Введение
Капсульная энтероскопия обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике болезни Крона, входит в клинические рекомендации США, Японии, Европы по диагностике и лечению болезни Крона [1—3]. По крайней мере, у 50% пациентов с болезнью Крона есть поражение дистального отдела тонкой кишки, которое может быть выявлено только с помощью капсульной энтероскопии, изолированное поражение тонкой кишки встречается в 30% случаев [4—6].
Существует 2 ведущих метода количественной оценки воспалительных изменений, диагностированных в ходе прохождения капсулы по тонкой кишке: шкала Льюиса и капсульный индекс активности болезни Крона. Оба метода балльной оценки применяют уже более 10 лет, они описывают аналогичные параметры, отражающие воспалительные изменения слизистой оболочки тонкой кишки: утолщение кишечных ворсин, наличие язв и сужение просвета кишки (рис. 1, а). Главное различие в том, что индекс Льюиса составляют по наиболее пораженному сегменту кишки, а индекс активности болезни Крона является суммарным показателем для проксимального и дистального отделов тонкой кишки [7, 8].
Рис. 1. Капсульные эндофотографии симптомов болезни Крона.
а — выраженный отек, утолщение кишечных ворсин до 2—3 мм, утолщение кишечных складок, язва около 2 см, сужение просвета тонкой кишки; б — рубцовое сужение просвета тонкой кишки; в — псевдополип тонкой кишки и кровотечение; г — поражение желудка; д — афтозные язвы тонкой кишки.
Индекс активности болезни Крона для капсульной эндоскопии впервые описан Gal и соавт. в 2008 г. для тонкой кишки, которая делится на проксимальный и дистальный сегменты по времени прохождения капсулы. Для каждого отдела высчитываются степень воспаления A (0—5), B (0—3), степень сужения просвета кишки C (0—3). Значение индекса активности каждого сегмента высчитывают как (A×B)+C. Затем значения обоих сегментов суммируются и получается конечный результат от 0 до 36 [9, 10].
Существенным недостатком капсульного индекса активности болезни Крона является отсутствие исследований по определению пограничных уровней индекса для градации степени тяжести заболевания.
По некоторым данным [11], шкала Льюиса слабо коррелирует с клиническими симптомами заболевания, а капсульный индекс активности болезни Крона и вовсе не коррелирует с клиническим индексом активности болезни Крона.
Чувствительность и специфичность определения уровня фекального кальпротектина в диагностике воспалительных заболеваний кишечника составляют соответственно 88 и 73%. Но нет достоверных данных о том, являются ли показатели чувствительности и специфичности аналогичными для изолированного поражения тонкой кишки [12].
Цель исследования — изучить корреляционную связь между эндоскопической активностью болезни Крона, клинической активностью и лабораторными показателями при изолированном поражении тонкой кишки и при поражении и тонкой, и толстой кишки в сравнительном аспекте.
Материал и методы
Ретроспективное одноцентровое исследование, проведенное на базе кафедры факультетской хирургии в городской клинической больнице №21 Уфы. Включены пациенты, прошедшие амбулаторно или во время нахождения на стационарном лечении в хирургическом отделении №1 процедуру видеокапсульной энтероскопии в период с 2011 по 2020 г. Показания для проведения видеокапсульной энтероскопии стандартные: для исследования вовлечения тонкой кишки при установленном диагнозе болезни Крона; динамическое исследование тонкой кишки для изучения ответа на проводимую терапию; длительная боль в животе при отсутствии диагностированного заболевания, выявленного другими доступными инструментальными методами исследования; желудочно-кишечное кровотечение с неустановленным источником, постгеморрагическая анемия неясного генеза [1—3]. Для проведения исследования использовали систему MiroCam (Южная Корея). В день введения капсулы заполняли опросник, отражающий клиническую активность болезни Крона — индекс активности болезни Крона по Бесту (табл. 1).
Таблица 1. Индекс активности болезни Крона по Бесту
| Критерии оценки | Коэффициент |
| Частота жидкого или кашицеобразного стула за последнюю неделю | ×2 |
| Боль в животе, сумма баллов за неделю: 0 — отсутствует 1 — слабая 2 — умеренная 3 — сильная | ×5 |
| Общее самочувствие: 0 — хорошее 1 — относительно удовлетворительное 2 — плохое 3 — очень плохое 4 — ужасное | ×7 |
| Внекишечные проявления: артрит и артралгии ирит и увеит узловая эритема, гангренозная пиодермия и афтозный стоматит анальные поражения (трещины, свищи, абсцессы) другие свищи- лихорадка более 37,5 °C в течение последней недели | Каждый пункт ×20 |
| Использование симптоматических антидиарейных препаратов, если «да» | ×30 |
| Резистентность мышц брюшной стенки: 0 — отсутствует 2 — сомнительная 5 — четкая | ×10 |
| Гематокрит: — от 47% отнять показатель гематокрита (для мужчин) — от 42% отнять показатель гематокрита (для женщин) | ×6 |
| Масса тела, кг: 1 — фактическая масса тела/идеальная масса тела | ×100 |
| Индекс активности | Сумма |
| Оценка: <150 баллов — неактивная болезнь Крона (клиническая ремиссия) 150—300 баллов — болезнь Крона низкой активности (легкая) 301—450 баллов — болезнь Крона умеренной активности (средней тяжести) >450 баллов — болезнь Крона высокой активности (тяжелая) | |
Помимо этого определяли некоторые биомаркеры: количество лейкоцитов в периферической крови, гемоглобина, С-реактивного белка, фекального кальпротектина. Данные, полученные с помощью эндовидеокапсулы, интерпретированы с помощью шкалы капсульного индекса активности болезни Крона (табл. 2).
Таблица 2. Капсульный индекс активности болезни Крона
| A. Воспаление | B. Степень распространения | C. Стриктуры |
| 0 — нет 1 — легкий отек/гиперемия 2 — выраженный отек/гиперемия 3 — кровотечение, афты, эрозии, язвы менее 0,5 см 4 — язвы от 0,5 до 2 см, псевдополипы 5 — язвы более 2 см | 0 — нет 1 — 1 сегмент 2 — 2—3 сегмента 3 — более3 сегментов | 0 — нет 1 — 1 проходимая 2 — несколько проходимых 3 — задержка капсулы |
| Сегментарный счет (проксимальный или дистальный) = А×В+С Общий счет = проксимальный сегмент + дистальный сегмент | ||
Критерии включения в исследование: пациенты с установленным ранее диагнозом болезни Крона или впервые выявленным поражением как минимум тонкой кишки, прошедшие процедуру видеокапсульной эндоскопии в период с 2011 по 2020 г. Критериями исключения считали операции на тонкой или толстой кишке в анамнезе, наличие илео- или колостомы, свищевую форму болезни Крона, перианальное поражение, инфекционное поражение желудочно-кишечного тракта, систематическое употребление нестероидных противовоспалительных препаратов.
Соответствие вида распределения признаков закону нормального распределения устанавливали с помощью критериев Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка. Различия в группах по количественным показателям рассчитывали с помощью критерия Манна—Уитни. Различия в группах по количеству пациентов с легкой, средней и тяжелой степенью тяжести заболевания, а также с жалобами при обращении вычисляли с применением теста Фишера. Корреляционный анализ проводили при помощи ранговой корреляции Спирмена.
Результаты
В исследовании приняли участие 127 пациентов с болезнью Крона, основные характеристики этой группы и участки желудочно-кишечного тракта, вовлеченные в воспаление, представлены в табл. 3. Пациенты разделены на две группы согласно локализации болезни Крона: 29 пациентов с поражением тонкой кишки, в том числе 1 пациент с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки (см. рис. 1, г), и 98 пациентов с поражением одновременно тонкой и толстой кишки.
Таблица 3. Демографическая и клиническая характеристика исследуемой группы пациентов, n=127
| Возраст (медиана, интерквартильный размах), лет | 36 (24—57) |
| Мужчины/женщины | 57/70 |
| Длительность заболевания (медиана, интерквартильный размах), годы | 4 (1—8) |
| Индекс массы тела (медиана, интерквартильный размах), кг/м2 | 22,4 (18,6—26,2) |
| Локализация поражения кишки, n (%): | |
| тощая | 4 (3) |
| подвздошная | 15 (12) |
| тощая + подвздошная | 8 (6) |
| тощая + желудок/двенадцатиперстная | 29 (23) |
| тощая + повздошная + ободочная | 23 (18) |
| тощая + ободочная | 39 (30) |
| подвздошная + ободочная | 72 (57) |
| Проводимая терапия, n (%): | |
| глюкокортикостероиды | 9 (7) |
| блокаторы TNFα | 4 (3) |
| салицилаты | 67 (53) |
В табл. 4 представлены основные лабораторные показатели в обеих группах в сравнительном аспекте. Медианы уровня гемоглобина, С-реактивного белка, лейкоцитов, а также эндоскопическая и клиническая активность болезни Крона не различаются в группах. Различия наблюдаются в содержании фекального кальпротектина: при изолированном поражении тонкой кишки его уровень достоверно ниже, чем при поражении тонкой и толстой кишки (рис. 2).
Таблица 4. Параметры эндоскопической, клинической активности, лабораторные показатели
| Основные показатели | Тонкая кишка, n=29 | Тонкая+ободочная кишка, n=98 | p |
| Гемоглобин (медиана, интерквартильный размах), г/л | 111 (78—134) | 109 (82—136) | 0,117 |
| C-реактивный белок (медиана, интерквартильный размах), мг/л | 8,3 (3,3—13,3) | 5,7 (2,4—9,0) | 0,112 |
| Лейкоциты (медиана, интерквартильный размах), ×109л | 8,2 (6,5—10,4) | 8,5 (7,1—10,6) | 0,119 |
| Фекальный кальпротектин (медиана, интерквартильный размах), мг/г | 130 (120—160) | 280 (280—470) | 0,001 |
| Капсульный индекс активности болезни Крона (медиана, интерквартильный размах), баллы | 13 (3—22) | 15 (3—25) | 0,112 |
| Индекс активности болезни Крона по Бесту (медиана, интерквартильный размах), n (%): | 170 (119—221) | 199 (129—310) | 0,117 |
| неактивная | 18 (62) | 50 (51) | 0,202 |
| легкая | 9 (31) | 34 (35) | 0,448 |
| средняя | 2 (7) | 13 (13) | 0,283 |
| тяжелая | — | — | |
| Жалобы при обращении, n (%): | |||
| боль в животе | 17 (59) | 48 (49) | 0,242 |
| диарея | 4 (14) | 34 (35) | 0,023 |
| вздутие живота | 7 (24) | 12 (12) | 0,103 |
| анемия | 4 (14) | 14 (14) | 0,607 |
Рис. 2. Уровень фекального кальпротектина у пациентов с болезнью Крона различной локализации (p=0,001).
Корреляционный анализ выявил умеренную корреляционную связь между уровнем фекального кальпротектина и клинической активностью болезни Крона, а также эндоскопической активностью, уровнем С-реактивного белка и лейкоцитов в общей группе пациентов. Умеренную корреляционную связь также наблюдали между эндоскопической и клинической активностью в общей исследуемой группе (табл. 5). Не выявлено корреляции между уровнем фекального кальпротектина и эндоскопической активностью, между эндоскопической и клинической активностью, между эндоскопической активностью и уровнем C-реактивного белка и лейкоцитов у пациентов с изолированным поражением тонкой кишки (см. табл. 4).
Таблица 5. Анализ корреляции между лабораторными данными, клинической и эндоскопической активностью, n=127
| Показатель | Индекс активности болезни Крона по Бесту | Капсульный индекс активности болезни Крона | C-реактивный белок | Лейкоциты | ||||
| rs | p | rs | p | rs | p | rs | p | |
| Фекальный кальпротектин | 0,315 | 0,005 | 0,325 | 0,001 | 0,5 | 0,001 | 0,312 | 0,001 |
| C-реактивный белок | 0,216 | 0,001 | 0,250 | 0,17 | — | — | 0,467 | 0,001 |
| Лейкоциты | 0,230 | 0,001 | 0,123 | 0,43 | 0,50 | 0,012 | — | — |
| Капсульный индекс активности болезни Крона | 0,231 | 0,001 | — | — | 0,11 | 0,43 | 0,27 | 0,12 |
Таблица 6. Анализ корреляции между лабораторными данными, клинической и эндоскопической активностью при изолированном поражении тонкой кишки, n=29
| Показатель | Индекс активности болезни Крона по Бесту | Капсульный индекс активности болезни Крона | C-реактивный белок | Лейкоциты | ||||
| rs | p | rs | p | rs | p | rs | p | |
| Фекальный кальпротектин | 0,30 | 0,005 | 0,12 | 0,40 | 0,45 | 0,001 | 0,345 | 0,001 |
| C-реактивный белок | 0,151 | 0,03 | 0,127 | 0,50 | — | — | 0,540 | 0,001 |
| Лейкоциты | 0,330 | 0,001 | 0,114 | 0,08 | 0,540 | 0,001 | — | — |
| Капсульный индекс активности болезни Крона | 0,230 | 0,17 | — | — | 0,127 | 0,5 | 0,27 | 0,12 |
Обсуждение
В настоящее время накоплена информация о слабой корреляционной связи между симптомами заболевания и эндоскопической активностью болезни Крона [13—15]. В целом, данные литературы не противоречат результатам нашего исследования — коэффициент корреляции эндоскопической и клинической активности составляет 0,231. В работу умышленно не включены пациенты со свищевой формой болезни Крона, в том числе с перианальным поражением, и пациенты, подвергшиеся оперативному лечению по поводу болезни Крона, чтобы подчеркнуть важность роли эндовидеокапсулы в скрининге болезни Крона, особенно при изолированном поражении тонкой кишки. Таким образом, согласно шкале клинической активности болезни Крона, преобладают пациенты с неактивной формой и легкой степенью активности. Потому что если посмотреть опросник, значительная доля баллов данной шкалы приходится на наличие свищей, перитонеальных симптомов и внекишечных проявлений (см. табл. 1). По этой же причине не приведены данные компьютерной и магнитно-резонансной томографии, которые выполняли при тяжелой и среднетяжелой формах болезни Крона у пациентов при подозрении на стриктуры или свищи.
При сравнении жалоб пациентов с изолированным поражением тонкой кишки и пациентов с вовлечением в воспалительный процесс в том числе только толстой кишки. Последние чаще жалуются на диарею (см. табл. 4). Этот факт лишний раз свидетельствует о сложности диагностики изолированного поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Между тем, по данным зарубежных исследований, поражение тощей кишки связано с более высоким риском образования стриктур и необходимостью экстренного хирургического лечения по сравнению с болезнью Крона других локализаций [16—18].
Диагноз при болезни Крона, как правило, устанавливают при помощи совокупности эндоскопических, лучевых, морфологических методов исследования с исключением инфекционного поражения кишечника [19, 20]. Чувствительность лучевых методов исследования для ранней диагностики болезни Крона весьма низкая и составляет, по данным различных авторов, 5—40%. Компьютерная и магнитно-резонансная томографии могут использоваться в дополнение к эндоскопическим методам у пациентов с тяжелой формой болезни Крона при наличии стриктур и свищей [21].
Таким образом, ранняя диагностика изолированного поражения тонкой кишки представляет значительные трудности из-за неспецифических симптомов и отсутствия широкой доступности капсульной и других видов энтероскопии, тем более возможности биопсии слизистой оболочки. Поэтому на практике удовлетворение всем перечисленным диагностическим критериям не представляется возможным. Исходя из вышеперечисленного, данные капсульной видиоэндоскопии в сочетании с клиническими симптомами, а также ответ на специфическую терапию при отсутствии инфекционного поражения мы считали достаточными для постановки диагноза. Были исключены пациенты, длительное время принимавшие нестероидные противовоспалительные препараты, так как существует предположение, что эндоскопическую картину болезни Крона, полученную с помощью видеокапсулы, необходимо дифференцировать с реакцией на препараты этой фармакологической группы [22].
Капсульный индекс активности болезни Крона предпочли шкале Льюиса, так как согласно некоторым исследованиям он способен наиболее объективно отражать истинную картину поражения тонкой кишки, ведь шкала Льюиса показывает только участок с наивысшей оценкой, даже если воспаление распространяется по всей протяженности кишки [23]. К тому же показатель шкалы Льюиса может быть существенно завышен из-за рубцового сужения просвета кишки (см. рис. 1, б). Тем не менее есть достаточное количество публикаций, свидетельствующих о высокой корреляционной связи между двумя шкалами [24].
Существенным преимуществом капсульного индекса активности болезни Крона над шкалой Льюиса также является возможность оценки кровотечения и наличия псевдополипов (см. рис. 1, в). Не хватает, по-видимому, в обеих шкалах необходимости оценки существования афтозных язв (см. рис. 1, д), которые зачастую являются единственными или дополнительными эндоскопическими проявлениями болезни Крона тонкой кишки.
По данным некоторых исследований [24], уровень фекального кальпротектина лучше коррелирует с эндоскопической картиной, чем с клиническими симптомами. В нашем исследовании не выявлено различий в коэффициентах корреляции между уровнем фекального кальпротектина и капсульным индексом активности болезни Крона и между уровнем фекального кальпротектина и клиническим индексом активности болезни Крона (в обоих случаях r=0,3).
Достоверно более низкий уровень фекального кальпротектина у пациентов с изолированным поражением тонкой кишки, отсутствие корреляционной связи между уровнем фекального кальпротектина, эндоскопической и клинической активностью свидетельствуют о сложности ранней диагностики заболевания [26].
Заключение
При изолированном поражении тонкой кишки эндоскопическая картина не коррелирует с клиническими симптомами и уровнем фекального кальпротектина. Поэтому оценка тяжести заболевания лишь при помощи шкалы клинической активности болезни Крона и определения количества фекального кальпротектина может быть не всегда эффективной для изолированного поражения тонкой кишки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.