,7 и 28,6%, асимметрия походки >10% в основной группе не выявлена, в контрольной — 9,5% (U=14,4; p<0,001). Полученные данные свидетельствуют о лучших показателях походки в основной группе.
Функциональную электромиографию мы использовали для исследования функции икроножной мышцы, которая лежит более поверхностно относительно камбаловидной и отражает состояние трехглавой мышцы голени в целом. Исследованы биопотенциалы латеральной и медиальной порций икроножной мышцы. При анализе электромиограмм учитывали частоту и амплитуду потенциалов, регистрировали биоэлектрическую активность мышц с помощью поверхностных электродов при выполнении изометрического сокращения. С целью нормирования и стандартизации результатов исследование проводили на симметричных участках мышц как пораженной, так и здоровой конечности. Регистрировали колебания биопотенциалов мышц в состоянии их полного расслабления (покоя) и во время максимального изометрического сокращения, что позволило выявить корреляцию между здоровой и поврежденной икроножными мышцами.
Через 6 мес после оперативного лечения средняя амплитуда сокращения икроножной мышцы в контрольной группе приблизилась к нормальным величинам, но средняя частота сокращения достоверно значимо не восстановилась (U=11,4; p<0,001). В основной группе изучаемые показатели электромиографии икроножной мышцы полностью нормализовались (U=14,7; p<0,001).
Как видно из полученных функциональных данных, у больных контрольной группы значимо снижалась сила мышц подошвенных сгибателей стоп на поврежденной стороне и сохранялась асимметрия походки в позднем послеоперационном периоде.
По шкале J. Leppilahti отличный результат восстановления функции голеностопного сустава после оперативного лечения застарелого разрыва ахиллова сухожилия отмечен у 4 (19%) пациентов контрольной и у 16 (69,6%) — основной группы, хороший — соответственно у 9 (42,9%) и 5 (21,7%), удовлетворительный — у 6 (28,6%) и 2 (8,7%), неудовлетворительный — у 2 (9,5%) пациентов контрольной группы, в основной группе неудовлетворительных результатов не зарегистрировано.
Обсуждение
При застарелом разрыве ахиллова сухожилия с диастазом концов от 5 до 10 см требуется его замещение синтетическими или аутотканями. Из сообщений по этой теме российских ученых мы ознакомились с работой А.А. Панова, который предлагает выполнять замещение дефекта ахиллова сухожилия сетчатым имплантатом из никелида титана.
Пластика ахиллова сухожилия аутологичными тканями, такими как сухожилия «нежной» и полусухожильной мышц, позволяет качественно восполнить диастаз между концами. Но требуется дополнительная травма при заборе аутосухожилий, и они лишены питания в связи с полным отсечением от донорского ложа, что может быть одной из причин инфекционно-некротических осложнений, характерных для этой зоны в связи с подкожным расположением и скудным кровоснабжением.
Существует способ восстановления дефекта ахиллова сухожилия сухожилием короткой малоберцовой мышцы на проксимальном основании. Но этим способом возможно восстановление дефекта не более 5 см из-за анатомической особенности длины сухожилия короткой малоберцовой мышцы.
В связи с эти мы выбрали пациентов контрольной группы, которым были применены «классические» способы пластики ахиллова сухожилия, такие как пластика по Чернавскому, Краснову и V-Y пластика. Использование аутологичных тканей на питающем основании позволяет снизить количество инфекционных осложнений по сравнению с синтетическими материалами.
Известен способ замещения дефекта ахиллова сухожилия сухожилием короткой малоберцовой мышцы на проксимальном основании, но в связи с анатомическими особенностями длины этого сухожилия полноценно восполнить можно диастаз до 5 см.
Предложенный способ пластики ахиллова сухожилия позволяет качественно восстановить дефект размером до 10 см, при этом использование аутосухожилия длинной малоберцовой мышцы на дистальном основании позволяет снизить частоту инфекционных осложнений.
Лучшие показатели основной группы пациентов в отдаленном послеоперационном периоде мы связываем с тем, что восполнение дефекта ахиллова сухожилия в отличие от контрольной группы проводили неизмененным дистрофическим процессом аутосухожилием длинной малоберцовой мышцы, что уменьшает риск элонгации ахиллова сухожилия и снижает риск несостоятельности швов пластики и повторного разрыва.
Вывод
При застарелом разрыве ахиллова сухожилия и диастазом концов от 5 до 10 см целесообразно использовать новый способ хирургического лечения, заключающийся в замещении дефекта сухожилием длинной малоберцовой мышцы на дистальном основании. Доля отличных результатов по шкале J. Leppilahti в основной и контрольной группах составила соответственно 69,6 и 19%, что доказывает эффективность нового способа.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.