Введение
Одним из редких осложнений дивертикулярной болезни ободочной кишки является развитие наружных и внутренних свищей. Причиной данного осложнения является дивертикулит с последующей перфорацией и абсцессом. Воспалительно-деструктивные изменения могут вовлекать в процесс соседние органы и ткани, что приводит к нарушению целостности стенки органа и формированию свищей [1].
Урахус — это эмбриональный остаток сообщения между мочевым пузырем и пупком [2]. Среди взрослого населения незаращение урахуса встречается с частотой 1:5000 по данным аутопсий, что ввиду нередкой асимптомности на протяжении всей жизни остается незамеченным. Выделены четыре типа аномалий урахуса: открытый урахус, киста урахуса, дивертикул урахуса, наружный свищ [3]. В литературе описаны случаи перфорации дивертикула сигмовидной кишки в незаращенный урахус с последующим развитием абсцесса мягких тканей и/или наружного свища урахуса, которые встречаются довольно редко [4]. Описаны также варианты формирования внутреннего сигмовидно-мочепузырного свища [5—8]. В отечественной и зарубежной литературе мы не обнаружили описания случаев развития сложного комбинированного наружно-внутреннего сигмовидно-урахусо-мочепузырного свища, возникшего в результате перфорации дивертикула сигмовидной кишки в незаращенный урахус. В представленном нами клиническом наблюдении формирование сложного комбинированного наружно-внутреннего сигмовидно-урахусо-мочепузырного свища в результате перфорации дивертикула сигмовидной кишки в незаращенный урахус привело к тому, что содержимое толстой кишки поступало в мочевой пузырь как через наружный свищ в пупочной области, так и через внутренний свищ.
Клиническое наблюдение
Больной Н., 36 лет, поступил в стационар ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» 08.02.22. На момент госпитализации предъявлял жалобы на наличие гноевидного отделяемого из пупка, иногда с примесью кишечного содержимого. Из анамнеза известно, что считает себя больным в течение 2 мес, когда появился болевой синдром при мочеиспускании, а также в левой подвздошной области. В последующем отметил появление мокнутия в области пупка, примесь каловых масс и гноя в моче при мочеиспускании. Повязку меняет один раз в сутки.
Наблюдался у уролога по месту жительства, установлен диагноз простатита, получал антибактериальную терапию, положительной динамики не было. Пациент обратился в ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского», где после сбора анамнеза выполнена мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастным усилением и диагностировано наличие сигмовидно-мочепузырного свища (рис. 1, 2). Пациент госпитализирован в отделение абдоминальной хирургии.
Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастным усилением органов брюшной полости.
Сигмовидно-мочепузырный свищ, сагиттальная проекция, артериальная фаза. 1 — урахус; 2 — полость абсцесса; 3 — мочевой пузырь.
Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастным усилением.
Сигмовидно-мочепузырный свищ, аксиальная проекция, артериальная фаза. 1 — полость абсцесса; 2 — сигмовидная кишка.
При поступлении состояние удовлетворительное. Живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания. В области пупка умеренная гиперемия с пальпируемым инфильтратом диаметром около 1 см. В центральной части инфильтрата определяется точечный дефект диаметром около 2 мм, через который происходит подтекание светлого отделяемого. При пальпации в гипогастральной области определяется малоболезненный инфильтрат диаметром около 5 см плотной консистенции, не смещается. Стул регулярный, оформленный. Моча мутная, с периодической примесью гноя и каловых масс, суточный диурез — более 2000 мл.
Результаты лабораторного обследования. В общем анализе мочи отмечается лейкоцитурия — до 100 лейкоцитов в поле зрения, микрогематурия — до 20 эритроцитов в поле зрения. При бактериологическом исследовании мочи обнаружена Escherichia coli 106 КОЕ/мл.
Результаты инструментального обследования. При колоноскопии толстая кишка осмотрена до купола слепой кишки. Отмечены множественные дивертикулы сигмовидной кишки. Данных о наличии перфорации и свищевого хода нет.
Диагноз. На основании жалоб, анамнеза, данных клинико-инструментальных методов обследования сделано заключение о том, что у больного имеется сложный комбинированный неполный наружно-внутренний сигмовидно-урахусо-мочепузырный свищ.
Оперативное вмешательство. 08.02.22 в плановом порядке выполнена операция: лапаротомия, иссечение урахуса, резекция сигмовидной кишки с формированием анастомоза «конец в конец», резекция дна мочевого пузыря, формирование эпицистостомы, дренирование брюшной полости. Интраоперационно: единым блоком иссечено пупочное кольцо с урахусом и тканями передней брюшной стенки, формирующими единый инфильтрат, который распространялся от пупка до дна мочевого пузыря, был плотно фиксирован к париетальной брюшине передней брюшной стенки, вовлекал в себя участок большого сальника, петлю сигмовидной кишки (долихосигма) и верхушку мочевого пузыря (рис. 3). Выполнена резекция участка большого сальника, вовлеченного в инфильтрат. С помощью монополярной и биполярной коагуляции инфильтрат отделен от мочевого пузыря с резекцией части стенки последнего. Сигмовидная кишка на участке 5 см от инфильтрата в дистальном направлении имела множественные дивертикулы. Выполнена мобилизация сигмовидной кишки ниже дивертикулов, резекция сигмовидной кишки с формированием межкишечного анастомоза «конец в конец». Ввиду измененных стенок верхушки и ранее вовлеченного в инфильтративный процесс мочевого пузыря принято решение о резекции дна мочевого пузыря (рис. 4). Выполнена резекция дна мочевого пузыря с ушиванием двухрядным швом Vicryl 3/0 и формированием эпицистостомы. Дренирование малого таза. Рана ушита послойно.
Рис. 3. Интраоперационная фотография абсцесса, включающего приводящую (1) и отводящую сигмовидную кишку (2), полость абсцесса с мочевым пузырем (3).
Рис. 4. Интраоперационная фотография дефекта в дне мочевого пузыря (1).
Результаты гистологического исследования. На стенке мочевого пузыря имеется канал свищевого хода, содержащий обилие грануляций с густой воспалительной инфильтрацией, лейкоцитарный детрит. В стенке канала, в мышечном слое мочевого пузыря и околопузырной клетчатке — выраженный фиброз, крупные очаги лимфоцитарной инфильтрации с формированием единичных лимфоидных фолликулов. Слизистая оболочка пузыря вокруг устья свища характеризуется выраженным отеком, хронической воспалительной инфильтрацией, расширенными полнокровными капиллярами (рис. 5). Покровный эпителий и эпителий в гнездах Брунна содержит очаги реактивной атипии.
Рис. 5. Макрофотография операционного материала. Резецированная сигмовидная кишка (1) и абсцесс с резецированным дном мочевого пузыря (2).
В стенке толстой кишки определены многочисленные дивертикулы, распространяющиеся в клетчатку брыжейки (рис. 6). В стенках дивертикулов имеются признаки хронического воспаления с лимфоидной гиперплазией слизистой оболочки. Стенка описанной макроскопически полости представляет собой часть стенки свищевого канала с хронической гнойной воспалительной инфильтрацией, грануляциями. В дне полости определяется участок стенки дивертикула среди грануляций. Окружающая клетчатка выраженно фиброзирована, с очаговыми лимфоцитарными инфильтратами. Лимфоузлы брыжейки кишки характеризуются гиперплазией фолликулов. Заключение гистологического исследования: множественные дивертикулы сигмовидной кишки с дивертикулитом и перидивертикулярным абсцессом, с формированием кишечно-мочепузырного свища.
Рис. 6. Макрофотография операционного материала. Множественные дивертикулы сигмовидной кишки с перфорацией по брыжеечному краю кишки (1).
Послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. На 10-е сутки после операции пациент выписан под наблюдение по месту жительства в удовлетворительном состоянии. Через 14 сут эпицистостома удалена. При контрольной мультиспиральной компьютерной томографии патологические изменения не выявлены.
Обсуждение
Пациенты с дивертикулярной болезнью толстой кишки встречаются довольно часто и при развитии различных специфических осложнений госпитализируются в срочном порядке. При этом внутренние и наружные свищи встречаются лишь у 0,53% пациентов с осложненной дивертикулярной болезнью, причем чаще формируются внутренние свищи [1]. В подавляющем большинстве (65—79%) случаев причиной образования ободочно-мочепузырного свища служит дивертикулярная болезнь [2]. Чаще всего осложненное течение дивертикулярной болезни толстой кишки бывает обусловлено развитием дивертикулита, перфорацией дивертикула с инфильтратом и абсцессом брюшной полости или развитием перитонита, формированием наружного сигмовидно-урахусного свища или, наоборот, внутреннего свища с мочевым пузырем.
В нашем случае мы столкнулись со сложным свищом — комбинированным наружно-внутренним сигмовидно-урахусо-мочепузырным. Формирование сложного свища произошло в результате не только развития дивертикулита с перфорацией и образованием абсцесса, но и наличия незаращенного урахуса, открывающегося в околопупочной области.
Среди ведущих симптомов данного осложнения, наличие которых обусловливает тактику дальнейшего обследования, — появление гноевидного отделяемого с примесью кишечного содержимого из области пупка, а при наличии внутреннего свища с мочевым пузырем появляется примесь кишечного содержимого в моче, что описано почти у 90% пациентов [9] и наблюдалось у нашего пациента. Наиболее информативными методами исследования при подозрении на данное заболевание являются компьютерная томография, контрастное рентгенологическое исследование ободочной кишки и цистоскопия, которые применяются соответственно в 62,5%, 62,6% и 59% случаев [9]. Необходимым является и выполнение колоноскопии для определения локализации дивертикулов, на основании результатов которой можно планировать объем резекции ободочной кишки.
Лечение данного осложнения — хирургическое [1, 9]. Объем операции и оперативный доступ должны быть определены индивидуально. В систематическом обзоре по лечению ободочно-мочепузырных свищей отмечено, что в 75% случаев для лечения использована одноэтапная операция с лапаротомным доступом [9]. Однако в последние годы появляется все больше публикаций об использовании лапароскопического доступа [9—13], хотя при этом частота конверсий остается довольно высокой и составляет 23—33%.
Имеется единственная публикация об использовании роботического комплекса у 20 пациентов без конверсии в открытый доступ [14].
На наш взгляд, лапароскопия и роботохирургия могут быть применены лишь при неосложненном течении данных состояний, в противном случае увеличивается риск конверсии в открытый доступ.
Двухэтапные или трехэтапные вмешательства, включающие резекцию кишки с первичным анастомозом и разгрузочной стомой или обструктивную резекцию с последующим восстановлением ободочной кишки со стомой и ее последующим закрытием, используются в 15,5% случаев [9]. Выбор такой стратегии лечения в значительной степени зависит от клинической картины заболевания и наличия дополнительных осложнений, особенно в случае выраженного гнойно-воспалительного инфильтрата, вовлекающего соседние органы и ткани, и она оправданна для минимизации риска послеоперационных осложнений.
В описанном нами случае ввиду наличия сложного комбинированного наружно-внутреннего свища с инфильтрацией тканей передней брюшной стенки выбрана одномоментная операция с открытым доступом, что в итоге позволило добиться успеха без развития осложнений.
Заключение
Правильная интерпретация результатов основных и дополнительных методов исследования, а также индивидуальный подход к выбору оптимальной тактики ведения пациента в зависимости от наличия тех или иных осложнений в каждом конкретном случае являются крайне важными для получения удовлетворительных результатов лечения этой редкой и сложной патологии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.