Введение
Хроническая боль — серьезная медицинская и социально-экономическая проблема современного общества. Хроническая боль не несет защитной функции как острая боль, а является самостоятельным патологическим фактором, и в настоящее время рассматривается как отдельное заболевание, что нашло отражение в Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) [1—3]. Международная ассоциация по изучению боли IASP (англ. International Association for the Study of Pain) определяет боль как «неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей и описываемое в терминах такого повреждения».
При этом под «хронической» понимают боль, которая длится или рецидивирует более 3 месяцев, сохраняется больше нормального времени заживления любого повреждения и не имеет сигнальной оповещающей функции острой боли [1]. Психологический фон (уровень тревоги и депрессии), отношение больного к ситуации (феномен катастрофизации), неадаптивные копинг-стратегии оказывают существенное влияние на нейрональные системы в центральной нервной системе (ЦНС), создавая условия для формирования дезадаптивных нейропластических процессов и возникновения устойчивой сенситизации церебральных ноцицептивных нейронов [3—5].
Диагностическая и лечебная тактика при наличии хронического болевого синдрома зависит от локализации, при этом отдельную и существенную категорию хронических болей составляют тазовые боли. Хроническая тазовая боль (ХТБ), согласно определению IASP, представляет собой патологическое состояние, проявляющееся постоянными или циклическими болями в нижних отделах живота и поясницы, существующими не менее 6 месяцев [6]. ХТБ может быть представлена следующими вариантами: 1) ХТБ, сопутствующая четко определенным заболеваниям, или, согласно определению IASP, «тазовая боль, связанная с конкретным заболеванием»; 2) ХТБ при отсутствие таковых, или, согласно определению IASP, «синдром ХТБ» [6—8].
Хроническими болями в тазу страдают от 7 до 24% населения Земли и от 3,8 до 60% женщин [9, 10]. Первый вариант болевого синдрома, представленный выше, наблюдается у женщин и мужчин и может быть вызван множеством заболеваний, в клинической картине которых боль занимает центральное место. Выделяют гинекологические, урологические, желудочно-кишечные, сосудистые, скелетно-мышечные, неврологические и психологические/психопатологические причины для возникновения ХТБ [9, 11—14]. Второй вариант — отсутствие морфологических изменений органов и тканей, которые могут вызвать болевой синдром той или иной степени выраженности, при наличии постоянной или периодически повторяющейся тазовой боли более 6 месяцев, сопровождающейся в ряде случаев дисфункцией — симптомами нижних мочевыводящих путей, нарушением половой или кишечной функции, позволяет говорить о наличии синдрома хронической тазовой боли [14-—19].
По данным Национального института здоровья США среди большого числа пациентов, ежегодно обращающихся за медицинской помощью в связи с хроническим болевым синдромом в области таза, у 15—70% не обнаруживается какой-либо инфекционно-воспалительной причины. До 40% лапароскопий и 12% гистерэктомий выполняются в связи с тазовым болевым синдромом, вместе с тем, в 80% случаев не обнаруживается какая-либо гинекологическая патология, а хирургическое вмешательство не устраняет у этих пациентов хронический болевой синдром [10, 20—21].
Определенная часть колопроктологических заболеваний также сопровождается тазовой болью того или иного характера, которая в литературе описывается как «анокопчиковый болевой синдром», «кокцигодиния», «прокталгия», «аноректальная боль», «анальная или аноректальная невралгия» и «спазм мышц леваторов» [9]. В то же время есть мнение, что, например, кокцигодиния лишь в небольшом проценте случаев имеет травматический генез, а чаще обусловлена туннельной нейропатией полового нерва или пудендонейропатией [22]. Также в рамках синдрома опущения промежности — при опущении органов малого таза — хроническая тазовая боль может сопровождаться нарушением функций дефекации, мочеиспускания и удержания кишечного содержимого [9, 23].
Термин «хронический нейрогенный тазовый болевой синдром» описывает нейрогенный генез боли [20, 24—26]. Одной из двух возможных причин в патогенезе хронической нейрогенной тазовой боли (ХНТБ) является миофасциальный болевой синдром, обусловленный функциональными нарушениями мышц тазового дна, с образованием в них триггерных точек — нейрофибромиотонических «узелков» мышечной ткани [10, 27—31]. Характерными клиническими особенностями являются локализация боли не только в самой триггерной точке, но и обширная иррадиация в различные области, в частности, в промежность, половые органы, перианальную область и копчик [31]. Вторым патогенетическим механизмом формирования ХНТБ является компрессия/натяжение полового нерва [32—37].
Учитывая существенное разнообразие заболеваний и патологических состояний, которые могут вызывать тазовую боль, на сегодняшний день возможен только комплексный диагностический подход, включающий целый ряд скрининговых вопросов и специфических опросников для сбора жалоб, анамнеза, а также объективных функциональных методов исследования, позволяющих выявить причину возникновения боли у этих пациентов. Однако алгоритм обследования пациента с ХТБ существенно зависит от опыта, квалификации и специальности медицинского работника; недостаточная осведомленность клинициста в итоге может привести к увеличению сроков обследования, выполнению не вполне оправданных исследований и манипуляций и, как следствие, ухудшению качества жизни и дезадаптации больного. Для решения задачи оптимизации алгоритма обследования, выявления наиболее вероятных причин имеющегося патологического состояния необходим комплексный клинический опросник, который использовался бы врачами различных специальностей в качестве базового инструмента при обращении больного с ХТБ. Однако представленные в литературе и имеющиеся в настоящее время в распоряжении врача опросники и шкалы имеют узкую направленность и позволяют выявить лишь определенное патологическое состояние или охарактеризовать только наличие и степень нарушения функции тазовых органов [38—43]. Это делает их неинформативными и малопригодными для указанных целей. В связи с этим, разработка комплексного диагностического инструмента, позволяющего дифференцировать нарушение иннервации мышц тазового дна от других возможных причин болевого синдрома, осуществлять дифференциально-диагностический поиск для выявления нейрогенной тазовой боли, является чрезвычайно актуальной.
Цель нашей работы — создание унифицированного опросника для дифференциации пациентов с хронической нейрогенной тазовой болью, учитывающего как выраженность и особенности болевого синдрома, так и наличие нарушений функций органов малого таза.
Методы
Учитывая заинтересованность врачей различных специальностей, к которым обращаются пациенты с тазовой болью, для решения данной проблемы был использован мультидисциплинарный подход, консолидирующий мнения всех специалистов. Опрос проводился при помощи онлайн-платформы «Google формы» (Google LLC, США). Приглашение к участию в данном опросе было выслано потенциальным респондентам по адресам электронной почты, имеющимся в базе данных обучающихся на кафедре колопроктологии РМАНПО, а также специалистам в различных областях медицины, выявленным в ходе анализа русскоязычных публикаций по теме тазовой боли и нарушений чувствительности органов малого таза и промежности. В электронном письме содержалась ссылка на анкету: https://docs.google.com/forms/d/1Kl7UtvBabCiPHFpJ6p_7dX1VH0C_MkokJWGPi2xbdI0/edit?usp=sharing. Пройти опрос было возможно с 28 июня по 28 сентября 2021 г. Для идентификации респондентов при заполнении Опросника использовали адрес электронной почты, в том числе для необходимости уточнения деталей ответов и согласования изменений.
Анкета состояла из шести основных разделов, соответствующих структуре разработанного Опросника. Два дополнительных раздела включали вопросы, касающиеся паспортной части анкеты и общих вопросов, связанных с проведением опроса. Вопросы анкеты предполагали выбор одного из нескольких предоставленных вариантов ответов, или предоставление своего варианта ответа путем ввода текста в соответствующее поле. При выборе респондентом негативного варианта ответа (например, пункт Опросника неудобен, или избыточен), автоматически появлялись дополнительные вопросы с предложением предоставить расширенное пояснение своему выбору путем ввода текста в поле анкеты. В конце опроса у каждого участника была возможность внести дополнительные комментарии как по структуре Опросника, так и по ходу проведения опроса. Заполнение данного документа было возможно однократно с одной учетной записи. В процессе прохождения опроса у участников была возможность вернуться к ранее предоставленным ответам и указать новый вариант. Результаты анкетирования были проанализированы на корректность и обобщены организаторами опроса (доктор медицинских наук Фоменко Оксана Юрьевна). Условием включения предложений и замечаний в анализ являлась корректность ответа (соответствие ответа заданному вопросу). После анализа поступивших ответов и предложений были сформулированы изменения в структуру или формулировки Опросника и таким образом подготовлен материал для повторного обсуждения.
Каждый из вопросов онлайн-анкеты рассматривался нами как положение, выносимое на обсуждение. Решение относительно уровня согласованности принималось на основании Дельфийских критериев [44—46]:
— C1 — консенсус уровня 1 (отличный): констатировался при совпадении во мнении >90% участников опроса;
— C2 — консенсус уровня 2 (умеренный): при совпадении мнения от 75 до 90% респондентов;
— C3 — консенсус уровня 3 (отсутствует): был констатирован тогда, когда <75% респондентов были единодушны в выборе ответа.
Статистическая обработка результатов голосования проходила полуавтоматически с использованием программных возможностей платформы Google Forms и пакета прикладных программ Statistica10 (StatSoft Inc, США). Для описания результатов использовались методы дескриптивной статистики.
Результаты
Было направлено 55 приглашений к опросу. Получено 55 ответов (полностью заполненные и сохраненные анкеты) — 100%. Своей основной специальностью респонденты назвали: колопроктология — 29,1%; неврология — 18,2%, гинекология — 14,5%, функциональная диагностика (в том числе нейрофизиология) — 9,1%, нейрохирургия — 7,3%, урология — 7,3%, физиотерапия — 5,5%, детская хирургия — 3,6%, мануальная терапия — 1,8%, травматология-ортопедия — 1,8%, гастроэнтерология — 1,8%.
Необходимость и структура анкетной части Опросника, в которой собирается общая информация о пациенте (пол, возраст, рост, вес, сфера деятельности), времени начала и условий появления болевого синдрома, не вызвала значительных разногласий: получено 55 ответов, при этом 94,5% респондентов согласились с необходимостью данного раздела анкеты (достигнут уровень согласованности С1) (рис. 1).
Рис. 1. Согласование необходимости и структуры анкетной части Опросника.
В ходе опроса поступили предложения добавить в структуру анкетной части вопросы о семейном положении пациента, уровне образования и физической активности, длительности и периодичности болевого синдрома (постоянный, периодический), которые были учтены в финальной версии Опросника.
Раздел Опросника, посвященный хронической нейрогенной тазовой боли, учитывает локализацию, интенсивность и провоцирующие факторы для возникновения болевого синдрома, при этом для удобства интерпретации пациентом и медицинским специалистом в структуре Опросника приведены схемы тела. В ходе опроса на ответ об удобстве интерпретации данного раздела было получено 55 ответов, из них 81,8% респондентов ответили положительно, а 18,2% согласились с удобностью интерпретации с определенными ограничениями, таким образом общее количество утвердительных вариантов ответа составило 100% (т.е. ни в одном из вариантов ответов не было отмечено, что интерпретация неудобна) (рис. 2), что свидетельствует о том, что согласованность данного раздела Опросника достигла уровня С1.
Рис. 2. Оценка удобства интерпретации раздела Опросника, посвященного Хронической нейрогенной тазовой боли.
В ходе обсуждения было получено несколько предложений, способствующих повышению удобства интерпретации данных, в частности, наличия схемы с учетом правой и левой половины тела, дополнения кратности возникновения болей в течение месяца, а не недели. Несмотря на то, что респондентами было вынесено на обсуждение необходимость использования схемы, учитывающей возможность небинарного восприятия пациентом своей половой принадлежности и интерпретации данных после трансгендерного перехода, очевидно, что данные вопросы не могут быть полностью учтены в настоящем опроснике. При наличии индивидуальных особенностей пациентов, информация может быть оценена с использованием персонализированного подхода.
На вопрос об оценке достаточности информации, представленной в разделе Опросника о хронической нейрогенной тазовой боли, получено 55 ответов (100% респондентов), при этом 94,5% респондентов ответили, что в Опроснике приведено достаточно информации (рис. 3): 89% — без дополнительных комментариев, 5,5% — привели уточнения (рис. 3). Таким образом, согласованность данных соответствовала уровню С1.
Рис. 3. Оценка достаточности информации, приведенной в разделе, посвященном нейрогенной тазовой боли.
В 5,5% ответов был получен ответ о недостаточности данных. Было предложено внести информацию об условиях изменения характера боли, применении лекарственных средств и их эффективности. Данные замечания были учтены в финальной версии Опросника. Аналогичным образом были получены все мнения, касающиеся и последующих разделов Опросника. Анализ уровня согласованности продемонстрировал следующие результаты:
Раздел 2. Оценка нарушений чувствительности (Ответы: да — 85,5%; да при определенных условиях (даны уточнения) — 10,9%; нет — 3,6%) — согласованность уровня С1.
Раздел 3. Диагностика нейропатической боли (заполняется врачом) (Ответы: да — 90,9%; да при определенных условиях (даны уточнения) — 9,1%; нет — 0%) — согласованность уровня С1.
Раздел 4. Оценка влияния тазовой боли на качество жизни (Ответы: да — 85,5%; да при определенных условиях (даны уточнения) — 14,5%; нет — 0%) — согласованность уровня С1.
Раздел 5. Оценка данных анамнеза (Ответы: да — 81,8%; да при определенных условиях (даны уточнения) — 18,2%; нет — 0%) — согласованность уровня С1.
Раздел 6. Мануальные тесты перед проведением стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ) полового нерва (заполняется врачом) (Ответы: да — 90,9%; да при определенных условиях (даны уточнения) — 5,5%; нет — 3,6%) — согласованность уровня С1.
Как видно из представленных данных, во всех случаях уровень согласованности был выше 90% (уровень консенсуса С1). Как и в случае ранее описанных разделов, все поступившие замечания и уточнения были приняты в представленном инструменте, после повторного обсуждения была одобрена окончательная версия Опросника. В ходе опроса отдельное внимание уделялось аспектам возможности использования разработанного комплексного Опросника для оценки ХТБ и нарушения функции тазовых органов. В частности, были заданы вопросы об удобстве использования Опросника в целом. Как видно из диаграммы (рис. 4), удобным (включая ответы «удобно» и «скорее удобно») анкету признали 94,5% (76,3 и 18,2%) респондентов. При этом 98,1% специалистов согласились с тем, что данный Опросник может помочь им в практической деятельности (рис. 5), а время, потраченное на заполнение и интерпретацию полученных ответов, адекватным («да» — 89% и «скорее, да» — 9,1%). Лишь один из участников опроса (1,8%) ответил отрицательно на вопрос о вероятности того, что он будет использовать Опросник в практической деятельности даже при условии согласования всех частей анкеты.
Рис. 4. Оценка респондентами удобства использования разработанного инструмента в целом.
Рис. 5. Оценка респондентами возможности разработанного инструмента помочь в практической деятельности.
Приводим финальную версию Опросника для дифференциально-диагностического поиска при хронической тазовой боли и нарушении функции тазовых органов (ОХТБФ) НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих. Отличия и внесенные в результате обсуждения изменения от исходной версии разработанного инструмента выделены красным цветом.
Опросник для оценки хронической тазовой боли и нарушений функции тазовых органов (ОХТБФ) НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих
Анкетная часть
Дата заполнения:
Фамилия, Имя, Отчество:_________________________________________________ Пол: ж м
Возраст:_____________________
Когда Вы впервые отметили появление болевого синдрома (сколько лет/месяцев)?___________________
С чем Вы связываете появление боли впервые?_________________________________________________
Укажите Ваш рост ______________, вес ______________________
Какова Ваша сфера деятельности (профессия)_________________________________________________,
и приходится ли Вам в связи с этим проводить много времени сидя________________________________
Ваше семейное положение_________________________________________________________________
Образование (высшее/среднее и пр.)_________________________________________________________
Уровень физической активности? Занимаетесь ли Вы профессиональным спортом, посещаете фитнес залы, имеете ли Вы ограничения физической активности в силу возраста и/или состояния здоровья?
________________________________________________________________________________________
Ваш номер телефона_______________________________
Раздел 1. Хроническая тазовая боль
Оценка боли — оцените интенсивность (максимальную за все время) имеющегося у Вас болевого синдрома по предложенной шкале (Числовая рейтинговая шкала боли1) от 0 до 10, где 0 — отсутствие боли, 5 — умеренная боль и 10 — сильнейшая боль, какую можно только представить:
Внесите выбранное число из Числовой рейтинговой шкалы боли в таблицу соответственно каждой области локализации и опишите боль:
| Описание боли Локализация боли справа/слева* | Число баллов по Числовой рейтинговой шкале для боли | Характер болевых ощущений (острая, стреляющая и др.) | Число эпизодов в сутки/неделю/месяц | Длительность одного эпизода боли (секунды/минуты/часы) |
| Крестцовая область | ||||
| Перианальная область | ||||
| Ягодичная область | ||||
| Над- и лобковая область (область мочевого пузыря) | ||||
| Паховая область | ||||
| Промежность | ||||
| Уретра | ||||
| ♀ Клитор | ||||
| ♀Половые губы | ||||
| ♀Влагалище/преддверие влагалища | ||||
| Анус | ||||
| Прямая кишка | ||||
| ♂Головка полового члена | ||||
| ♂Половой член | ||||
| ♂Яички | ||||
| ♂Мошонка | ||||
| Другой вариант Впишите: | ||||
| Дополнительно: — поясничная область справа/слева | ||||
| — передняя область бедра справа/слева — задняя область бедра справа/слева — наружная область бедра справа/слева — внутренняя область бедра справа/слева |
♀ — для женщин, ♂ — для мужчин
* — если применимо
Уточните для каждого варианта:
| Вопрос | Варианты ответов | |||
| Связь боли со временем суток | Утро | День | Вечер | Ночь |
| Связь боли с физической нагрузкой | Нет | Да | Усиливается | Ослабевает |
| Связь боли с эмоциональной нагрузкой | Нет | Да | Усиливается | Ослабевает |
| Связь боли с половой жизнью Дополнительно: ♂боль при эрекции/эякуляции ♀в какой позе — сверху/сзади ♀связь с месячными — да/нет | Нет | Да | Усиливается | Ослабевает |
| Связь боли с мочеиспусканием (уточните — с наполнением/опорожнением мочевого пузыря) | Нет | Да | Усиливается | Ослабевает |
| Связь боли с дефекацией | Нет | Да | Усиливается | Ослабевает |
| Другие ситуации, меняющие интенсивность боли | ||
| Связь боли с положением тела | усиливается в положении: | ослабевает в положении: |
| сидя | сидя | |
| лежа | лежа | |
| стоя | стоя | |
Отметьте болезненные области/точки на рисунке, стрелками укажите распространение боли, уточните справа/слева:
Отметьте болезненные области/точки на рисунке, стрелками укажите распространение боли, уточните справа/слева:
Для непостоянной боли — укажите провоцирующий фактор
_______________________________________________________________________________________
Как менялась боль/ее локализация с течением времени?
_______________________________________________________________________________________
Какие обезболивающие препараты Вы принимали. Укажите их эффективность — боль уменьшается, исчезает, не проходит и пр.
________________________________________________________________________________________
Раздел 2. Оценка нарушений чувствительности
Опишите имеющиеся изменения ощущений на коже в каждой области:
Отметьте области нарушений чувствительности на рисунке, подпишите их, уточните справа/слева:
Отметьте области нарушений чувствительности на рисунке, подпишите их, уточните справа/слева:
Раздел 3. Диагностика нейропатической* боли (заполняется врачом)
Новый опросник для диагностики нейропатической боли
Пожалуйста, заполните этот опросник, отметив галочкой один ответ для каждого пункта в приведенных ниже вопросах
СОБЕСЕДОВАНИЕ С ПАЦИЕНТОМ
Часть 1: Соответствует ли боль, которую испытывает пациент, одному или нескольким из следующих определений:
Да Нет
1. Ощущение жжения o o
2. Болезненное ощущение холода o o
3. Ощущение как от удара током o o
Часть 2: Сопровождается ли боль одним или несколькими из следующих симптомов в области ее локализации:
Да Нет
4. Пощипыванием, ощущением ползания мурашек o o
5. Покалыванием o o
6. Онемением o o
7. Зудом o o
ОСМОТР ПАЦИЕНТА
Часть 3: Локализована ли боль в той же области, где осмотр выявляет один или оба следующих симптома:
Да Нет
8. Пониженная чувствительность к прикосновению o o
9. Пониженная чувствительность к покалыванию o o
Часть 4: Можно ли вызвать или усилить боль в области ее локализации:
Да Нет
10. Проведя в этой области кисточкой неврологического молоточка o o
При ответе «да» на четыре и более вопросов диагноз «нейропатическая боль» вероятен в 86% случаев.
Нейропатическая (она же нейрогенная) боль обусловлена поражением периферической или центральной нервной системы, либо заболеванием, поражающим какие-либо чувствительные нервы или центральные ганглии (Рязанкина А.А. Нейропатическая боль в онкологии. С сайта www.palliamed.ru)
*Методические рекомендации по диагностике и лечению невропатической боли. Под редакцией академика РАМН Н.Н. Яхно // М.: РАМН, 2008. 32 с. Нейропатическая (она же нейрогенная) боль обусловлена поражением периферической или центральной нервной системы, либо заболеванием, поражающим какие-либо чувствительные нервы или центральные ганглии (Рязанкина А.А. Нейропатическая боль в онкологии. С сайта www.palliamed.ru).
Раздел 4. Оценка влияния тазовой боли на качество жизни
Для каждого из следующих 8 вопросов, пожалуйста, выберите ответ, который больше всего соответствует влиянию тазовой боли на различные аспекты Вашей жизни в течение последнего месяца. Для расчета результатов будет использоваться сумма баллов по предоставленным Вами ответам.
| За прошедший месяц, насколько сильно тазовая боль повлияла на: | Нисколько не повлияла | Немного повлияла | Повлияла умеренно | Довольно сильно повлияла | Существенно (очень сильно) повлияла |
| Вашу энергичность (жизненные силы)? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Настроение? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Сон? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Работу желудочно-кишечного тракта? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Возможность находиться в положении сидя больше 20 минут? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Возможность справляться с нагрузками дома/на рабочем месте (в школе/в университете)? — оцените по-отдельности | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Возможность заняться какой-либо физической активностью? (например, бег, занятия йогой, танцы, езда на велосипеде) | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Возможность носить определенную одежду? (например, нижнее белье, плотно облегающую одежду) | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
Итого:_____________________
Пожалуйста, впишите 1—3 вида деятельности, от которых Вам пришлось отказаться из-за тазовой боли, и к которым Вы хотели бы вернуться:
Вид деятельности 1________________________________________________________________________
Вид деятельности 2 ________________________________________________________________________
Вид деятельности 3 ________________________________________________________________________
Насколько сильно тазовая боль повлияла на сексуальную сферу?
________________________________________________________________________________________
(если повлияла — пожалуйста, поясните)
Как тазовая боль повлияла на возможность управлять транспортом?
________________________________________________________________________________________
Приводит ли тазовая боль к пропускам/прекращению работы/учебы (потере трудоспособности)?
________________________________________________________________________________________
Раздел 5. Оценка данных анамнеза
Внесите данные о ранее проведенных обследованиях и сведения об имеющихся/перенесенных заболеваниях органов малого таза:
| Вопрос | Варианты ответов | ||
| Делали ли Вы МРТ пояснично-крестцового отдела? | Нет | Да | Дата обследования, выявленные изменения: |
| Имеются ли у Вас грыжи/протрузии (уточните) межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника | Нет | Да | Локализация на уровне: |
| Были ли у Вас в прошлом операции на позвоночнике | Нет | Да (укажите какие): | Дата вмешательства: |
| Были ли у Вас в прошлом травмы позвоночника | Нет | Да (укажите какие): | Дата травмы: |
| Приходилось ли Вам длительно пребывать в сидячем положении / вести малоподвижный образ жизни до начала болей? | |||
| Имеются ли у Вас артрозы коленных / тазобедренных суставов? | |||
| Вопрос | Варианты ответов | |||
| ♀Имеются ли у Вас гинекологические заболевания, сопровождающиеся болевым синдромом? | Эндометриоз | Аденомиоз | Воспалительные заболевания женских половых органов | Другое |
| ♀Количество родов (с эпизиотомией/разрывами/послеродовыми осложнениями) | 0 | 1 | 2 | 3 и более |
| ♀Количество абортов/выкидышей | 0 | 1 | 2 | 3 и более |
| Вопрос | Варианты ответов | |||
| Имеются ли у Вас сопутствующие урологические заболевания | Простатит (♂)/уретрит/цистит (нужное подчеркнуть) | Гиперактивный мочевой пузырь | Недержание мочи | Другое |
| Делали ли Вы: Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) Цистоскопию Электрофизиологические исследования | Дата обследования, выявленные изменения | |||
| Вопрос | Варианты ответов | |||
| Имеются ли у Вас сопутствующие проктологические заболевания | Анальная трещина (нужное подчеркнуть) | Геморрой | Свищ прямой кишки, пресакральная (дермоидная) киста, эпителиальный копчиковый ход | Другое |
| Делали ли Вы: Аноскопию/РРС Колоноскопию Электрофизиологические исследования | Дата обследования, выявленные изменения | |||
| Вопрос | Варианты ответов | ||
| Были ли у Вас в прошлом операции: | Нет | Да (уточните какие) | Дата операции |
| на органах брюшной полости | |||
| на органах малого таза | |||
| в области наружных половых органов и промежности | |||
| Были ли у Вас в прошлом онкологические заболевания органов малого таза | Нет | Да (уточните какие) | Дата заболевания |
| Были ли у Вас операции по поводу онкологических заболеваний органов малого таза | Дата, характер операции | ||
| Проходили ли Вы курс лучевой терапии по поводу онкологических заболеваний органов малого таза | |||
| Проходили ли Вы курс химиотерапии по поводу онкологических заболеваний органов малого таза | |||
| Проходили ли Вы курс химиолучевой терапии по поводу онкологических заболеваний органов малого таза | |||
| Вопрос | Варианты ответов | ||
| Вынуждены ли Вы были когда- либо принимать наркотические или психотропные препараты | Нет | Да | Название препарата |
| в связи с данным заболеванием | |||
| в связи с другими заболеваниями | |||
| Были ли стрессовые ситуации или сексуальное насилие в детстве? | Если да, уточните | ||
| Были ли у ближайших родственников симптомы хронической боли (тазовая, мигрень или любая другая) | Если да, уточните | ||
| Вопрос | Да | Нет | Комментарий |
| ♀Сохранен ли у Вас менструальный цикл? Если нет, то по какой причине: —менопауза — операции на органах малого таза | |||
| ♀Связано ли появление/усиление болей с менструальным циклом? | |||
| Испытываете ли Вы боль при половом контакте? | |||
| ♂Бывают ли у Вас проблемы с эякуляцией/эрекцией? | |||
| Испытываете ли Вы оргазм при половом акте? | |||
| Имеете ли Вы нарушение сна/просыпаетесь от боли |
Раздел 6. Мануальные тесты перед проведением стимуляционной ЭНМГ полового нерва (заполняется врачом)
Цель: топическая диагностика уровня поражения нервов поясничного и крестцового сплетений, иннервирующих область таза.
Оценка нарушений чувствительности в области малого таза и нижних конечностей проводится до мануальных тестов, в положении пациента лежа на животе и спине.
1. Straight Leg Raise Test (SLRT) — тест подъема прямой ноги
Задача: определить вовлеченность в формирование болевого синдрома или чувствительных нарушений общих структур, формирующих седалищный (спинномозговые нервы L4, L5, S1, S2, S3, S4) и половой (спинномозговые нервы S2, S3, S4) нервы.
Интерпретация: воспроизведение болевого синдрома в области таза и нижней конечности, вероятнее всего, говорит о патологии на уровне нижне-поясничного и/или крестцового отдела позвоночника.
И Femoral Nerve Tension Test/Femoral Nerve Stretch Test (FNTT/FNST) — тест на натяжение/растяжение бедренного нерва.
Задача: определить вовлеченность в формирование болевого синдрома или нарушений чувствительности области таза нервов, формирующихся из поясничного сплетения (спинномозговые нервы L1, L2, L3, L4): подвздошно-подчревный нерв (nervus iliohypogastricus), подвздошно-паховый нерв (nervus ilioinguinalis), латеральный кожный нерв бедра (nervus cutaneus femoris lateralis), бедренный нерв (nervus femoralis), бедренно-половой нерв (nervus genitofemoralis), запирательный нерв (nervus obturatorius), добавочный запирательный нерв (nervus obturatorius accessorius).
Интерпретация: воспроизведение симптомов только в области промежности чаще указывает на патологию подвздошно- пахового и/или бедренно-полового нервов или спинномозговых нервов, их формирующих. Воспроизведение симптомов в области промежности и по наружной поверхности верхней трети бедра вероятнее говорит о патологии спинно-мозговых нервов L1, L2, L3, формирующих подвздошно-паховый, бедренно-половой и латеральный кожный нерв бедра внутри или сразу по выходу из позвоночного канала, либо патологии в области большой поясничной мышцы, где указанные нервы еще проходят рядом. Воспроизведение же симптомов в области таза и бедра и/или голени говорит о патологии одного или нескольких спинномозговых нервов верхне-поясничного отдела позвоночника.
3. FABER test (Flexion ABduction External Rotation) (Patrick’s test, test Hugh Talbot Patrick) — тест на сгибание, отведение и наружную ротацию бедра
Задача: воспроизведение боли или симптомов нарушения чувствительности в области промежности, связанных с иннервацией половым, подвздошно-паховым и бедренно-половым нервами, совместно с болью в области тазобедренного сустава, крестцово-подвздошного сочленения или пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Интерпретация: воспроизведение болевого синдрома в области промежности и одного из суставов может говорить о патологии структур, иннервирующих данные части тела и имеющих общее анатомическое происхождение в проксимальном отделе.
4. FAIR test (Flexion Adduction Internal Rotation) — тест на сгибание, приведение и внутреннюю ротацию бедра или проба Бонне-Бобровниковой при синдроме грушевидной мышцы.
Задача: спровоцировать боль при тесте.
Интерпретация: воспроизведение болевого синдрома и/или симптомов нарушения чувствительности в проекции иннервации полового нерва говорит о мононейропатии с уровня компрессии или выше. Воспроизведение болевого синдрома и/или симптомов нарушения чувствительности в области таза и нижней конечности говорит о патологии на уровне нижне-поясничного и/или крестцового отдела позвоночника.
Отсутствие симптомов не говорит об отсутствии патологии.
________________________________________________________________________________________
*Для оценки нарушений функции тазовых органов пациенту предлагается заполнить Кливлендскую шкалу оценки степени инконтиненции (Векснера) [40], Систему балльной оценки нарушений эвакуаторной функции толстой кишки [41], Опросник по оценке выраженности хронического запора (KESS) [43], а также шкалы PFDI-20, PISQ-12 для женщин и I-PSS для мужчин; выполнить дообследование в объеме аноректальной манометрии высокого разрешения, сфинктерометрии, дефекографии и/или эвакуаторной пробы [45, 46].
Обсуждение. В настоящей статье представлены результаты междисциплинарного обсуждения разработанного комплексного инструмента для дифференциальной диагностики — Опросника для оценки хронической тазовой боли и нарушений функции тазовых органов (ХТБФ) НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих. Объективная диагностика и методы лечения синдрома ХТБ или синдрома Тэйлора [14,17] активно обсуждаются на страницах мировой печати, поскольку он до сих пор остается «диагностической и терапевтической головоломкой». В частности, даже при самом тщательном обследовании может быть не найдено какой-либо патологии [18]. U. Wesselmann (2002) в таких случаях использует термин «идиопатическая боль» [19].
В последние годы в колопроктологии ХТБ стали рассматривать как производное функциональных нарушений и топографо-анатомических взаимоотношений мышечно-связочного аппарата тазового дна и органов малого таза. «Синдром опущения промежности», «слабость тазового дна», «синдром спастического тазового дна» — все эти синдромы включают в себя не только сочетанные нарушения процессов дефекации, мочеиспускания, а также пролапса тазовых органов, но и, в большинстве своем, хроническую боль в области промежности при натуживании или после продолжительного стояния [9, 23]. В то же время, учитывая разнообразие этиопатогенетических факторов, вызывающих ХТБ, на наш взгляд, для более точного определения нейрогенного генеза боли правильнее использовать термин «хронический нейрогенный тазовый болевой синдром» [20, 24—26].
Впервые нейрогенный характер хронической тазовой боли описали J. Boisson и соавт. [31] и M.E. Neil и H.M. Swash [32]; по данным R.A. Shmidt основными причинами хронической нейрогенной тазовой боли являются миофасциальный болевой синдром и компрессия полового нерва [33]. Диагноз «нейрогенный тазовый болевой синдром» является диагнозом исключения и устанавливается лишь тогда, когда исключены все другие (воспалительные и органические) причины хронической тазовой боли.
Нарушение иннервации мышц тазового дна может быть обусловлено прежде всего нейропатией полового нерва, являющегося «королем промежности» [47]. В литературе при описании проблем нарушения иннервации МТД используются различные термины: «пудендальная нейропатия», «пудендальная невралгия», «синдром канала полового нерва», «синдром канала Алькока», «синдром компрессии полового нерва», «туннельная пудендопатия», «интерлигаментарная пудендоневропатия» или «подгрушевидно-остистая пудендонейропатия». Нейропатия полового нерва может проявляться как болевым синдромом в дерматомах, иннервируемых половым нервом, так и выпадением чувствительности, нарушением функций удержания и эвакуации кишечного содержимого и мочи, половыми дисфункциями.
Несмотря на многочисленные публикации по изучению нейрогенных причин тазовой боли алгоритм диагностики для выявления причин ее возникновения до конца не определен. Ряд авторов подчеркивают важность изучения только латентности М-ответа при стимуляционной ЭНМГ [33], другие — исследования глубокого пудендального и бульбокавернозного рефлексов [48—52], третьи считают проведение ЭНМГ исследований необязательным [53].
На наш взгляд, хотя синдром нейрогенной тазовой боли и «аналогичен» синдрому раздраженного кишечника, поскольку является диагнозом исключения органической патологии в области органов малого таза и мышц тазового дна. Нарушение иннервации мышц тазового дна приводит к «выпадению» функции удержания кишечного содержимого и мочи, затруднению эвакуации, а также нейрогенному болевому синдрому — проявлениям одной проблемы, а именно нарушению адекватности передачи импульсов в нейрональных системах на любом участке цепи от рецепторов до коры головного мозга. Но на каком из уровней этой системы происходят патологические процессы и «сбой» — бывает довольно сложно диагностировать даже с помощью объективных методов исследования.
Как уже было отмечено, в зависимости от специализации врача, к которому обратился пациент по поводу ХТБ, используются различные диагностические и лечебные подходы, что увеличивает время постановки правильного диагноза и замедляет назначение обоснованного лечения, а в итоге — значимо влияет на качество жизни этой категории пациентов. Создание мультидисциплинарной консолидации вокруг данного Опросника однозначно не преследовало цели увеличения времени общения пациента и врача для заполнения и обработки полученных анамнестических и клинических данных. И его наличие не исключает использование других шкал и анкет для оценки боли. Задачей данного проекта было создание эффективного инструмента для дифференциальной диагностики нейрогенной тазовой боли с нарушением функции тазовых органов от всех других причин ХТБ, которые находятся на стыке различных медицинских специальностей. Правильная маршрутизация пациента с целью экономии времени на постановку диагноза и средств как самого пациента, так и страховых компаний, невозможна без корректного опроса и понимания врачом уровня иерархии данной проблемы в каждом конкретном случае, что позволит своевременно направлять пациента к узким специалистам или создавать мультидисциплинарную команду для осуществления лечебного процесса.
В ходе представленного в настоящей статье обсуждения предлагаемого Опросника была отмечена высокая степень согласованности между специалистами как в плане достаточности информации, так интерпретации получаемых данных. По мнению участвующих в опросе респондентов, представленный инструмент может явиться хорошим подспорьем в практической деятельности. Тем не менее, следующей задачей является эффективности и удобства разработанного инструмента в дальнейших клинических исследованиях. В настоящее время ведется работа в этом направлении, и ее результаты будут представлены в последующих публикациях.
Выводы
Проведено мультидисциплинарное обсуждение разработанного комплексного инструмента дифференциальной диагностики — Опросника для оценки хронической тазовой боли и нарушений функции тазовых органов (ХТБФ) НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих, с целью выявления пациентов с нейрогенным генезом боли. Получено согласие респондентов по достаточности данных Опросника и удобстве интерпретации получаемых результатов. Разработанный Опросник, несомненно, требует апробации в клинической практике, прежде чем может быть рекомендован для широкого применения в практическом здравоохранении.
1Johnson C. Measuring pain. Visual analog scale versus numeric pain scale: what is the difference? J Chiropr Med. 2005;4:43-44.