Введение

В настоящее время при ахалазии кардии в мире чаще всего выполняют органосохраняющие операции — лапароскопическую эзофагокардиомиотомию (операцию Геллера) или пероральную эндоскопическую миотомию [1—3]. Эти методы лечения ахалазии кардии являются паллиативными и предполагают разрушение целостности мышечного слоя нижней трети пищевода. Операцию Геллера обычно выполняют в комбинации с тем или иным видом фундопликации [1, 4].

Рецидив дисфагии после органосохраняющих операций при ахалазии кардии в отдаленном периоде возникает довольно часто — в 6,3—7,5% случаев [5—8]. Он связан с ослабленной моторикой и S-образной деформацией пищевода, приводящими к депонированию пищевых масс, и с развитием рефлюкс-эзофагита. Рефлюкс-эзофагит после подобных операций чаще всего обусловлен недостаточной эффективностью фундопликации, которой дополняют эзофагокардиомиотомию [2, 9—11].

Выбор метода лечения рецидива после эзофагокардиомиотомии индивидуален. При отсутствии малигнизации и значительного депонирования пищевых масс в дистальном отделе пищевода, приводящего к тяжелым легочным осложнениям, наиболее целесообразна повторная эзофагокардиомиотомия [1, 12, 13].

В случае нецелесообразности или неудачи повторной эзофагокардиомиотомии, как правило, выполняют операцию по удалению пораженного пищевода. Высокий уровень травматизма и риска послеоперационных осложнений при тотальном удалении пищевода с одномоментной пластикой [1, 14] заставляет искать более безопасные методы хирургического лечения данной категории пациентов.

Клинический случай

Пациент Р., 54 года, повторно находился на стационарном лечении в нашей клинике с 25 февраля по 4 марта 2019 г. с диагнозом «Ахалазия кардии III—IV стадии, состояние после лапароскопической эзофагокардиомиотомии, фундопликации (декабрь 2009 г.). Прогрессирование дисфагии. Рубцовая пептическая стриктура нижней трети пищевода». Сопутствующих заболеваний не выявлено.

Впервые пациент прооперирован нами в декабре 2009 г. по поводу ахалазии кардии III—IV стадии (рис. 1) в объеме лапароскопической эзофагокардиомиотомии с неполной заднебоковой фундопликацией по оригинальной методике.

Рис. 1. Рентгенограммы пищевода и желудка (исследование с бариевой взвесью) пациента Р. от 18.11.2009, до начала лечения: рентгенологическая картина ахалазии кардии III—IV стадии.

Эзофагокардиомиотомия выполнена по правой боковой полуокружности пищевода на протяжении более 3 см ниже пищеводно-желудочного перехода и на 8 см выше него (рис. 2). Неполная заднебоковая фундопликация выполнена с укрытием линии эзофагокардиомиотомии и фиксацией проксимального отдела фундопликационной манжеты и пищевода к ножкам диафрагмы (рис. 3).

Рис. 2. Эндофотографии этапов первичной операции.

а — лапароскопическая миотомия (мышечный слой пищевода рассечен на 8 см выше пищеводно-желудочного перехода); б — окончательный вид после эзофагокардиомиотомии, которая выполнена по правой боковой полуокружности пищевода на протяжении более 3 см ниже пищеводно-желудочного перехода и на 8 см выше него.

Рис. 3. Эндофотография завершения первичной неполной заднебоковой фундопликации с укрытием линии миотомии и фиксацией проксимального отдела фундопликационной манжеты и пищевода к ножкам диафрагмы.

Пациент находился под наблюдением до 2014 г. с хорошими клинико-рентгенологическими и эндоскопическими результатами (рис. 4). Ухудшение состояния пациента наступило в 2017 г., когда появилась изжога, а затем и признаки прогрессирующей дисфагии.

Рис. 4. Рентгенограмма пищевода и желудка (исследование с бариевой взвесью) пациента Р. от 03.02.2014, через 5 лет после первичной операции — удовлетворительная проходимость пищевода и кардии.

Умеренная девиация нижней трети пищевода. Удовлетворительная функция антирефлюксной манжеты.

На момент повторного обращения 10.02.2019 пациент предъявлял жалобы на дисфагию, регургитацию, рвоту. При рентгеновском контрастном исследовании пищевода и желудка 12.02.2019 выявлено расширение пищевода на всем протяжении (максимально до 65 мм). Пищевод был проходим для бариевой взвеси обычной консистенции, но при этом достаточно большое количество бариевой взвеси в нем задерживалось (рис. 5). На момент начала исследования (натощак) в пищеводе определялись пищевые массы. Пищевод в нижних отделах, над диафрагмой, отклонен по дуге большого радиуса. Абдоминальный участок пищевода на уровне сформированной неполной заднебоковой фундопликационной манжеты сужен до 5 мм. Заброс бариевой взвеси из желудка в пищевод не определялся.

Рис. 5. Рентгенограммы пищевода и желудка (исследование с бариевой взвесью) пациента Р. от 12.02.2019, через 10 лет после первичной операции.

Выявлено расширение пищевода на всем протяжении (максимально до 65 мм). Задержка бариевой взвеси в пищеводе.

Во время эзофагоскопии над кардией определялось большое количество пищевых масс. Выявлена также картина рефлюкс-эзофагита (на фоне приема блокаторов протонной помпы). Манометрию пищевода не выполняли в связи с техническими трудностями.

Выбор тактики лечения во многом был обусловлен стремлением избежать избыточного травматизма операции и снизить риск послеоперационных осложнений. 26.02.2019 в условиях общей комбинированной анестезии с искусственной вентиляцией легких выполнена резекция нижней трети пищевода лапароскопическим трансхиатальным доступом. После мобилизации кардиального отдела желудка и нижнегрудного отдела пищевода значительная часть пищевода (за счет избытка его длины), а также кардия низведены в брюшную полость. Пищевод пересечен на уровне ножек диафрагмы и резецирован до кардии на протяжении 10 см (рис. 6). Сформирован аппаратный пищеводно-желудочный анастомоз на уровне ножек диафрагмы (рис. 7). Для профилактики рефлюкс-эзофагита в зоне анастомоза сформирована циркулярная фундопликационная манжета (рис. 8).

Рис. 6. Эндофотографии начальных этапов повторной лапароскопической операции от 25.02.2019.

а — мобилизация кардиального отдела желудка и нижнегрудного отдела пищевода выше ножек диафрагмы в заднем средостении; б — после мобилизации значительная часть нижнегрудного отдела пищевода (за счет избытка его длины) и кардия низведены в брюшную полость.

Рис. 7. Эндофотографии этапов повторной лапароскопической операции от 25.02.2019.

а — после пересечения пищевода на уровне ножек диафрагмы и его резекции на протяжении 10 см до кардии начато формирование пищеводно-желудочного анастомоза. Пятка сшивающего аппарата (диаметр 24 мм) фиксируется циркулярным швом в культе пищевода на уровне ножек диафрагмы; б — сшивающий аппарат проведен через кардию для формирования пищеводно-желудочного анастомоза (момент соединения сшивающих частей аппарата); в — отсечение кардиального отдела желудка линейным сшивающим аппаратом.

Рис. 8. Эндофотографии завершающих этапов повторной лапароскопической операции от 25.02.2019.

а — вокруг зоны анастомоза сформирована циркулярная фундопликационная манжета; б — фундопликационная манжета и зона анастомоза фиксированы к ножкам диафрагмы узловыми швами.

Интраоперационно проводилась рестриктивная тактика инфузионной терапии (только кристаллоидными сбалансированными полиионными инфузионными средами). Применение кардио- и вазотоников не потребовалось.

Длительность оперативного вмешательства составила 2 ч 5 мин. Кровопотеря 100 мл. Пациент пробужден и экстубирован в операционной непосредственно после операции и переведен в профильное отделение. Купирование болевого синдрома в послеоперационном периоде проводили по схеме мультимодального обезболивания (кеторолак, ифимол) без применения опиоидных анальгетиков. Интенсивность болевого синдрома не превышала 3 баллов по визуально-аналоговой шкале. Пациент самостоятельно передвигался по палате через 6 ч, по отделению через 20 ч. Дренажи удалены на следующий день после операции. В послеоперационном периоде проводили инфузионную терапию, парентеральное питание. Прием жидкости, а затем жидкой пищи разрешен после рентгеноскопии пищевода и желудка (оценка состоятельности швов пищеводно-желудочного анастомоза на 5-е сутки). Пациент выписан на 6-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Практически сразу после операции отмечено снижение показателей по шкале эффективности лечения Eckardt с 9 до 1 балла. По опроснику SF-36 средний балл увеличился на 46%, по опроснику GIQLI — на 38%. Это объективно доказывает существенное улучшение качества жизни пациента и его удовлетворенность результатами проведенного лечения.

Спустя 3 года после повторной операции (январь 2022 г.) пациент не предъявляет жалоб на дисфагию, изжогу, регургитацию. При эндоскопическом исследовании пищевые массы в пищеводе не обнаружены, он свободно проходим для эндоскопа. Рентгенологические признаки девиации пищевода отсутствуют. Просвет пищевода умеренно расширен, в зоне фундопликационной манжеты достигает 10 мм (рис. 9).

Рис. 9. Рентгенограммы пищевода и желудка (исследование с бариевой взвесью) пациента Р. от 24.01.2022, после повторной операции.

Рентгенологические признаки девиации пищевода отсутствуют. Просвет пищевода умеренно расширен, в зоне фундопликационной манжеты достигает 10 мм. Задержки контраста на уровне анастомоза нет.

Заключение

Выбор тактики и метода лечения рецидива ахалазии кардии строго индивидуален. Необходимо учитывать его причину, индивидуальные анатомические особенности пищевода и кардии, наличие эзофагита, общее состояние пациента. При этом снижение травматизма и риска осложнений в процессе лечения не должно сказываться на эффективности лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.