Введение

С внедрением в хирургию эндоскопических технологий и появлением современных электрохирургических инструментов все большее распространение стали получать трансаксиллярная тиреоидэктомия (ТАТЭ) и трансаксиллярная паратиреоидэктомия (ТАПТЭ) [1—8]. Приводим основные принципы безопасности, которые необходимо соблюдать при выполнении этих операций. На наш взгляд, основными этапами операций, при которых возможны различные осложнения, являются инсуфляция углекислого газа (СО₂), манипуляции инструментами высоких энергий, выделение возвратного нерва и осуществление окончательного гемостаза.

Цель работы — акцентировать внимание на основных моментах безопасного выполнения оперативного вмешательства на эндокринных органах шеи.

Материал и методы

В период с сентября 2018 г. по декабрь 2021 г. выполнены 69 ТАТЭ и 10 ТАПТЭ. Распределение пациентов по полу, возрасту и нозологическим формам представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по полу, возрасту и нозологическим формам

Среди оперированных закономерно преобладали женщины (66 больных, средний возраст 51,5±13,6 года). У 13 мужчин средний возраст составил 54,5±13,7 года. У молодых мужчин операции чаще всего проводили по поводу узлового зоба, тогда как у пожилых — по поводу дифференцированного рака щитовидной железы (ЩЖ), диффузного токсического зоба и аденомы околощитовидной железы. Женщин всех возрастных групп оперировали в большинстве случаев по поводу узлового зоба (32) и дифференцированного рака ЩЖ (19).

Средний индекс массы тела у оперированных составил 28,3±6,2 кг/м². Большинство больных имели избыточную массу тела (ИМТ>25 кг/м²) и I—II степень увеличения ЩЖ. Совокупность этих факторов не создавала технических трудностей при планировании и выполнении эндоскопического оперативного вмешательства ввиду того, что наибольшее отложение жировой клетчатки отмечалось в нижних отделах передней брюшной стенки.

Обследование больных перед операцией было стандартным и включало в себя физикальные, лабораторные, инструментальные методы и обязательный осмотр эндокринологом. Всех пациентов оперировали в эутиреоидном состоянии. При необходимости в дополнение к стандартной ЭКГ выполняли эхокардиографию и проводили консультацию кардиолога.

Предоперационное УЗИ и предоперационную разметку ЩЖ выполняли на аппарате Logiq V2 (General Electric, США). Определяли объем ЩЖ, характер структурных изменений, состояние регионарных лимфатических узлов. Всем пациентам, которые оперированы по поводу узловых образований ЩЖ, на дооперационном этапе выполняли пункционную тонкоигольную биопсию ЩЖ под контролем УЗИ. При цитологическом исследовании узловых образований у 28 больных выявлены доброкачественные изменения (Bethesda 2), у 16 больных заподозрена фолликулярная опухоль (Bethesda 5), у 7 — малигнизация (Bethesda 5), а у 12 больных при цитологическом исследовании установили категорию 6 по Bethesda.

У всех пациентов с первичным гиперпаратиреозом, аденомой околощитовидной железы проводили сцинтиграфическое исследование с технетрилом.

Результаты

Непосредственно перед хирургическим лечением проводили разметку основных анатомических ориентиров на шее, точек доступа и патологических образований под УЗИ-наведением, что облегчало дальнейшую ориентировку во время операции и сокращало ее сроки.

За 30 мин до операции всем пациентам проводили антибактериальную профилактику (цефазолин 2 г внутривенно за 30 мин до операции).

Все операции выполняли с использованием лапароскопической стойки фирмы Karl Storz (Германия) под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Доступ осуществляли с помощью 1 троакара 10 мм и 2 троакаров 5 мм (троакары с винтовой резьбой без стилета). Использовали лапароскоп с углом обзора 30°. Для диссекции тканей применяли ультразвуковой скальпель Harmonic (Ethicon, США), диссектор, граспер.

Операцию начинали с разреза кожи длиной 30—40 мм по передней подмышечной линии в ранее маркированной зоне. С помощью указательного пальца формировали полость в подкожной клетчатке до уровня ключицы. Подкожную клетчатку при этом отделяли без каких-то существенных проблем. Если мы встречали сопротивление в виде плотных сращений, старались их не разрушать. На следующем этапе их разделяли с помощью ультразвуковых ножниц — чаще всего это были мелкие сосуды. Латеральным ориентиром создаваемой полости служил наружный край большой грудной мышцы. Далее в полость устанавливали троакар 10 мм. Предпочитали использовать троакар с раздуваемой манжетой, что сразу позволяло создать герметичность в искусственно образованной полости. В случаях использования стандартного троакара для создания герметичности накладывали кисетный шов на кожу. Первый рабочий троакар 5 мм устанавливали ниже троакара 10 мм по передней подмышечной линии под визуальным контролем. С использованием УЗ-ножниц ранее созданную полость в подкожной клетчатке расширяли и устанавливали еще один троакар 5 мм выше камеры.

Считаем принципиальным моментом установку верхнего 5-миллиметрового троакара на 5 см выше центрального троакарного доступа по передней подмышечной линии. Такое расположение верхнего троакара создает комфортный угол для рабочего инструмента и позволяет избежать конфликта с камерой.

Инсуффляцию СО₂ проводили под давлением 6 мм рт.ст., при необходимости увеличивали давление до 10 мм рт.ст. Скорость потока в среднем составляла до 10 л/мин. Особое внимание уделяем разделению тканей в области ключицы, поскольку в этом месте слой подкожной жировой клетчатки наименее выражен, что может привести к термическому повреждению кожи изнутри. Для профилактики термического поражения кожи в этом месте УЗ-ножницы всегда направляли активной браншей вниз.

Дальнейшую диссекцию тканей производили сразу за медиальным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Волокна грудино-подъязычной мышцы отводили кверху, а грудино-щитовидную мышцу рассекали УЗ-ножницами. Используя тракцию ЩЖ вниз, с помощью УЗ-ножниц пересекали верхние щитовидные сосуды как можно ближе к ткани самой железы во избежание повреждения верхнего гортанного нерва. Затем осуществляли тракцию ЩЖ кверху для идентификации трахеи. Нижние щитовидные сосуды пересекали УЗ-скальпелем. У 2 пациентов с хроническим аутоиммунным тиреоидитом и диффузным токсическим зобом дополнительно потребовалось применение аппарата LigaSure для окончательного гемостаза щитовидных артерий большого диаметра.

Для профилактики повреждения возвратного гортанного нерва (ВГН) в непосредственной близости от него пассивную браншу УЗ-ножниц всегда поворачивали в его сторону. Во всех случаях обязательно использовали интраоперационный нейромониторинг (ИОНМ) с регистрацией нейромышечного ответа до и после резекции каждой доли ЩЖ. Выделение ткани заканчивали пересечением связки Берри. Удаленный орган извлекали в контейнере через центральный троакарный доступ. Ревизию области операции и окончательный гемостаз в ложе ЩЖ проводили при нулевом давлении углекислого газа, используя для лифтинга один из инструментов. Проверить гемостаз из мелких венозных сосудов позволяло увеличение давления на аппарате ИВЛ на выдохе.

При операциях по поводу аденомы околощитовидной железы техника выделения доли ЩЖ была такой же, как и при ТАТЭ. Залогом успешной ТАПТЭ является точная дооперационная локализация аденомы с ее разметкой на УЗИ в день операции. Само выделение ткани аденомы не представляет каких-то технических трудностей. Уровень паратиреоидного гормона и ионизированного кальция крови контролировали в раннем послеоперационном периоде.

Операцию заканчивали установкой активного дренажа через нижний троакарный доступ и наложением давящей повязки по типу повязки Дезо. Последнее, по нашему мнению, позволяет уменьшить экссудацию в зоне искусственно образованной полости в подкожной клетчатке.

В табл. 2 приведено среднее время операции в зависимости от объема поражения ЩЖ и нозологической формы заболевания.

Таблица 2. Виды вмешательств на эндокринных органах шеи

Как видно из табл. 2, среднее время операции при эндоскопической экстирпации одной доли ЩЖ составляло немногим более 1 ч, при выполнении ТАТЭ время увеличивалось до 2 ч. Удаление аденомы околощитовидной железы занимало меньше 1 ч.

У оперированных больных возникло 2 интраоперационных и 2 послеоперационных осложнения. В 1 случае кровотечение из верхней щитовидной артерии после пересечения УЗ-скальпелем было остановлено аппаратом LigaSure. Еще у 1 пациентки кровотечение возникло из срединной щитовидной вены. Потребовалась конверсия для перевязки вены и остановки кровотечения. На этапе освоения методики у 1 больной возник термический ожог кожи в области ключицы. У астеничных женщин кожа и подкожная мышца в этой области особенно тонки, поэтому использование УЗ-ножниц может вызвать кожный ожог в этой области, появляющийся в раннем послеоперационном периоде.

Еще у одной больной возник парез левого ВГН, который прошел на фоне лечения в течение 8 нед.

Время пребывания пациентов в стационаре составило в среднем 4,7±1,1 койко-дня. Все пациенты отмечали незначительный болевой синдром после операции, который не требовал назначения наркотических анальгетиков. Боли успешно купировали введением НПВС в первые 2 сут. Все пациенты отмечали хороший косметический эффект, заключаюшийся в отсутствии разреза на шее. Ограничений движений в плечевом суставе на стороне доступа не отмечено.

Обсуждение

Сообразуясь с данными литературы и основываясь на собственном опыте при выполнении ТАТЭ и ТАПТЭ, считаем, что можно выделить следующие принципы безопасности: 1) безопасный режим инсуффляции СО₂; 2) особенности проведения ИОНМ; 3) безопасное использование инструментов высоких энергий.

Безопасная инсуффляция углекислого газа. Первый опыт исуфляции углекислого газа на шее (A. Gottlieb и соавт., 1997) [9] привел к развитию гиперкапнии и обширной подкожной эмфиземе. СО₂ нагнетали сначала под давлением от 20 до 42 мм рт.ст. В 2000 г. F. Rubino и соавт. [10] в исследованиях на животных при использовании давления 10 мм рт.ст. установили, что не происходит значимого ухудшения визуализации оперируемых структур и при этом отсутствует изменение внутричерепного давления. R. Bellantone и соавт. в 2001 г. [11] в эксперименте на животных, измерив артериальное pCO₂ и проконтролировав основные параметры сердечно-сосудистой системы, установили, что при давлении 10 мм рт.ст. не возникает гиперкапнии, метаболического ацидоза и каких-либо нарушений гемодинамики. R. Ochiai и соавт. в 2000 г. [12] на опыте проведения более 100 ТАТЭ показали, что инсуффляция рСО₂ в пределах 6 мм рт.ст. не ухудшает визуализацию во время операции и не приводит к возникновению каких-либо специфических осложнений. Мы придерживаемся того же мнения. Специфических осложнений, связанных с нагнетанием СО₂, не было.

Интраоперационный нейромониторинг. Обзорная работа с анализом 27 статей, включающих порядка 25 000 пациентов, оперированных на эндокринных органах шеи, показала, что частота преходящего пареза составляет 9,8%, стойкого пареза — 2,3% [13]. По результатам многоцентрового исследования, проведенного в Германии, риск повреждения ВГН в 1,41 раза выше, если его не идентифицировать во время операции [14]. При этом, на удивление, проведенный в 2019 г. кохрейновский метаанализ 5 исследований (1558 пациентов) не выявил преимуществ ни у ИОНМ, ни у визуальной идентификации нерва [15]. Метаанализ результатов 4 исследований по результатам 2912 операций на ЩЖ также не выявил достоверного снижения риска преходящего или стойкого пареза ВГН при проведении ИОНМ по сравнению со стандартной методикой идентификации нерва [16].

На наш взгляд, основной задачей ИОНМ является документирование сохранности возвратных нервов, ИОНМ не средство их поиска. Метод не отменяет обязательную визуальную идентификацию нерва. При этом эндоскопический доступ предпочтителен из-за 8-кратного увеличения и особенностей применения 30° оптики и, безусловно, имеет ряд технических преимуществ по сравнению с открытой тиреоидэктомией.

Протокол безопасной нейростимуляции подразумевает контроль правого и левого ВГН до и после резекции ЩЖ или паратиреоидэктомии. Согласно результатам серии проведенных экспериментов, безопасная нейростимуляция подразумевает соблюдение нескольких параметров. Сила тока не должна превышать 3 мА, оптимальная длительность импульса — 100 мс, длительность непрерывной стимуляции ВГН — до 10 мин. По нашему мнению, оптимальная сила тока составляет 1—2 мА, что примерно соответствует радиусу расположения нерва около 1—2 мм. Такие параметры позволяет стабильно проводить электрический импульс по нерву и не вызывают ложноположительной шунтирующей стимуляции голосовых связок.

Безопасное применение инструментов высоких энергий. К повреждению ВГН может привести его избыточная тракция. Так, в эксперименте на свиньях показано, что максимальная тракция ВГН составляет до 2,83 мПа. При этом восстановление функции нерва происходит в течение 7 сут. Необходимо помнить, что правый и левый ВГН обычно выдерживают разную нагрузку на растяжение, которая в среднем отличается в 4,3 раза. Авторы выделяют так называемый доминантный нерв, который способен выдержать бóльшую нагрузку. При этом какой нерв является доминантным, заранее неизвестно [17].

Наряду с тракцией ВГН основным возможным механизмом его повреждения является нагрев при использовании электрохирургических инструментов. Критическая температура нагрева ВГН составляет 60°C. На современном этапе развития хирургии основными электрохирургическими инструментами при эндоскопических вмешательствах на эндокринных органах шеи являются УЗ-ножницы Harmonic и LigaSure.

УЗ-ножницы Harmonic имеют частоту вибрации активной бранши 22 000—55 500 Гц, что вызывает образование кавитационных полостей, приводящих к гидродинамическому разрыву клетки. Температура между браншами инструмента варьирует в пределах 50—100°C. В эксперименте показано, что безопасной зоной является радиус 1 мм от ВГН [17, 18]. Следует учесть, что контакт активной бранши с нервом сразу после использования вызывает его термическое повреждение, так как безопасное время остывания инструмента составляет 10 с. Мы применяем специальный маневр для охлаждения инструмента — прислоняем его к грудино-ключично-сосцевидной мышце в течение 2 с. Этот прием позволил нам безопасно пользоваться УЗ-ножницами во всех случаях.

Несмотря на преимущественное использование во время операций УЗ-ножниц, в ряде случаев применяли коагулятор LigaSure. При использовании данного инструмента длительность однократной активации составляет 2—4 с, пиковое напряжение между браншами — 500—5785 В, а максимальное пиковое сопротивлением может составлять до 1 кОм. Мощность тока, проходящего через ткани, варьирует в пределах 270—350 Вт. Во время работы инструмента радиус бокового повреждения тканей не превышает 1 мм [19]. При этом температура между браншами инструмента всегда меньше 60°C, а однократная активация при этой температуре не вызывает повреждения нерва. После двойной активации инструмента возможно его повреждение, поэтому для охлаждения бранш мы используем вышеописанный маневр контакта с грудино-ключично-сосцевидной мышцей в течение нескольких секунд. В своей работе мы постоянно следуем данному правилу.

Заключение

На основании анализа данных литературы и личного опыта считаем, что важнейшими принципами безопасных эндоскопических операций на эндокринных органах шеи являются обязательная предоперационная маркировка основных анатомических ориентиров под УЗ-наведением, инсуффляция СО₂ под давлением 6—10 мм рт.ст. При работе УЗ-ножницами Harmonic минимальное расстояние рабочей бранши от ВГН не должно быть менее 1 мм, а пассивную браншу следует всегда располагать к коже для предотвращения ее повреждения изнутри; в отдельных случаях для обработки крупных сосудов оправданно использование биполярного коагулятора LigaSure. Во время ТАТЭ обязательно проведение визуальной идентификации ВГН, что позволяет снизить риск его повреждения. Использование ИОНМ позволяет документировать сохранность функции ВГН; ИОНМ должен проводиться согласно современному протоколу до и после тиреоидэктомии с каждой стороны.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.