Введение

Механическая желтуха является одной из наиболее распространенных причин госпитализации в стационар для оказания скорой медицинской помощи [6]. При этом наиболее частыми причинами ее развития являются заболевания желчевыделительной системы, такие как холедохолитиаз (19,7%), холангиокарцинома (15,0%), рак желчного пузыря (7,5%), а также заболевания поджелудочной железы, в частности рак головки поджелудочной железы (38,1%) [11]. Наиболее распространенной локализацией злокачественных билиарных стриктур является проксимальное ее расположение, которое встречается у 30,4% пациентов, дистальные стриктуры встречаются в 28,4% случаев, периампулярный рак — у 19,6% больных, стриктура общего желчного протока — у 8,8% больных [11]. Именно поэтому большое внимание у пациентов с гипербилирубинемией уделяется диагностическому этапу, для которого важна быстрота и точность верификации диагноза [1].

Основным методом диагностики заболеваний билиарной системы является эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ). Ее главное преимущество — возможность выполнения последующей литоэкстракции, билиодуоденального стентирования и, таким образом, быстрого разрешения явлений гипербилирубинемии за счет восстановления пассажа желчи по протокам [3, 5].

Однако данная методика не позволяет произвести прямую визуализацию патологического участка и при необходимости взять образцы ткани, что бывает необходимо для постановки правильного диагноза [4, 8]. Согласно результатам ряда исследований, до 20% билиарных стриктур остаются неверифицированными после лабораторно-инструментального обследования, что требует хирургической резекции с гистологическим исследованием операционного материала для постановки окончательного диагноза [5, 8]. Более того, до 25% предполагаемых злокачественных стриктур верифицируются как доброкачественные после хирургической резекции с их последующей патоморфологической оценкой [5]. В проспективном рандомизированном многоцентровом исследовании, в котором проводили сравнение между пероральной холангиоскопией (ПХ) с щипковой биопсией и ЭРХГ с щеточной биопсией под ренгенологическим контролем, при билиарных стриктурах выявили более высокую чувствительность результатов гистологической диагностики при использовании ПХ с щипковой биопсией (68,2% против 21,4%) [17].

На сегодняшний день благодаря развитию современного эндоскопического оборудования в мире активно внедряется методика ПХ. Данная манипуляция менее инвазивна, чем чрескожная холангиоскопия, и может быть легко выполнена во время ЭРХГ, что значительно снижает риск послеоперационных осложнений [1]. При этом чувствительность диагностики заболеваний билиарного тракта с использованием ПХ составила 90,0%, что выше, чем при использовании методов непрямой визуализации органов брюшной полости, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), MRCP (20,0%, 40,0% и 80,0% соответственно), и сопоставимо с чувствительностью ЭРХГ (также 90,0%) [2, 4, 9].

Кроме того, ПХ позволяет при необходимости выполнить и лечебные манипуляции — в тех ситуациях, когда стандартные рентгенологические методики неэффективны [6]. Авторы для удобства определения лечебной методики предложили разделить холедохолитиаз на мелкий и крупный. Мелким холедохолитиазом считается конкремент диаметром менее 1,0 см, крупным — конкремент диаметром более 1,0 см [6]. Так прямая визуализация крупного камня делает возможным выполнение электрогидравлической или лазерной литотрипсии у пациентов с неудачными предыдущими попытками литоэкстракции, обеспечивая при этом невысокий риск интраоперационных и послеоперационных осложнений [9]. Для оценки степени гипербилирубинемии использовали классификацию В.Д. Федорова и соавт. (2000 г.). Согласно данной классификации, легкой степени гипербилирубинемии соответствует концентрация общего билирубина до 100 мкмоль/л, средней степени — 101—200 мкмоль/л, тяжелой степени — более 201 мкмоль/л [11].

Кроме того в случаях распространенного опухолевого процесса визуализация желчных протоков при ПХ позволяет направить струну-проводник выше уровня стриктуры [5, 9].

Таким образом, внедрение ПХ значительно расширяет возможности как диагностики, так и лечения заболеваний билиарного тракта. Однако высокая стоимость оборудования и малое число наблюдений создает необходимость разработки четких показаний к выполнению ПХ.

Цель исследования — улучшить результаты лечения пациентов с механической желтухой путем применения пероральной холангиоскопии.

Материал и методы

За период с октября 2020 г. по ноябрь 2021 г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского был пролечен 321 пациент с механической желтухой. Из них ПХ с помощью видеосистемы SpyGlass была использована у 18 больных.

Они были разделены на две группы. В 1-ю группу (n=9) вошли пациенты с билиарными стриктурами опухолевого генеза, из них 7 (78%) женщин и 2 (22%) мужчин, средний возраст составил 65,3±6,2 года. Во 2-ю группу (n=9) вошли пациенты с крупным холедохолитиазом (диаметр конкрементов 1,2 см и более), из них также 7 (78%) женщин и 2 (22%) мужчин, средний возраст составил 68,3±2,8 года.

Всем больным в приемном отделении были выполнены лабораторные (биохимический анализ крови: содержание общего билирубина, аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, альфа-амилазы) и инструментальные (трансабдоминальное УЗИ и эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)) исследования.

При выявлении гипербилирубинемии и неэффективности / сомнительных данных УЗИ пациентам выполняли КТ органов брюшной полости и эндоультрасонографию (ЭУС) панкреатобилиарной зоны, которая более чувствительна при оценке внепеченочных желчных путей, особенно дистальной трети общего желчного протока.

ПХ выполняли в рентгеноперационной под общей анестезией в положении больного на спине. Для катетеризации холедоха использовали катетеры с рентгеноконтрастной меткой на дистальном конце. Далее проводили тугое контрастирование желчного дерева для обнаружения дефектов наполнения и стриктур. Во всех случаях выполняли типичную папиллотомию лучковым папиллотомом. После селективной катетеризации холедоха в просвет желчных путей по струне-проводнику через канал дуоденоскопа заводили холедохоскоп.

Далее при постоянной инстилляции в просвет желчных протоков стерильного физиологического раствора производили осмотр билиарного дерева.

У пациентов, которым ПХ выполняли по поводу стриктуры внепеченочных желчевыводящих путей неясного генеза, во время исследования производили визуальную оценку слизистой оболочки желчевыводящих путей, наличия, степени и характера сужения. После чего производили щипковую биопсию из области стриктуры для морфологической оценки материала. Для оценки злокачественных опухолей проксимальных желчных протоков использовали модифицированную систему стадирования Bismuth—Corlette [10].

Далее выполняли билиодуоденальное стентирование пластиковыми стентами диаметром 7 и 10 Fr, длиной от 7 до 12 см или саморасширяющимися нитиноловыми стентами диаметром 0,8—1,0 см, длиной от 6 до 10 см.

Пациентам с крупным холедохолитиазом была выполнена прицельная лазерная литотрипсия под эндоскопическим контролем. Для этого через инструментальный канал холедохоскопа заводили волоконный зонд диаметром 400 мкм, с помощью которого под эндоскопическим контролем выполняли прицельную лазерную литотрипсию в импульсном режиме с частотой 7 Гц и энергией 0,6—0,7 Дж до образования фрагментов до 1,0 см и менее в диаметре. Фрагменты конкрементов были удалены литоэкстракционным баллоном и корзиной Дормиа.

Результаты

В 1-й группе признаки гипербилирубинемии при поступлении были выявлены у 6 (66,6%) пациентов: у 3 (33,3%) — легкой степени, у 1 (11,1%) — средней степени, у 2 (22,2%) — тяжелой степени. У 3 (33,3%) пациентов уровень билирубина был в пределах нормы.

Во 2-й группе признаки гипербилирубинемии при поступлении были выявлены у 5 (55,5) пациентов: у 4 (44,4%) — легкой степени, у 1 (11,1%) — средней степени. У 4 (44,4%) пациентов уровень билирубина был в пределах нормы.

В большистве наблюдений уровень альфа-амилазы был в пределах нормы, лишь у 1 (5,5%) больного из 2-й группы он достиг 129 Ед/л.

По результатам трансабдоминального УЗИ у 4 (22,2%) больных из 1-й группы были обнаружены сужения в различных отделах внепеченочных желчных путей, а также признаки их дилатации. У 6 (33,3%) пациентов из 2-й группы были выявлены гиперэхогенные включения более 1,2 см в диаметре с признаками дилатации желчевыводящих путей. У 8 (44,4) пациентов результаты трансабдоминального УЗИ не позволяли точно установить диагноз, в связи с чем им была выполнена КТ органов брюшной полости и/или ЭУС панкреатобилиарной зоны.

КТ органов брюшной полости в 1-й группе выполнили 4 (27,7%) пациентам: выявлено сужение желчевыводящих путей с признаками дилатации. Чувствительность составила 100%. КТ органов брюшной полости во 2-й группе выполнили 1 (27,7%) пациенту: выявлены признаки дилатации внутрипеченочных желчевыводящих путей с блоком на уровне общего печеночного протока.

ЭУС-сканирование панкреатобилиарной зоны в 1-й группе выполнили 3 (27,8%) пациентам. В 2 (11,1%) наблюдениях выявлены признаки объемного образования гепатикохоледоха, калькулезного холецистита, внутрипеченочной билиарной гипертензии; у 1 пациента — признаки дилатации внепеченочных желчных протоков за счет сдавления извне конгломератом лимфатических узлов. Во 2-й группе ЭУС-сканирование сделали 2 пациентам, в просвете общего желчного протока было обнаружено гиперэхогенное округлое включение, дающее акустическую тень от 2,0 до 2,5 см в диаметре. Чувствительность составила 100% (рис. 1).

Рис. 1. Эндоскопическая ультрасонограмма панкреатобилиарной зоны (виден крупный конкремент в просвете общего желчного протока).

ПХ с использованием системы SpyGlass выполняли в первые двое суток после поступления.

У пациентов 1-й группы при выполнении ПХ были обнаружены разрастания опухолевой ткани. Из них у 3 (33,3%) пациентов была выявлена проксимальная локализация стриктуры (I, IV тип по системе стадирования Bismuth—Corlette) (рис. 2).

Рис. 2. Эндофотография стенозирующей опухоли общего печеночного протока (низкодифференцированная аденокарцинома по данным гистологического исследования).

Стрелками обозначены участки, откуда была взята биопсия.

В 6 (66,7%) наблюдениях стриктуры располагались в дистальном отделе желчного протока (рис. 3).

Рис. 3. Эндофотография опухоли общего желчного протока, расположенной в дистальном отделе.

Стрелками указаны участки, откуда была взята биопсия.

Результаты гистологического исследования щипковой биопсии представлены в таблице.

Результаты гистологического исследования щипковых биоптатов, полученных в ходе ПХ

Злокачественный характер стеноза (низкодифференцированная аденокарцинома) был выявлен в 5 (55,6%) наблюдениях.

В 1-й группе с целью адекватного дренирования желчного дерева 5 (55,6%) из 9 больных было произведено билиодуоденальное стентирование. Из них у 4 (44,5%) пациентов в первые сутки после манипуляции развился острый отечный панкреатит, который на фоне консервативной терапии был купирован на 3—4-е сутки. Средний койко-день составил 13,4±6,5, реанимационный койко-день — 11,8±4,9. Смерть наступила у 4 (44,5%) пациентов. Во всех случаях причиной смерти явилась полиорганная недостаточность в исходе злокачественного процесса.

Пациентам 2-й группы с помощью ПХ удалось визуализировать конкремент и разрушить его путем лазерной контактной литотрипсии (рис. 4, 5).

Рис. 4. Холангиограмма. Виден крупный дефект наполнения (указан стрелкой), располагающийся в области впадения пузырного протока в общий желчный проток.

Рис. 5. Эндофотографии этапов лазерной литотрипсии:

а — виден конкремент в просвете общего желчного протока; б — лазерная литотрипсия (стрелкой указан волоконный зонд, с помощью которого выполняли данную манипуляцию); в — фрагментация конкремента.

После чего при ревизии холедоха литоэкстракционным баллоном и корзиной Дормиа во всех случаях были извлечены фрагменты конкрементов неправильной формы (рис. 6).

Рис. 6. Фрагменты конкремента (послеоперационные фотографии).

При контрольной ПХ конкрементов в просвете желчевыводящих путей выявлено не было.

Интраоперационных и послеоперационных осложнений при применении лазерной литотрипсии не выявлено. Средний койко-день составил 8,7±1,2, реанимационный койко-день — 0,6±0,4. Летальных исходов не было.

Обсуждение

В настоящее время ПХ занимает одно из лидирующих мест в диагностике и лечении пациентов с механической желтухой.

Холангиоскопия с применением системы SpyGlass позволяет с высокой точностью выявлять сложные для диагностики стриктуры желчных путей [3]. В ходе проведенного исследования у всех наших пациентов был точно установлен генез стриктур внепеченочных желчевыводящих путей, что позволило определиться с дальнейшей тактикой лечения.

По данным литературы, эффективность удаления конкрементов из желчевывоводящих путей под контролем системы SpyGlass составляет около 80%. При этом частота послеоперационных осложнений, к которым относятся постманипуляционный панкреатит, перфорация общего желчного протока и гнойный холангит, составляет около 2% [9]. По результатам нашего исследования, данный способ лечения оказался более успешным и послеоперационных осложнений при лазерной литотрипсии под эндоскопическим контролем у пациентов выявлено не было, что, возможно, связано с небольшим количеством наблюдений, а также наличием современного эндоскопического оборудования и штатом врачей, владеющих данной техникой.

Мы согласны с мнением зарубежных авторов, что холангиоскопия с использованием системы SpyGlass безопасна для пожилых пациентов (старше 75 лет), у которых частота осложнений и сроки госпитализации были аналогичны таковым у более молодых пациентов [7].

Заключение

Таким образом, применение системы SpyGlass в диагностике и лечении пациентов со стриктурами внепеченочных желчевыводящих путей неясного генеза и/или крупным холедохолитиазом эффективно в 100% наблюдений и безопасно для пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.