Острый панкреатит относится к самым распространенным заболеваниям желудочно-кишечного тракта, требующим неотложной госпитализации [1]. Острый некротизирующий панкреатит (ОНП), развивающийся у 20% больных, является опасным для жизни заболеванием с госпитальной летальностью более 15%. Для его лечения широко используют современные методы инструментальной диагностики и постоянно пополняющийся арсенал интервенционных вмешательств [2]. В результате внедрения мини-инвазивных технологий за последние 20 лет значительно расширились возможности лечения жидкостных скоплений, осложняющих течение ОНП, которые позволили трансперитонеально, забрюшинно, трансмурально или транспапиллярно обеспечить хирургический доступ к зоне панкреонекроза [1, 3—6]. Существенно изменилась тактика применения хирургических методов лечения инфицированного ОНП: традиционная процедура — открытая некрэктомия заменена поэтапным подходом (step-up approach), при котором сначала производят чрескожное дренирование забрюшинного пространства, а при ее неэффективности выполняют мини-инвазивную или эндоскопическую некрэктомию. Этот мини-инвазивный пошаговый подход способствовал значительному снижению показателей послеоперационных осложнений и летальности [7, 8].

В реализации мини-инвазивной стратегии лечения ОНП все большее значение приобретают транслюминальные эндоскопические вмешательства. Методика эндоскопического транслюминального дренирования отграниченного некроза поджелудочной железы впервые опубликована в 1996 г. и быстро получила дальнейшее развитие [9]. Показанием для применения эндоскопического транслюминального дренирования является диагностированный при помощи КТ с контрастным усилением отграниченный панкреонекроз (инфицированный или симптоматический) с хорошо сформированной стенкой, располагающийся в полости малого сальника и плотно прилегающий к задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. По результатам КТ или эндосоноскопии толщина тканей в зоне прилегания полости некроза к задней стенке желудка не должна превышать 10 мм [10]. При эндоскопическом дренировании отграниченного некроза трансмуральный доступ целесообразно осуществлять под контролем эндосоноскопии [5]. Такая методика позволяет дренировать жидкостные скопления, не выступающие в просвет желудочно-кишечного тракта, определяя наиболее удобное место пункции. Трансмуральное дренирование под контролем эндосоноскопии более эффективно и безопасно, так как снижает риск кровотечений [11].

В зависимости от локализации некроза возможен эндоскопический трансгастральный или трансдуоденальный доступ: скопления в области головки поджелудочной железы чаще всего дренируют трансдуоденально, скопления других локализаций — трансгастрально. В плане эффективности и безопасности отсутствуют очевидные преимущества одного доступа над другим, хотя трансгастральный доступ используют чаще, а при эндоскопической некрэктомии его используют всегда, так как при этом создаются оптимальные условия для прямого эндоскопического осмотра полости некроза [12].

Во время эндоскопии при выполнении трансмуральных дренирующих процедур рекомендуют использовать инсуффляцию диоксидом углерода (CO₂), чтобы минимизировать теоретический риск развития воздушной эмболии. После эндоскопической пункции и размещения проводника в отграниченном некрозе производят баллонную дилатацию зоны доступа для облегчения последующей установки назогастральных дренажей или стентов [13]. Увеличение диаметра цистогастростомы улучшает дренирование некротической полости [12]. В ранних сообщениях о транслюминальном дренировании использовали трансгастральный доступ размером до 10—12 мм [9], в дальнейшем расширение доступа до 20 мм улучшило результаты эндоскопических вмешательств [14].

Трансмуральное эндоскопическое лечение ОНП включает несколько лечебных процедур: эндоскопический трансмуральный дренаж (дренирование некротической полости при помощи пластикового или металлического стента), транслюминальную эндоскопическую некрэктомию (удаление некротических тканей с использованием корзинки для извлечения камней) и прямую эндоскопическую некрэктомию (direct endoscopic necrosectomy — DEN) — введение эндоскопа через металлический стент в полость отграниченного скопления для удаления некротических тканей [13, 15].

В большинстве случаев трансгастральное эндоскопическое дренирование отграниченного панкреонекроза осуществляют с помощью одиночного трансгастрального доступа (так называемая техника одиночного транслюминального шлюза — single transluminal gateway technique, STGT). Множественное трансгастральное дренирование (техника множественного транслюминального шлюза — multiple transluminal gateway technique, MTGT), впервые описанное S. Varadarajulu и соавт. в 2011 г., целесообразно использовать у пациентов с множественными или большими (>12 см) отграниченными жидкостными скоплениями, а также в случаях неэффективности применения одиночного трансгастрального доступа [5, 16].

Следующий прием в улучшении эндоскопического доступа предложили S. Mukai и соавт., которые использовали одиночный трансмуральный доступ для выполнения множественного дренирования отграниченного панкреонекроза сложной формы [17]. Данная техника одиночного транслюминального доступа с множественным дренажем улучшает результаты эндоскопических вмешательств в лечение отграниченного некроза поджелудочной железы и снижает необходимость дополнительного использования других мини-инвазивных методов лечения, таких как чрескожный дренаж [18]. Эндоскопическое трансмуральное вмешательство может быть первичным, если оно выполнено первым для доступа к отграниченному некрозу, и вторичным, если ему предшествовало другое вмешательство. Примером комбинированного лечения сложных распространенных форм жидкостных скоплений может служить сочетанное применение эндоскопического и чрескожного метода дренирования. Интервенционную стратегию лечения можно начинать с чрескожного дренирования и в случаях неудачи этой мини-инвазивной процедуры использовать эндоскопическое транслюминальное дренирование [19]. И наоборот, эндоскопическое транслюминальное дренирование при необходимости может быть дополнено чрескожным дренажем [20]. Эндоскопический транслюминальный дренаж может быть использован одновременно в комбинации с чрескожным дренажем в виде техники двухвариантного дренирования (dual-modality drainage technique). Такая гибридная техника дренирования подходит для лечения распространенных форм жидкостных скоплений размером более 20 см [19]. Таким образом, развитие эндоскопических методов лечения отграниченного некроза поджелудочной железы сформировало целое направление транслюминальных вариантов дренирующих вмешательств [20] (табл. 1).

Таблица 1. Способы эндоскопического транслюминального дренирования отграниченного некроза поджелудочной железы

После выполнения трансмурального дренирования удаление некротических тканей можно производить путем ирригации некротической полости через установленные назоцистогастральные дренажи, а также путем эндоскопической ревизии полости с механическим удалением некротических тканей во время прямой эндоскопической некрэктомии.

Исследования показали, что успех разрешения отграниченного панкреонекроза после применения эндоскопического транслюминального дренирования и прямой эндоскопической некрэктомии составляет соответственно 84—94 и 68—91% [11, 21]. Преимущества транслюминальных дренирующих вмешательств под контролем эндосоноскопии подтверждаются показателями стоимости лечения, послеоперационной летальности и сроками стационарного лечения [22]. Пассивный трансмуральный дренаж эффективен при лечении формирующихся псевдокист поджелудочной железы, содержащих только жидкостный компонент. Для дренирования отграниченного некроза с наличием в его полости солидных фрагментов необходимо использовать активный трансмуральный дренаж с ирригацией для удаления некротических тканей [20]. При эндоскопическом трансмуральном дренировании отграниченного некроза не следует дополнительно выполнять транспапиллярный дренаж протока поджелудочной железы [5].

Первичный трансмуральный доступ должен быть достаточно большого размера для обеспечения эвакуации гнойно-некротического содержимого и выполнения при необходимости в последующем прямой эндоскопической некрэктомии [23]. С этой целью производят размещение нескольких пластиковых стентов формы pig tail различного диаметра (7—10 Fr) или саморасширяющихся металлических стентов (self-expandable metal stent —SEMS). В связи с тем что у пластикового стента относительно небольшой просвет, наличие твердых компонентов в содержимом области отграниченного некроза ухудшает эффективность дренирования и создает риск ее вторичного инфицирования [24]. Среди металлических устройств для трансмурального доступа чаще всего используют полностью покрытые билиарные стенты (fully covered self-expandable metal stents — FCSEMS), пищеводные саморасширяющиеся металлические стенты или просвет-соединяющие металлические стенты (lumen-apposing metal stent — LAMS). Саморасширяющиеся металлические стенты большого диаметра (15 мм) обеспечивают лучшее дренирование зоны отграниченного некроза, чем пластиковые стенты [25]. Новая разновидность покрытых саморасширяющих стентов (просвет-соединяющие металлические стенты — LAMS) специально сконструирована для транслюминального дренирования области отграниченного некроза поджелудочной железы. Их все чаще используют в последнее время, так как их короткая длина (1 см), штангообразная форма и большой диаметр лучше подходят для выполнения дренирования и некрэктомии, чем коммерчески доступные пищеводные металлические стенты длиной 6—7 см [26]. Благодаря наличию двусторонних анкерных фланцев просвет-соединяющие стенты обладают противомиграционной способностью и обеспечивают устойчивое прилегание области отграниченного некроза к стенке желудка или двенадцатиперстной кишки [27]. Кроме того, наличие усовершенствованной системы доставки просвет-соединяющих стентов с возможностью коагуляции зоны доступа уменьшает техническую сложность процедуры размещения стента, исключает необходимость дополнительного расширения отверстия для установки стента и последующую обработку раны желудка, что существенно сокращает время выполнения вмешательства [28]. Разработана новая модификация просвет-соединяющего металлического стента, содержащая дополнительные створки для лучшей фиксации и антирефлюксный клапан для предотвращения заброса желудочного содержимого в полость некроза, что сокращает период вынужденного голодания больных после выполнения дренирующей процедуры [29].

Существует распространенное мнение, что просвет-соединяющие металлические стенты предпочтительнее пластиковых стентов для эндоскопического трансмурального дренирования участка инфицированного отграниченного некроза [30]. Использование просвет-соединяющих металлических стентов сопровождается меньшим количеством повторных эндоскопических процедур, меньшей частотой осложнений, более коротким сроком стационарного лечения больных [24, 31]. Эти специально разработанные для лечения отграниченного некроза металлические стенты показали лучшие результаты лечения ОНП, чем пластиковые стенты [24, 31, 32]. Вместе с тем в ряде исследований не выявлено преимуществ применения просвет-соединяющих металлических стентов при трансмуральном дренировании инфицированного отграниченного панкреонекроза [33]. Систематический обзор (17 исследований, 183 пациента с отграниченным некрозом) не показал различий в эффективности дренирования пластиковыми или металлическими стентами [34]. Ретроспективное сравнительное исследование не выявило различий в результатах лечения области отграниченного некроза пластиковыми и саморасширяющимися металлическими стентами (LAMS и FC-SEMS), за исключением более короткого времени выполнения процедуры при использовании металлических стентов (28,8 мин против 42,6 мин) [35]. Рандомизированное исследование не показало превосходства результатов применения просвет-соединяющих металлических стентов над пластиковыми стентами при трансмуральном дренировании инфицированного отграниченного некроза [36]. Ретроспективное исследование установило, что транслюминальное дренирование жидкостных скоплений с использованием нескольких пластиковых или просвет-соединяющих стентов обеспечивает сравнимые показатели технического и клинического успеха лечения, однако сроки стационарного лечения короче при применении LAMS [37]. Накопление опыта практического применения выявило значительную долю отсроченных осложнений, связанных с применением просвет-соединяющих стентов, таких как кровотечение, блокировка и миграция стентов [38]. Одно из самых крупных исследований (188 пациентов) результатов применения просвет-соединяющих стентов в лечении отграниченного некроза посвящено определению предикторов развития осложнений этой процедуры. Установлено, что на развитие неблагоприятных исходов применения просвет-соединяющих стентов оказывали влияние 2 параметра — размер отграниченного некроза менее 7 см (p=0,036) и сроки удаления стента более 4 нед от времени его размещения (p=0,018) [39].

Таким образом, в настоящее время нет убедительных данных, доказывающих необходимость обязательного использования металлических стентов при трансмуральном эндоскопическом дренировании отграниченного панкреонекроза [5]. В связи с вышеизложенным, клинические рекомендации Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (2018) предлагают использовать для первичного эндоскопического трансмурального дренирования отграниченного некроза поджелудочной железы как пластиковые, так и просвет-соединяющие металлические стенты [5]. Металлические стенты предпочтительно использовать при выявлении распространенных форм отграниченного некроза с большим количеством некротических тканей, когда на следующем этапе лечения может потребоваться прямая эндоскопическая некрэктомия [30].

Эффективность транслюминальных дренирующих вмешательств при лечении жидкостных скоплений во многом зависит от состояния протоков поджелудочной железы. Для своевременной диагностики синдрома разъединенного протока поджелудочной железы предлагается перед удалением стента после эндоскопического дренирования отграниченного некроза выполнять визуализацию протока поджелудочной железы — желательно при помощи секретин-стимулированной магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) [5, 40]. У пациентов с установленным синдромом разъединенного панкреатического протока рекомендуется использовать пластиковые стенты для длительного транслюминального дренирования зоны отграниченного некроза. При выполнении длительного дренирования пластиковыми стентами отграниченного панкреонекроза с синдромом разъединенного протока отмечены низкая частота спонтанной миграции стентов и отсутствие гнойно-септических осложнений [41]. Применение для длительного дренирования при таких же показаниях просвет-соединяющих металлических стентов сопровождается высоким (50%) уровнем осложнений [38]. При синдроме разъединенного протока не рекомендуется комбинировать транслюминальный дренаж с рутинным (повсеместным) стентированием протока поджелудочной железы [5]. Комбинированный транспапиллярный и трансмуральный дренажи перипанкреатического жидкостного скопления можно рассматривать только у строго отобранных пациентов при частичном разрушении протока поджелудочной железы [42].

В рамках многоцентрового рандомизированного исследования установлено, что изолированное применение эндоскопического транслюминального дренирования у 41% больных обеспечивает успешное лечение отграниченного некроза [43]. Ретроспективный анализ показал, что большой размер отграниченного некроза (средний размер 18 см), распространение некроза на параколические пространства и сопутствующий сахарный диабет ухудшают прогноз эффективности первичного эндоскопического дренирования [44]. Рецидив жидкостного скопления развивается примерно у 10% пациентов после любого варианта эндоскопического лечения отграниченного панкреонекроза: после эндоскопического трансмурального дренирования (с использованием одиночного или множественного транслюминального доступа) рецидив выявлен у 9,4% больных [45], после комбинированного чрескожного и эндоскопического дренирования — у 7,8% [19], после прямой эндоскопической некрэктомии — у 10,9% [46].

В настоящее время структура отграниченного панкреонекроза, отражающая соотношение его жидкостных и солидных компонентов, считается важным прогностическим критерием эффективности применения различных дренирующих вмешательств. Изучение этих параметров с использованием МРТ и эндосоноскопии показало, что через 6 нед, 3 и 6 мес после начала ОНП некротические скопления имели тенденцию к уменьшению и разжижению содержимого [47]. Сравнительное исследование установило, что отграниченный некроз с содержанием менее 10% некротических тканей требовал для завершения лечения одного сеанса эндоскопического дренирования, у пациентов с наличием 10—40% твердых компонентов необходимо выполнение 2 эндоскопических процедур и более, а при наличии более 40% некротических тканей в жидкостном скоплении эндоскопическое дренирование было неэффективным и больным потребовалось выполнение прямой эндоскопической некрэктомии или открытой хирургической обработки зоны некроза [48]. Таким образом, удельный вес некротических солидных тканей является важным предиктором успешного исхода различных дренирующих вмешательств отграниченного некроза поджелудочной железы. Клинические результаты лечения зависят от характеристики жидкостных скоплений, которые важно определить перед выполнением инвазивных вмешательств, используя МРТ или эндосоноскопию [30]. Представляется оправданным предложение о классификации панкреатических жидкостных скоплений на 3 группы в зависимости от удельного веса некротического материала (менее 20%, от 20 до 50% и более 50%) с рекомендацией в последующем дифференцированного выбора различных вариантов эндоскопических трансмуральных вмешательств [49] (табл. 2).

Таблица 2. Основные показания к выполнению эндоскопических транслюминальных дренирующих операций [20]

Прямая эндоскопическая некрэктомия показана пациентам с ограниченным панкреонекрозом после неэффективного применения эндоскопического трансмурального дренажа с использованием саморасширяющихся металлических стентов большого диаметра или пластиковых стентов в сочетании с ирригацией [50]. Прямая эндоскопическая некрэктомия является оптимальным вариантом лечения пациентов с большим количеством инфицированных некротических тканей, ее следует выполнять в специализированных центрах, располагающих большим эндоскопическим опытом, наличием интервенционной радиологии и хирургического резервного ресурса [30].

Прямую эндоскопическуюя некрэктомию можно выполнять в виде одномоментной процедуры во время первичного эндоскопического доступа к отграниченному некрозу, чаще с размещением просвет-соединяющего металлического стента [51]. Данные о том, что применение эндоскопического транслюминального дренирования оказывается эффективным у 41% больных, свидетельствуют о целесообразности выполнения отсроченной прямой эндоскопической некрэктомии через несколько дней после первичного дренирования [52]. В связи с этим прямая эндоскопическая некрэктомия чаще является продолжением эндоскопического лечения, когда первичное трансмуральное дренирование оказывается неэффективным. В такой ситуации производят удаление пластиковых стентов варианта pig tail, дополнительную баллонную дилатацию доступа в полость некроза с размещением металлического стента и последующим выполнением прямой эндоскопической некрэктомии [53, 54]. С технической точки зрения, для выполнения прямой эндоскопической некрэктомии более предпочтителен лечебный гастроскоп с широким рабочим каналом, облегчающим эвакуацию жидкости и использование дополнительных инструментов [38, 54]. Прямая эндоскопическая некрэктомия является комплексной процедурой и состоит из нескольких различных лечебных приемов (аспирация жидкостного содержимого, инструментальное удаление некротических тканей и ирригация некротической полости). Для выполнения прямой эндоскопической некрэктомии используют различные инструменты: захватывающие щипцы и корзинки, петли для полипэктомии, сетки для извлечения тканей. Для улучшения качества механической обработки полости некроза предложено специальное устройство — эндоротор [55]. При выполнении прямой эндоскопической некрэктомии удалению подлежат нефиксированные, свободно располагающиеся фрагменты некротических тканей. Во время первоначального вмешательства целесообразно осуществить максимально возможный объем некрэктомии, чтобы минимизировать необходимость повторных эндоскопических вмешательств. Конечная цель прямой эндоскопической некрэктомии — раскрыть розовую грануляционную ткань, выстилающую стенку полости. Во время некрэктомии осуществляют лаваж некротической полости через рабочий канал эндоскопа раствором антибиотиков или перекиси водорода [54]. Во время выполнения как трансмурального дренирования, так и прямой эндоскопической некрэктомии используют назогастральные дренажи, устанавливаемые в полость некроза. Эти дренажи (5—7 Fr) размещают на различных этапах эндоскопического лечения — во время доступа к отграниченному некрозу, во время выполнения некрэктомии и после каждого сеанса некрэктомии. Во время доступа назоцистный дренаж размещают параллельно пластиковым стентам [18, 55]. Ирригацию некротической полости осуществляют путем постоянного капельного или фракционного введения физиологического раствора объемом 500—1000 мл/сут [18]. После выполнения эндоскопического транслюминального дренирования или некрэктомии рекомендуется избегать назначения кислотоподавляющих препаратов, так как секретируемая желудком соляная кислота обладает способностью санировать некротическую полость [30].

В рамках крупного многоцентрового ретроспективного исследования (271 больной) проведено сравнение клинических результатов эндоскопического дренирования отграниченного панкреонекроза с размещением просвет-соединяющего металлического стента с последующей одномоментной или отсроченной (через 1 нед) прямой эндоскопической некрэктомией. Технический успех размещения стента составил 100% в обеих группах, не отмечено существенной разницы в частоте осложнений и показателях клинического успеха. Среднее количество повторных процедур некрэктомии для разрешения отграниченного некроза было значительно меньше в группе одномоментной некрэктомии по сравнению с группой отсроченной некрэктомии. Таким образом, одномоментная прямая некрэктомия во время первоначальной установки стента снижает количество сеансов повторной эндоскопической санации, необходимых для успешного клинического разрешения отграниченного некроза [57]. При прямой эндоскопической некрэктомии среднее количество повторных эндоскопических санаций в процессе лечения варьировало от 1 до 15 (медиана 4) [58]. При эндоскопическом дренировании отграниченного панкреонекроза методики одиночного и множественного транслюминального доступа использовали соответственно у 25 и 50% пациентов при одинаковой средней потребности в повторных эндоскопических вмешательствах во время лечения [16]. Рекомендуемая продолжительность размещения стентов при трансмуральном дренировании ОНП вариабельна. Пластиковые стенты могут оставаться до тех пор, пока на основании данных контрольной визуализации жидкостное скопление не разрешится. При синдроме разъединенного панкреатического протока пластиковые стенты потенциально могут быть размещены на неограниченное время для достижения клинического результата. Длительное размещение металлических просвет-соединяющих стентов связано с риском развития отсроченных кровотечений. Просвет-соединяющие металлические стенты рекомендуется удалять в течение 4 нед [5]. Среднее время стационарного лечения после выполнения прямой эндоскопической некрэктомии составляет 39 дней [43], 45 дней [52]. Систематический обзор (455 пациентов) показал, что прямая эндоскопическая некрэктомия была успешной у 81% больных при 36% различных осложнений [23].

Пошаговая эндоскопическая терапия (endoscopic step-upapproach) с прямой эндоскопической некрэктомией, выполненная у больных в сроки менее 4 нед от начала острого панкреатита, позволила значительно снизить показатели летальности [59]. По сравнению с чрескожным дренированием эндоскопическая некрэктомия обеспечивает более высокий показатель клинического разрешения отграниченного некроза (92 против 25%) и более короткие сроки стационарного лечения [54]. По сравнению с мини-инвазивной ретроперитонеальной некрэктомией эндоскопическая некрэктомия имеет аналогичный показатель клинической эффективности с более короткой продолжительностью лечения (21 день против 63 дней) [60].

Вместе с тем необходимо помнить, что выполнение прямой эндоскопической некрэктомии несет риск развития серьезных осложнений, включая воздушную эмболию, внутриполостные кровотечения и перфорацию в свободную брюшную полость [30]. Общая частота осложнений после эндоскопической некрэктомии составляет 36%. Наиболее частымм осложнениями является кровотечение (18%), перфорация отмечена у 4% пациентов, образование панкреатических свищей — у 5% [23].

У 125 пациентов, которым выполнили эндоскопическое трансмуральное дренирование или некрэктомию, изучены отдаленные результаты лечения (медиана наблюдения 4,3 года) с оценкой выживаемости, сопутствующих заболеваний, функции поджелудочной железы и социального статуса. В отдаленном послеоперационном периоде смертность составила 7%, у 18% пациентов развилась экзокринная недостаточность, у 32% — эндокринная недостаточность поджелудочной железы. На частоту развития экзокринной недостаточности влияла необходимость выполнения прямой эндоскопической некрэктомии и эндоскопической ретроградной панкреатографии. Предиктором развития эндокринной недостаточности являлся высокий исходный компьютерно-томографический индекс тяжести острого панкреатита. В отдаленном периоде большинство пациентов после эндоскопических трансмуральных вмешательств восстановили свою трудоспособность и сохранили семейное положение. Полученные благоприятные исходы лечения подтверждают действующие клинические рекомендации о том, что эндоскопическое трансмуральное дренирование и некрэктомия являются методом выбора мини-инвазивного лечения отграниченного панкреонекроза [61].

Для улучшения результатов эндоскопических трансмуральных вмешательств при лечении отграниченного некротизирующего панкреатита предложен специальный алгоритм, сочетающий эндоскопический дренаж и некрэктомию с ранним энтеральным питанием и стентированием пакреатического протока в случае подозрения на его разрушение или травму. При выявлении стриктуры или разрыва панкреатического протока производили панкреатическую сфинктеротомию с последующим стентированием. У 74 (68,5%) пациентов выполнено панкреатическое стентирование для лечения нарушенной целостности протока, 19 (25,6%) больным произведено временное профилактическое стентирование протока. Клинический успех лечения отграниченного панкреонекроза достигнут у 103 (95%) пациентов. Госпитальная летальность составила 3,7%, рецидив панкреатических скоплений выявлен у 9 (8,3%) пациентов. На основании полученных данных сделан вывод о том, что предложенный алгоритм применения эндоскопических трансмуральных вмешательств при панкреатических скоплениях обеспечивает благоприятные результаты лечения [40].

В настоящее время поэтапный подход (step-up approach) является оптимальной стратегией лечения инфицированного отграниченного панкреонекроза. Этот подход заключается в первичном применении чрескожного или эндоскопического трансмурального дренирования с использованием либо пластиковых стентов и ирригации, либо саморасширяющихся металлических стентов с последующей прямой эндоскопической некрэктомией, а при их неэффективности — открытой хирургической обработкой некроза. Комбинация и очередность выполнения этих инвазивных вариантов лечения может различаться в зависимости от клинических показаний и практического опыта хирурга [30]. Поэтапная стратегия лечения ОНП превосходит открытую некрэктомию с точки зрения частоты развития полиорганной недостаточности и отдаленных осложнений, но аналогична по показателям смертности (19% против 16%) [10]. Эндоскопический (транслюминальный дренаж с эндоскопической некрэктомией) и мини-инвазивный (чрескожный дренаж с видеоассистированной забрюшинной хирургической обработкой) пошаговые подходы сопоставимы по показателям серьезных осложнений и летальности, но длительность лечения и частота образования панкреатических свищей значительно ниже при использовании эндоскопических технологий (5% против 32%) [7]. Гибридным вариантом использования эндоскопической техники в лечении распространенных некротических скоплений является одномоментное комбинированное применение эндоскопической трансгастральной некрэктомии и чрескожной эндоскопия синусового тракта — технология «рандеву». Во время этой процедуры наряду с прямой эндоскопической некрэктомией выполняют ретроперитонеальную некрэктомию при помощи гибкой эндоскопии через сформированный чрескожный фистульный канал [62, 63]. Возможные преимущества этой методики по сравнению с видеоассистированной забрюшинной обработкой заключаются в предотвращении ятрогенных травм жесткими эндоскопическими инструментами и способности благодаря ангуляции и универсальности гибких эндоскопов глубоко проникать в забрюшинное пространство сразу в нескольких направлениях. Сложность реализации такого подхода подтверждается небольшим количеством клинических наблюдений. Технология «рандеву» трансгастральной и чрескожной эндоскопии позволяет максимально расширить возможности мини-инвазивной хирургической обработки распространенных жидкостных скоплений, избегая необходимости выполнения более травматичных вмешательств — видеоассистированной забрюшинной обработки и открытой некрэктомии.

Таким образом, постоянно расширяющийся диапазон транслюминальных эндоскопических вмешательств создает новые перспективные направления для применения мини-инвазивных операций в лечении ОНП, способствующие улучшению результатов лечения этого заболевания. Для более широкого практического внедрения эндоскопических хирургических технологий целесообразна организация региональных специализированных центров по лечению острого панкреатита, функционирование которых позволит обеспечить эффективное мультидисциплинарное взаимодействие различных специалистов и объединить усилия хирургов, эндоскопистов и интервенционных радиологов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.