О непреходящем интересе к проблеме острой спаечной тонкокишечной непроходимости (ОСТКН) свидетельствует большое количество публикаций, отражающих нарастающую частоту заболевания, высокий уровень осложнений (20%) и летальности (2—14%) [1—5]. Наряду с этим рекомендации по ведению пациентов с данной патологией остаются неоднозначными, что свидетельствует о необходимости дальнейшего анализа и совершенствования лечебно-диагностического алгоритма. На протяжении последних нескольких лет опубликованы ряд отечественных и зарубежных сообщений обобщающего и дискуссионного характера, содержащих размышления о «прошлом, настоящем и будущем» проблем лечения ОСТКН [2, 5—7].

По данным специалистов Международного общества изучения спаек (International Adhesion Society), послеоперационный спаечный процесс в брюшной полости является наиболее частым осложнением хирургических вмешательств [8]. У 10—15% пациентов в различные сроки после лапаротомии развивается ОСТКН, а частота рецидивов заболевания может достигать 60—70% как после хирургических вмешательств, так и после консервативного разрешения [9]. За последние десятилетия частота этого вида непроходимости увеличилась почти в 2 раза, обусловливая до 35—45% от всех операций при острой кишечной непроходимости [1, 4].

На сегодняшний день достаточно подробно изучены возможности лечения острой кишечной непроходимости, которые направлены на устранение основных звеньев патогенеза заболевания. В комплексе лечебных мероприятий при ОСТКН важнейшим компонентом остается обеспечение адекватной декомпрессии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1]. Основным звеном патологической цепочки, запускающим каскад процессов, нарушающих гомеостаз, помимо непосредственного фактора, который вызывает собственно непроходимость, является переполнение и перерастяжение кишечной трубки скопившимся в ее просвете содержимым. В целом механизм патологических сдвигов в организме при нарушении пассажа по кишечнику универсален, носит название синдрома энтеральной недостаточности и является одной из основных причин высокой летальности при ОСТКН вследствие развития неконтролируемого эндотоксикоза [10].

D. Van der Waaij (1983), изучая микрофлору ЖКТ, предложил термин «колонизационная резистентность» — совокупность механизмов, придающих стабильность нормальной микрофлоре и обеспечивающих предотвращение заселения хозяина посторонними микроорганизмами [11]. Каждый уровень ЖКТ имеет свой количественный и качественный состав микроорганизмов, поддерживаемый на постоянном уровне благодаря перистальтике, барьерной функции слизистой оболочки кишечника, неспецифическому, клеточноопосредованному и гуморальному иммунитету, микробному синергизму/антагонизму и другим факторам [9]. Парез кишечника и нарушение пассажа кишечного химуса приводят к трансформации условно-патогенной микрофлоры в патогенную, ее перемещению в несвойственные отделы ЖКТ и транслокации через кишечную стенку [2, 12]. Все это наряду с нарушением микроциркуляции в стенке кишки и повышением ее проницаемости служит основой для формирования своеобразного «инфекционного резервуара» для бактерий по аналогии с гнойным очагом, вызывающего системную воспалительную реакцию, нередко с полиорганной недостаточностью.

С учетом описанных патофизиологических аспектов становится ясным, что хирургическое лечение кишечной непроходимости не ограничивается только устранением причины непроходимости. Не вызывает сомнения факт необходимости как можно более ранней декомпрессии ЖКТ и дренирования «очага интоксикации». Настоящее сообщение предусматривает обзор возможностей применения интраоперационного и послеоперационного зондирования с целью декомпрессии кишечника при ОСТКН.

Методы декомпрессии ЖКТ условно можно разделить на открытые и закрытые. К открытым относятся методы, связанные с нарушением целостности стенки различных участков пищеварительного тракта с последующим введением зондов с целью аспирации кишечного содержимого и интестинальной декомпрессией (илеостомии, колостомии, гастростомии, аппендикостомии и др.). Данные методики достаточно эффективны в отношении опорожнения кишечной трубки и профилактики легочно-сердечных осложнений. Вместе с тем подобные методы влекут за собой риск тяжелых хирургических осложнений, таких как несостоятельность швов, ретракция стомы, перитонит и прочее [4, 13]. В настоящее время они практически повсеместно оставлены или используются исключительно в вынужденных обстоятельствах, когда другие методы декомпрессии невыполнимы.

Основными методами так называемой закрытой декомпрессии являются назоинтестинальная интубация (НИИ) и трансанальная интубация кишечника в различных технических вариантах. При ОСТКН актуальным прежде всего является обсуждение именно назоинтестинальной декомпрессии (НИД). Накопленный опыт позволяет говорить об очевидном преимуществе НИД перед открытыми методиками: это возможность проведения зонда без нарушения целостности ЖКТ и, соответственно, без свойственных открытым методикам послеоперационных осложнений.

В целом при обсуждении целесообразности и ограничений НИД при ОСТКН наиболее актуальными являются следующие аспекты:

1) уровень проведения декомпрессионных зондов:

— назогастральное зондирование;

— проксимальная интубация (на 30—40 см за связку Трейца);

— тотальная интубация тонкой кишки (до илеоцекального угла);

2) длительность назоинтестинальной декомпрессии:

— однократная аспирация содержимого желудка и кишечника;

— оценка эффективности декомпрессии (количество отделяемого, появление перистальтики по физикальным и ультразвуковым данным);

— обоснование сроков прекращения назоинтестинального дренирования и перехода к энтеральному питанию;

3) детали конструкции зондов (диаметр, длина, наличие каналов в просвете зондов, количество и размещение аспирационных отверстий, приспособления для проведения зондов по кишечнику и др.).

Вместе с тем при использовании НИД развиваются ряд осложнений, связанных с проведением и сроками размещения зондов, основными из них являются:

1. Легочные аспирационные осложнения. Частота послеоперационной пневмонии после вмешательств по поводу острой кишечной непроходимости, дополненной назоинтестинальной интубацией, достигает 31,3% [14]. Особенно высок риск развития этих осложнений после операций у лиц пожилого и старческого возраста, что заставляет в некоторых случаях отказываться от назоинтестинальной интубации у данных групп пациентов и заменять ее однократной аспирацией содержимого [6, 15, 16].

2. Сердечно-сосудистые осложнения.

3. Острые язвы тонкой кишки вследствие пролежня, вызванного зондом кишечной стенки.

4. Травматичность и повреждение кишечной стенки на микроструктурном уровне вследствие проведения зонда и усугубление пареза органов ЖКТ [6, 15, 16, 17].

Указанные аспекты служат основанием для дальнейшего обсуждения накопленного опыта, результатов совершенствования конструкций зондов, материалов для их изготовления и технологий их проведения, а также для выработки оптимальных сроков НИД.

Считаем важным подчеркнуть разницу в целях и методах НИИ при различных патологических состояниях, прежде всего при острой кишечной непроходимости и перитоните. В литературе и научных дискуссиях часто можно встретить обсуждение вопросов НИИ при острой кишечной непроходимости и перитоните, когда эти клинические ситуации объединяются в рамках одной, достаточно сложной лечебной процедуры.

Нередко в практической деятельности, а также в ряде научных публикаций можно увидеть необоснованный перенос показаний, технологии выполнения, необходимого уровня проведения зондов и продолжительности НИИ в тактике ведения различных патологических процессов — ОСТКН и перитонита.

Так, у пациентов с ОСТКН НИИ на ранних стадиях заболевания преследует в первую очередь цель декомпрессии участка кишечника выше места препятствия, что предотвращает прогрессирующее течение заболевания и развитие осложнений (прежде всего некроза кишки и перитонита, эндотоксикоза и т.д.), а в ряде случаев приводит к ликвидации непроходимости.

Принципиально другие задачи решаются путем НИИ при перитоните, возникшем в результате других причин (острый аппендицит, перфорация полого органа и др.), когда инфекционный агент изначально распространяется со стороны серозного покрова, последовательно приводя к развернутой картине заболевания. У больных этой группы НИД при перитоните в стадии стойкого пареза кишечника (динамической непроходимости) с самого начала наряду с декомпрессией преследует главным образом цели детоксикации, предотвращения микробной транслокации и проведения энтеротерапии. Это предусматривает иной, более глубокий уровень проведения зонда, другой режим энтеротерапии и продолжительности интубации.

В то же время следует учитывать возникновение схожих патогенетических механизмов на поздних стадиях развития заболеваний. Так, при затянувшейся диагностике и запоздалом вмешательстве при ОСТКН может развиваться перитонит, требующий НИИ не только для декомпрессии кишки, НИИ преследует уже и иные цели, воздействуя на другие звенья патологического процесса: это устранение бактериальной транслокации через стенку кишки, эвакуация токсичного внутрипросветного содержимого, проведение кишечного лаважа, энтеротерапии.

Таким образом, считаем необходимым отдельно анализировать технические особенности и клинические аспекты НИИ с учетом характера патологии именно при ОСТКН.

В настоящем обзоре представлены данные, накопленные отечественными и иностранными специалистами в области применения различных методов интраоперационной декомпрессии ЖКТ при ОСТКН за последние десятилетия. Приведены сведения об эффективности различных вариантов НИИ зондами различных конструкций, а также критически оценена ее роль в лечении пациентов с ОСТКН.

Говоря о показаниях к декомпрессии кишечника, необходимо отметить, что в современной литературе по этому поводу существует широкий спектр разноречивых мнений. Безусловно, эти обсуждения ведутся в тесной связи со стадией течения ОСТКН. С одной стороны, ряд авторов считают обязательной интубацию тонкой кишки во всех случаях кишечной непроходимости, независимо от стадии процесса [18]. С другой стороны, многие хирурги сходятся во мнении об ограничении показаний к интубации кишечной трубки, считая ее необходимой лишь при следующих обстоятельствах:

— переполнение содержимым приводящих кишечных петель, расширение последних более 4 см;

— состояние после резекции кишки с анастомозом;

— распространенный спаечный процесс;

— множественные повреждения серозного покрова тонкой кишки;

— повторные операции по поводу острой кишечной непроходимости;

— развитие сопутствующего распространенного перитонита;

— появление признаков энтеральной недостаточности [19—24].

Дополнительными показаниями к интубации считают дряблость, синюшно-багровый цвет кишки, отсутствие ее перистальтики после удаления кишечного содержимого, наличие темных поперечных полос под серозной оболочкой, свидетельствующих о разрыве вен и кровоизлияниях вследствие растяжения кишки [25, 26].

Многие авторы обращают внимание на риск, связанный с проведением зондов по кишечной трубке. Описаны случаи возникновения пролежней, обусловленных зондами, которые изготавливаются из эластичного, термолабильного и в то же время достаточно упругого материала (что облегчает проведение зондов на сложных анатомических участках, например через дуоденальный и дуоденоеюнальный изгибы). Повреждению кишки при интубации могут способствовать травматичность манипуляции и выраженный инфильтративно-спаечный процесс в брюшной полости, приводящие к десерозированию стенки кишки. В этих условиях даже термолабильный зонд может оказаться небезопасным при длительном стоянии. Безусловно, усугубляет ситуацию использование зондов, приготовленных из неприспособленных трубок и не имеющих оливы [17, 19]. Рекомендации по использованию тотальной интубации кишечника содержатся в работах Э.А. Нечаева и других авторов [19, 27—30]. Вместе с тем почти во всех публикациях обсуждается применение тотальной интубации при ОСТКН в сочетании с перитонитом различной степени выраженности.

Именно высокая травматичность процедуры проведения зондов является основой разногласий в вопросах о возможности отказаться от тотальной интубации кишечника, поскольку считается основным ее недостатком. Даже щадящее проведение энтерального зонда через паретически измененную кишку, особенно в условиях отека ее стенки, влечет за собой дистрофические и некротические изменения покровного эпителия слизистой оболочки. Происходит отслойка покровного эпителия кишечных ворсинок, их оголение и образование эрозий [6, 15, 19, 31]. Даже при соблюдении правил осторожного проведения зондов могут возникать надрывы слизистой оболочки с повреждением сосудов подслизистого слоя и геморрагическим пропитыванием стенки кишки, разрывы интрамуральных кровеносных сосудов с образованием внутристеночных гематом, которые могут привести к расслоению кишечной стенки. Подобную патоморфологическую картину описал В.А. Веретенников [12, 17, 27]. Этого же мнения придерживаются и другие авторы, подчеркивая, что при тотальной НИИ длинными зондами в условиях выраженного отека и инфильтрации стенки кишки вред от травмы превышает положительный эффект от дренирования кишечной трубки. Несмотря на это, ряд авторов считают, что тотальная НИИ все еще является методом выбора, и ставят акцент на ситуациях непроходимости, осложненных развивающимся перитонитом [13, 24, 32]. Вместе с тем в последние годы все чаще ставится под сомнение эффективность интубации длинными кишечными зондами. Авторы высказывают мнение, что чем длиннее зонд, тем «короче» его эффективность в дренировании всех интубированных отделов кишки и что длинный зонд в лучшем случае выполняет исключительно каркасную функцию [17, 33].

Стремление интубировать только проксимальный отдел тонкой кишки созвучно с данными физиологов об особенностях иннервации кишечника. В результате исследований выделен особый отдел вегетативной нервной системы, к которому относят внутрикишечную нервную систему [34]. Она функционирует автономно, даже вне спинномозговой стимуляции. Существование энтеральной нервной системы в качестве самостоятельного отдела исследователи обсуждают начиная с 70-х годов прошлого столетия. В результате исследований определена исключительная роль начальных отделов ЖКТ — желудка, двенадцатиперстной кишки и начальных отделов тощей кишки как водителей ритма кишечной перистальтики в силу регистрируемых в этих отделах ЖКТ моторных мигрирующих миоэлектрических комплексов. Последние рассматриваются исследователями как элементы метасимпатической нервной системы, которые распространяют моторную активность вплоть до терминальных отделов тонкого кишечника [35, 36].

Ввиду высокой травматизации кишечной стенки вследствие тотальной НИИ, а также ее перерастяжения содержимым нарушается проведение импульсов мигрирующего моторного комплекса в стенке кишечника, особенно в верхних отделах ЖКТ, в которых они возникают. Это позволяет считать патогенетически обоснованным проведение назоинтестинального зонда для декомпрессии именно в начальные отделы кишечника (не далее чем на 40 см за связку Трейца) у пациентов с ОСТКН.

Одними из первых, кто проанализировал аргументы за и против тотальной интубации на основе данных отечественной и иностранной литературы, был коллектив авторов из Северо-Западного ГМУ под руководством В.П. Земляного. В работе рассмотрена наиболее актуальная в XX веке методика НИИ оригинальным зондом по Миллеру—Эбботту. Авторы отмечают, что данная методика активно применяется преимущественно в странах СНГ как стандарт помощи пациентам с острой кишечной непроходимостью и перитонитом [37]. Большая часть работы посвящена отрицательным компонентам тотальной НИИ: выраженной травме кишечника при проведении зонда, частым рефлюксам, возникновению аспирационных пневмоний, а также развитию острых язв тонкой кишки на фоне длительного применения НИД [14]. Авторы сформулировали четкие показания к применению длинного интестинального зонда, носящие главным образом ограничительный характер. О позиции и сомнениях авторов говорит и название одной из их последних публикаций: «Зонд Эбботта—Миллера. Ставить или нет?» [37].

Лишь незначительное количество отечественных работ содержат результаты применения проксимальной интубации тонкой кишки (на 40 см за связку Трейца). Наряду с положительными отзывами однозначных рекомендаций по этому поводу нет в связи с небольшим количеством наблюдений и разнородными группами больных [18, 20, 38].

Более определенными являются высказывания зарубежных авторов в пользу целесообразности проксимальной интубации при ОСТКН, имеющей аналогичную лечебную эффективность при более простом техническом выполнении и меньшем количестве как местных, так и общих кардиореспираторных осложнений. P.R. Fleshner и соавт. в работе A prospective, randomized trial of short versus long tubes in adhesive small-bowel obstruction пишут о том, что частота осложнений при применении НИИ достигает 38% [39]. В 2007 г. в рекомендациях Восточной ассоциации хирургии травм (Eastern Association for the Surgery of Trauma — EAST) по лечению острой тонкокишечной непроходимости указано, что при использовании желудочных и кишечных зондов для проксимальной кишечной интубации (интубации не более 40 см тонкой кишки) нет статистически значимой разницы в достижении декомпрессии, успешности лечения и частоте осложнений. Вместе с тем справедливо упоминается, что при ОСТКН проксимальная интубация тонкой кишки должна быть проведена как можно быстрее, на ранних этапах развития заболевания [3].

Кокрейновский обзор, выполненный R. Nelson и соавт., основанный на опыте более 30 клиник и более 100 специалистов по рутинному использованию желудочных зондов после плановых и неотложных хирургических операций, а также на анализе 5240 больных, показал, что у пациентов без кишечного зонда или при раннем его удалении выявлено более раннее восстановление функции кишечника (p<0,00001), снижение частоты легочных осложнений (p=0,01), раневой инфекции (p=0,22) и вентральных грыж (p=0,09). Статистически значимой разницы в несостоятельности анастомозов и других осложнениях не было. Обзор R. Nelson и соавт. поддержан более чем на 30 конференциях и конгрессах [40].

Зарубежные авторы, названные выше, полностью отдают предпочтение проксимальной интубации тонкой кишки по сравнению с тотальной интубацией в связи с отсутствием увеличения количества общих для интестинальной интубации осложнений и даже с их сокращением. Следует отметить, что, по данным упомянутых выше авторов, проксимальная интубация не уступает по эффективности тотальной по ряду ключевых показателей — эвакуации желудочно-кишечного содержимого, срокам разрешения пареза и т.д. Одной из важных причин сокращения сроков пареза, по их мнению, является меньшая травматизация кишечной стенки при проведении зонда [33].

Обсуждение в литературе затрагивает и детали конструкции зондов: количество, размеры и расположение отверстий в зондах, а также количество, диаметр и назначение каналов по ходу внутреннего просвета дренажей. К настоящему времени предложено более 100 вариантов конструкций назоинтестинальных зондов и запатентованы десятки способов их доставки в ЖКТ, однако хирургическое сообщество до настоящего момента не отдало очевидного предпочтения ни одной из этих конструкций и ни одному из способов проведения зондов. Эти вопросы по-прежнему активно обсуждаются, особенно, как указано выше, в отношении необходимого уровня интубации ЖКТ, сроков проведения НИИ, а также возможности и целесообразности проведения энтеротерапии с применением назоинтестинальных зондов [2, 8, 18, 38].

Все конструкции можно разделить на несколько типов:

— длинные зонды для тотальной назоитестинальной интубации кишечника;

— зонды для проксимальной интубации кишечника на 40 см за связку Трейца;

— одноканальные и многоканальные зонды;

— зонды с отверстиями на различных уровнях для декомпрессии тонкой кишки и желудка, а также для проведения энтеротерапии.

Применение для декомпрессии однопросветных назоинтестинальных зондов с множественными отверстиями на уровне тонкой кишки и желудка приводит к перераспределению кишечного содержимого и диссеминации штаммов микроорганизмов из терминальных отделов подвздошной кишки в проксимальном направлении. При этом следует особое внимание обращать на расположение проксимальных отверстий зонда во избежание их смещения в просвет пищевода и аспирации кишечного содержимого. Авторы рекомендуют внимательно следить за режимами аспирации, предупреждая переполнение желудка кишечным содержимым, что может приводить к рвоте, увеличивает риск аспирации в дыхательные пути и является показанием к постановке дополнительного назогастрального зонда [41, 42]. Больные тяжело переносят наличие двух зондов в носовых ходах, это затрудняет их раннюю активизацию и повышает риск развития легочных осложнений. Инфицирование желудка кишечной микрофлорой увеличивает риск развития эрозивно-язвенного гастродуоденита и эзофагита. Кроме того, этим больным невозможно проводить энтеральную коррекцию, поскольку основная часть вводимых препаратов по пути наименьшего сопротивления попадает в желудок. Все это формирует распространяющееся негативное отношение к использованию однопросветных назоинтестинальных зондов [27, 32, 33, 39].

В течение двух последних десятилетий разработаны и преимущественно используются зонды, содержащие два канала, первый — декомпрессионный желудочно-кишечный и второй, открывающийся на дистальном конце зонда, препятствующий присасыванию аспирационных отверстий к стенке кишки за счет притока воздуха, а также служащий в последующем для введения питательных смесей. Эти конструкции соответствуют рекомендациям Н.Н. Каншина и соавт. [цит. по 20] и, по мнению большинства клиницистов, обеспечивают более эффективное дренирование ЖКТ по сравнению с однопросветными зондами, продолжается их совершенствование. Вместе с тем ряд авторов справедливо указывают на то, что чем больше каналов в трубке ограниченного диаметра, тем меньше их просвет, а следовательно, и эффективность эвакуации [17].

Разработанные различные варианты двухпросветных декомпрессионных зондов позволяют проводить внутрипросветный лаваж сбалансированными смесями без риска перегрузки кишечника объемами вводимых сред, что положительно влияет на разрешение послеоперационного пареза. Но и такой подход существенно лимитирован периодом до начала активной перистальтики кишечника, когда большая часть вводимых смесей эвакуируется по декомпрессионному каналу зонда [43, 44].

Судя по данным литературы, в большинстве зарубежных клиник предпочтение отдается двухканальным зондам для проксимальной интубации тонкой кишки, ее декомпрессии, проведения энтерального лаважа и нутритивной поддержки [20, 44—47].

В вопросе необходимости энтерального лаважа также нет однозначного мнения [48, 49]. Безусловно, лаваж кишечного содержимого электролитными смесями и белковыми растворами снижает уровень энтеральной недостаточности и общей интоксикации. По мнению В.А. Маткевича, кишечный лаваж занимает особое место, так как позволяет одновременно осуществлять детоксикацию не только парентеральной (кровь, плазма, лимфа), но и энтеральной среды ЖКТ — сектора депонирования экзотоксикантов и эндотоксикантов, что повышает эффективность детоксикации организма в целом. Однако начало такого лаважа лимитировано степенью выраженности пареза органов ЖКТ [50]. По данным Европейской ассоциации клинического питания (ESPEN) и крупного исследования P.E. Marik и G.P. Zaloga [51, 52], наилучшим способом борьбы с энтеральной недостаточностью является ранняя нутритивная поддержка сбалансированными нутритивными смесями. При раннем начале энтеральной поддержки снижается риск несостоятельности анастомозов, а также уменьшается количество койко-дней у пациентов после разрешения острой кишечной непроходимости [51].

До конца нерешенным остается вопрос о времени начала энтеральной поддержки. Ранее считалось, что введение в просвет кишечника различных питательных смесей возможно лишь при появлении активной перистальтики и нормализации эвакуаторной функции кишечника. В настоящий момент, согласно рекомендациям ESPEN (2017) по послеоперационной нутритивной поддержке, энтеральное зондовое кормление пациентов может быть начато насколько возможно раньше при появлении даже первых признаков (по данным ультразвукового исследования (УЗИ)) слабовыраженной перистальтической волны. Большинство авторов отдают предпочтение УЗИ брюшной полости как методу оценки моторной функции кишечника [4]. Энтеральная смесь является естественным буферным раствором и питательной средой. Как известно, питание энтероцита на 95% осуществляется из просвета кишечника. Введение в просвет кишечной трубки энтеральной смеси позволяет быстрее нормализовать работу ЖКТ вследствие восстановления функции энтероцитов и является важным компонентом стабилизации водно-электролитного состава [53].

Сбалансированная нутритивная поддержка способна обеспечить нарушенный основным заболеванием метаболический баланс организма необходимыми элементами и аминокислотами. Согласно заключению ESPEN, раннее начало энтерального кормления положительно влияет на стимуляцию моторики ЖКТ. Кроме того, по данным уже упомянутого крупного исследования P.E. Marik и G.P. Zaloga [51], энтеральная поддержка сбалансированными смесями снижает количество белков острой фазы воспаления (таких как фибриноген, C-реактивный белок) в крови и улучшает заживляемость тканей. Однако, как сказано выше, начало энтерального кормления невозможно без появления начальной пропульсивной моторики ЖКТ. Согласно исследованиям EAST, при самых благоприятных обстоятельствах нутритивная поддержка может быть начата в среднем на четвертые послеоперационные сутки у пациентов, оперированных по поводу ОСТКН II и III стадии. Это связано с токсическим повреждением кишечной стенки застойным содержимым с последующим развитием пареза. По прошествии этого срока энтеральное питание начинает адекватно усваиваться энтероцитом. Именно поэтому методика раннего применения энтерального лаважа с последующим переходом к энтеральному питанию считается патогенетически обоснованной [40, 50]. Следует подчеркнуть общую тенденцию к более раннему началу энтеральной терапии, обусловленную объективными (УЗИ) ранними признаками появления перистальтической активности, совершенствованием конструкции зондов и состава питательных смесей.

Актуальным становится вопрос применения медикаментозных средств стимуляции ЖКТ наряду с адекватной его декомпрессией и энтеральным лаважом для более раннего начала нутритивной поддержки. При оценке лекарственной терапии, направленной на стабилизацию желудочно-кишечной моторики в условиях пареза, было замечено, что многие препараты малоэффективны и дают побочные эффекты. Анализ результатов фармакологического лечения послеоперационного пареза показал, что положительного эффекта адреноблокаторов, холиномиметиков и антихолинэстеразных препаратов на моторику ЖКТ можно ожидать лишь при парезах легкой и средней степени тяжести [54].

Кроме того, препараты названных групп оказывают лишь опосредованное действие и обусловливают множество системных побочных эффектов. В этой связи актуальным остается вопрос применения серотонина в клинической практике лечения расстройств моторики ЖКТ, которые неизбежно возникают у всех больных с острой кишечной непроходимостью [55—58]. Серотонин, выделяемый из энтерохромаффинных клеток в ответ на химическую или механическую стимуляцию, действует как медиатор межнейрональных связей в мышечной оболочке тонкой кишки. Перистальтика различных отделов кишечника координируется нейронами тонкокишечной нервной системы, которые после активации серотониновых механизмов выделяют другие медиаторы. Дисфункция гладкой мускулатуры, возникшая в результате нарушения взаимодействия серотонина с его рецепторами, ведет к нарушению эндогенной вазомоторики, микроциркуляции, к возникновению локальной и регионарной гипоксии, повреждению и некрозу тканей. Это означает, что применение серотонина является наиболее патогенетически обоснованным [55, 59, 60].

В клинических наблюдениях А.П. Симоненкова и соавт. описан положительный опыт применения серотонина адипината при внутривенном капельном введении в количестве 20—60 мг в сутки в ранние сроки послеоперационного периода для восстановления перистальтики при функциональной кишечной непроходимости [55]. При этом продолжительность введения препарата составила 2—5 сут, получены удовлетворительные клинические результаты, связанные с быстрой нормализацией кишечной перистальтики. Авторы отмечают необходимость введения больших доз серотонина, учитывая, что лекарственные препараты, используемые в процессе и после операции, а также токсины, циркулирующие в крови, способны взаимодействовать с серотониновыми рецепторами гладкой мускулатуры и вызывать ее дисфункцию [59—64].

R.F. Condon и соавт. в своей работе Resolution of postoperative ileus in humans [65] отмечают патогенетическую обоснованность и хорошие результаты применения серотонина в клинической практике. Несмотря на то что современная медицина обладает большим багажом знаний по каждому из описанных выше методов лечения пареза ЖКТ, на сегодняшний день имеется лишь небольшое количество публикаций, посвященных применению серотонина в комплексном лечении больных с ОСТКН. Лечение в медицинских учреждениях различается из-за отсутствия упорядоченности и систематизации протоколов в зависимости от степени тяжести кишечной непроходимости. Такая же ситуация с дозами препарата, поскольку на сегодняшний день нет единых рекомендаций. Анализируя неудовлетворительные результаты в разрешении послеоперационных парезов органов ЖКТ, клиницисты связывают их с двумя основными причинами. Во-первых, в широкой клинической практике доминирует стандартный подход врачей к выбору лечебных мероприятий, без учета патогенеза заболевания [16]. Во-вторых, практический опыт лечения послеоперационного пареза свидетельствует о том, что борьба с ним начинается лишь тогда, когда он приобретает уже развернутые формы, в то время как мероприятия по предупреждению и лечению пареза должны проводиться в раннем послеоперационном периоде, до появления очевидных клинических признаков нарушения пассажа по кишечнику [59]. Следует отметить особую важность рационального сочетания декомпрессивных мероприятий со своевременной медикаментозной стимуляцией кишечника, включая использование серотонина.

Очевидным является факт отсутствия на сегодняшний день работ и единого мнения о комплексном послеоперационном лечении пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью. Нет консенсуса в определении уровня интубации кишки, конструкции интестинального зонда и длительности проведения декомпрессии. Однако отчетливо прослеживается тенденция к выполнению проксимальной интубации кишечника двухканальными зондами с последующим ранним (под контролем УЗИ) переходом к интестинальному лаважу. Такой подход может обеспечить более раннее разрешение пареза ЖКТ и явиться эффективным средством в борьбе с синдромом энтеральной недостаточности. Медикаментозная стимуляция препаратами серотонина может служить эффективным дополнением к НИИ и энтеральной поддержке.

С учетом затронутых выше вопросов, не получивших окончательного решения, представляется необходимой дальнейшая разработка четких персонализированных рекомендаций по комплексному применению методов послеоперационного лечения ОСТКН с учетом стадии заболевания и объема перенесенного хирургического вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.