Ахтанин Е.А.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

Марков П.В.

ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2»;
ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет»

Гоев А.А.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

Стручков В.Ю.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

Мартиросян Т.А.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

Шукуров К.У.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

Наружно-внутренний сигмовидно-мочепузырный свищ как осложнение перфорации дивертикула сигмовидной кишки в незаращенный урахус

Авторы:

Ахтанин Е.А., Марков П.В., Гоев А.А., Стручков В.Ю., Мартиросян Т.А., Шукуров К.У.

Подробнее об авторах

Просмотров: 2014

Загрузок: 32


Как цитировать:

Ахтанин Е.А., Марков П.В., Гоев А.А., Стручков В.Ю., Мартиросян Т.А., Шукуров К.У. Наружно-внутренний сигмовидно-мочепузырный свищ как осложнение перфорации дивертикула сигмовидной кишки в незаращенный урахус. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2022;(12‑2):73‑77.
Akhtanin EA, Markov PV, Goev AA, Struchkov VYu, Martirosyan TA, Shukurov KU. External-internal sigmoid-vesical fistula following sigmoid diverticulum perforation into the patent urachus. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2022;(12‑2):73‑77. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia202212273

Введение

Одним из редких осложнений дивертикулярной болезни ободочной кишки является развитие наружных и внутренних свищей. Причиной данного осложнения является дивертикулит с последующей перфорацией и абсцессом. Воспалительно-деструктивные изменения могут вовлекать в процесс соседние органы и ткани, что приводит к нарушению целостности стенки органа и формированию свищей [1].

Урахус — это эмбриональный остаток сообщения между мочевым пузырем и пупком [2]. Среди взрослого населения незаращение урахуса встречается с частотой 1:5000 по данным аутопсий, что ввиду нередкой асимптомности на протяжении всей жизни остается незамеченным. Выделены четыре типа аномалий урахуса: открытый урахус, киста урахуса, дивертикул урахуса, наружный свищ [3]. В литературе описаны случаи перфорации дивертикула сигмовидной кишки в незаращенный урахус с последующим развитием абсцесса мягких тканей и/или наружного свища урахуса, которые встречаются довольно редко [4]. Описаны также варианты формирования внутреннего сигмовидно-мочепузырного свища [5—8]. В отечественной и зарубежной литературе мы не обнаружили описания случаев развития сложного комбинированного наружно-внутреннего сигмовидно-урахусо-мочепузырного свища, возникшего в результате перфорации дивертикула сигмовидной кишки в незаращенный урахус. В представленном нами клиническом наблюдении формирование сложного комбинированного наружно-внутреннего сигмовидно-урахусо-мочепузырного свища в результате перфорации дивертикула сигмовидной кишки в незаращенный урахус привело к тому, что содержимое толстой кишки поступало в мочевой пузырь как через наружный свищ в пупочной области, так и через внутренний свищ.

Клиническое наблюдение

Больной Н., 36 лет, поступил в стационар ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» 08.02.22. На момент госпитализации предъявлял жалобы на наличие гноевидного отделяемого из пупка, иногда с примесью кишечного содержимого. Из анамнеза известно, что считает себя больным в течение 2 мес, когда появился болевой синдром при мочеиспускании, а также в левой подвздошной области. В последующем отметил появление мокнутия в области пупка, примесь каловых масс и гноя в моче при мочеиспускании. Повязку меняет один раз в сутки.

Наблюдался у уролога по месту жительства, установлен диагноз простатита, получал антибактериальную терапию, положительной динамики не было. Пациент обратился в ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского», где после сбора анамнеза выполнена мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастным усилением и диагностировано наличие сигмовидно-мочепузырного свища (рис. 1, 2). Пациент госпитализирован в отделение абдоминальной хирургии.

Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастным усилением органов брюшной полости.

Сигмовидно-мочепузырный свищ, сагиттальная проекция, артериальная фаза. 1 — урахус; 2 — полость абсцесса; 3 — мочевой пузырь.

Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастным усилением.

Сигмовидно-мочепузырный свищ, аксиальная проекция, артериальная фаза. 1 — полость абсцесса; 2 — сигмовидная кишка.

При поступлении состояние удовлетворительное. Живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания. В области пупка умеренная гиперемия с пальпируемым инфильтратом диаметром около 1 см. В центральной части инфильтрата определяется точечный дефект диаметром около 2 мм, через который происходит подтекание светлого отделяемого. При пальпации в гипогастральной области определяется малоболезненный инфильтрат диаметром около 5 см плотной консистенции, не смещается. Стул регулярный, оформленный. Моча мутная, с периодической примесью гноя и каловых масс, суточный диурез — более 2000 мл.

Результаты лабораторного обследования. В общем анализе мочи отмечается лейкоцитурия — до 100 лейкоцитов в поле зрения, микрогематурия — до 20 эритроцитов в поле зрения. При бактериологическом исследовании мочи обнаружена Escherichia coli 106 КОЕ/мл.

Результаты инструментального обследования. При колоноскопии толстая кишка осмотрена до купола слепой кишки. Отмечены множественные дивертикулы сигмовидной кишки. Данных о наличии перфорации и свищевого хода нет.

Диагноз. На основании жалоб, анамнеза, данных клинико-инструментальных методов обследования сделано заключение о том, что у больного имеется сложный комбинированный неполный наружно-внутренний сигмовидно-урахусо-мочепузырный свищ.

Оперативное вмешательство. 08.02.22 в плановом порядке выполнена операция: лапаротомия, иссечение урахуса, резекция сигмовидной кишки с формированием анастомоза «конец в конец», резекция дна мочевого пузыря, формирование эпицистостомы, дренирование брюшной полости. Интраоперационно: единым блоком иссечено пупочное кольцо с урахусом и тканями передней брюшной стенки, формирующими единый инфильтрат, который распространялся от пупка до дна мочевого пузыря, был плотно фиксирован к париетальной брюшине передней брюшной стенки, вовлекал в себя участок большого сальника, петлю сигмовидной кишки (долихосигма) и верхушку мочевого пузыря (рис. 3). Выполнена резекция участка большого сальника, вовлеченного в инфильтрат. С помощью монополярной и биполярной коагуляции инфильтрат отделен от мочевого пузыря с резекцией части стенки последнего. Сигмовидная кишка на участке 5 см от инфильтрата в дистальном направлении имела множественные дивертикулы. Выполнена мобилизация сигмовидной кишки ниже дивертикулов, резекция сигмовидной кишки с формированием межкишечного анастомоза «конец в конец». Ввиду измененных стенок верхушки и ранее вовлеченного в инфильтративный процесс мочевого пузыря принято решение о резекции дна мочевого пузыря (рис. 4). Выполнена резекция дна мочевого пузыря с ушиванием двухрядным швом Vicryl 3/0 и формированием эпицистостомы. Дренирование малого таза. Рана ушита послойно.

Рис. 3. Интраоперационная фотография абсцесса, включающего приводящую (1) и отводящую сигмовидную кишку (2), полость абсцесса с мочевым пузырем (3).

Рис. 4. Интраоперационная фотография дефекта в дне мочевого пузыря (1).

Результаты гистологического исследования. На стенке мочевого пузыря имеется канал свищевого хода, содержащий обилие грануляций с густой воспалительной инфильтрацией, лейкоцитарный детрит. В стенке канала, в мышечном слое мочевого пузыря и околопузырной клетчатке — выраженный фиброз, крупные очаги лимфоцитарной инфильтрации с формированием единичных лимфоидных фолликулов. Слизистая оболочка пузыря вокруг устья свища характеризуется выраженным отеком, хронической воспалительной инфильтрацией, расширенными полнокровными капиллярами (рис. 5). Покровный эпителий и эпителий в гнездах Брунна содержит очаги реактивной атипии.

Рис. 5. Макрофотография операционного материала. Резецированная сигмовидная кишка (1) и абсцесс с резецированным дном мочевого пузыря (2).

В стенке толстой кишки определены многочисленные дивертикулы, распространяющиеся в клетчатку брыжейки (рис. 6). В стенках дивертикулов имеются признаки хронического воспаления с лимфоидной гиперплазией слизистой оболочки. Стенка описанной макроскопически полости представляет собой часть стенки свищевого канала с хронической гнойной воспалительной инфильтрацией, грануляциями. В дне полости определяется участок стенки дивертикула среди грануляций. Окружающая клетчатка выраженно фиброзирована, с очаговыми лимфоцитарными инфильтратами. Лимфоузлы брыжейки кишки характеризуются гиперплазией фолликулов. Заключение гистологического исследования: множественные дивертикулы сигмовидной кишки с дивертикулитом и перидивертикулярным абсцессом, с формированием кишечно-мочепузырного свища.

Рис. 6. Макрофотография операционного материала. Множественные дивертикулы сигмовидной кишки с перфорацией по брыжеечному краю кишки (1).

Послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. На 10-е сутки после операции пациент выписан под наблюдение по месту жительства в удовлетворительном состоянии. Через 14 сут эпицистостома удалена. При контрольной мультиспиральной компьютерной томографии патологические изменения не выявлены.

Обсуждение

Пациенты с дивертикулярной болезнью толстой кишки встречаются довольно часто и при развитии различных специфических осложнений госпитализируются в срочном порядке. При этом внутренние и наружные свищи встречаются лишь у 0,53% пациентов с осложненной дивертикулярной болезнью, причем чаще формируются внутренние свищи [1]. В подавляющем большинстве (65—79%) случаев причиной образования ободочно-мочепузырного свища служит дивертикулярная болезнь [2]. Чаще всего осложненное течение дивертикулярной болезни толстой кишки бывает обусловлено развитием дивертикулита, перфорацией дивертикула с инфильтратом и абсцессом брюшной полости или развитием перитонита, формированием наружного сигмовидно-урахусного свища или, наоборот, внутреннего свища с мочевым пузырем.

В нашем случае мы столкнулись со сложным свищом — комбинированным наружно-внутренним сигмовидно-урахусо-мочепузырным. Формирование сложного свища произошло в результате не только развития дивертикулита с перфорацией и образованием абсцесса, но и наличия незаращенного урахуса, открывающегося в околопупочной области.

Среди ведущих симптомов данного осложнения, наличие которых обусловливает тактику дальнейшего обследования, — появление гноевидного отделяемого с примесью кишечного содержимого из области пупка, а при наличии внутреннего свища с мочевым пузырем появляется примесь кишечного содержимого в моче, что описано почти у 90% пациентов [9] и наблюдалось у нашего пациента. Наиболее информативными методами исследования при подозрении на данное заболевание являются компьютерная томография, контрастное рентгенологическое исследование ободочной кишки и цистоскопия, которые применяются соответственно в 62,5%, 62,6% и 59% случаев [9]. Необходимым является и выполнение колоноскопии для определения локализации дивертикулов, на основании результатов которой можно планировать объем резекции ободочной кишки.

Лечение данного осложнения — хирургическое [1, 9]. Объем операции и оперативный доступ должны быть определены индивидуально. В систематическом обзоре по лечению ободочно-мочепузырных свищей отмечено, что в 75% случаев для лечения использована одноэтапная операция с лапаротомным доступом [9]. Однако в последние годы появляется все больше публикаций об использовании лапароскопического доступа [9—13], хотя при этом частота конверсий остается довольно высокой и составляет 23—33%.

Имеется единственная публикация об использовании роботического комплекса у 20 пациентов без конверсии в открытый доступ [14].

На наш взгляд, лапароскопия и роботохирургия могут быть применены лишь при неосложненном течении данных состояний, в противном случае увеличивается риск конверсии в открытый доступ.

Двухэтапные или трехэтапные вмешательства, включающие резекцию кишки с первичным анастомозом и разгрузочной стомой или обструктивную резекцию с последующим восстановлением ободочной кишки со стомой и ее последующим закрытием, используются в 15,5% случаев [9]. Выбор такой стратегии лечения в значительной степени зависит от клинической картины заболевания и наличия дополнительных осложнений, особенно в случае выраженного гнойно-воспалительного инфильтрата, вовлекающего соседние органы и ткани, и она оправданна для минимизации риска послеоперационных осложнений.

В описанном нами случае ввиду наличия сложного комбинированного наружно-внутреннего свища с инфильтрацией тканей передней брюшной стенки выбрана одномоментная операция с открытым доступом, что в итоге позволило добиться успеха без развития осложнений.

Заключение

Правильная интерпретация результатов основных и дополнительных методов исследования, а также индивидуальный подход к выбору оптимальной тактики ведения пациента в зависимости от наличия тех или иных осложнений в каждом конкретном случае являются крайне важными для получения удовлетворительных результатов лечения этой редкой и сложной патологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.