Введение
Новообразования верхней грудной апертуры включают опухоли, объединенные в одну группу схожей клинической картиной и едиными анатомическими границами, однако различающиеся по гистологической структуре (рак Панкоста, цервико-медиастинальные опухоли — ЦМО, опухоли грудной стенки с инвазией в структуры торакального выхода) [1]. Внелегочные опухоли этой локализации в большинстве случаев представлены ЦМО, которые могут иметь как доброкачественную, так злокачественную природу и составляют примерно 2% всех опухолей средостения [2]. Несмотря на редкость, они представляют серьезную хирургическую проблему, так как в относительно небольшом пространстве контактируют с жизненно важными структурами, крупными магистральными сосудами и нервными стволами. Эта особенность, а также их глубокое расположение обусловливает сложность и травматичность хирургических доступов, применяемых при их удалении. Предложено несколько хирургических подходов, однако ни один из них не стал эталоном.
Наиболее стандартизованы и изучены хирургические доступы при раке легкого с инвазией в структуры верхней апертуры (рак Панкоста) в зависимости от вида инвазии (передний, средний или задний типы) и органа, подлежащего резекции [1, 3, 4]. Однако в большинстве случаев их задача состоит не только в удобстве удаления опухоли в области торакального выхода, но и в резекции легкого с медиастинальной лимфодиссекцией. В то же время часть ЦМО имеет доброкачественный характер, что также диктует необходимость использования более щадящего подхода без резекции окружающих структур.
Цель исследования — улучшить результаты хирургического лечения ЦМО посредством применения в качестве доступа частичной верхней цервикостернотомии.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ данных 24 пациентов с опухолями верхней апертуры, перенесших хирургическое вмешательство посредством цервикостернотомного доступа в онкологическом торакальном отделении РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова в период с января 2002 по декабрь 2019 г. Всем пациентам выполнено комплексное обследование, включая компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).
Техника операции
На операционном столе пациента располагали в положении на спине с валиком под лопатками. Голова повернута в сторону, противоположную от опухоли. Рука на стороне опухоли приведена к туловищу, на противоположной — отведена в сторону на 90° и фиксирована на специальной подставке.
Разрез кожи и мягких тканей начинали с разреза в надключичной области от боковой поверхности шеи к яремной вырезке под углом 45° к ключице и продлевали по передней срединной линии до уровня передних отрезков IV ребра (рис. 1).
Рис. 1. Начальный этап операции: предоперационная разметка (а) и вид операционной раны (б).
Интраоперационная фотография.
Следующим этапом выполняли частичную верхнюю продольную стернотомию до уровня III или IV ребра. Выделяли и брали на держалки магистральные сосуды верхнего средостения — верхнюю полую и брахиоцефальные вены, плечеголовной артериальный ствол (рис. 2).
Рис. 2. Средостенная часть доступа — частичной верхней стернотомии (интраоперационная фотография).
1 — верхняя полая вена; 2 и 3 — правая и левая брахиоцефальные вены; 4 — плечеголовной артериальный ствол; 5 — восходящая аорта.
При локализации медиастинального компонента опухоли в переднем средостении выполняли его мобилизацию в едином блоке с клетчаткой и лимфатическими узлами переднего средостения, вилочковой железой (рис. 3 и 4). Затем производили мобилизацию и удаление шейного компонента опухоли.
Рис. 3. Компьютерные томограммы, аксиальные срезы (а и в), пациента с опухолью переднего средостения (указана стрелкой), распространяющейся на шею.
Рис. 4. Этап удаления опухоли переднего средостения с ее распространением на шею.
а — мобилизация медиастинального компонента опухоли; в — вид операционного поля после удаления опухоли (1 — левая плечеголовная вена, 2 — дуга аорты, 3 — плечеголовной артериальный ствол, 4 — левая общая сонная артерия, 5 — опухоль переднего средостения, 6 — шейный компонент опухоли, 7 — блуждающий нерв). Интраоперационные фотографии.
При ЦМО, исходящих из заднего средостения, после контроля магистральных сосудов верхнего средостения пересекали грудино-ключично-сосцевидную и переднюю лестничную мышцы (с сохранением диафрагмального нерва). Выделяли сосудисто-нервный пучок шеи, плечевое сплетение и подключичные сосуды с мобилизацией и контролем их основных ветвей (рис. 5 и 6). В дальнейшем выполняли мобилизацию и удаление опухоли.
Рис. 5. Магнитно-резонансные томограммы пациента с цервико-медиастинальной нейрогенной опухолью (указана стрелкой).
а — сагиттальный срез; б — фронтальный срез; в — аксиальный срез.
Рис. 6. Шейная часть доступа: красная держалка на общей сонной артерии, синяя — на внутренней яремной вене, желтая — на блуждающем нерве, капроновая — на позвоночной артерии; звездочкой отмечена цервико-медиастинальная нейрогенная опухоль. Интраоперационная фотография.
После удаления образования устанавливали один дренаж в переднем средостении с расположением дистального конца в ложе шейного компонента опухоли, восстанавливали грудино-ключично-сосцевидую мышцу и послойно ушивали рану.
При опухолях по типу «песочные часы» операцию выполняли совместно с нейрохирургами, которые на первом этапе производили ламинэктомию (гемиламинэктомию) из паравертебрального доступа с мобилизацией интраканального компонента опухоли. Дальнейшая мобилизация внутригрудного компонента и удаление опухоли осуществляли посредством цервикостернотомии. При инвазии злокачественной опухоли в окружающие структуры выполняли их резекцию.
Изучены непосредственные результаты операций. Статистический анализ проведен с использованием программы IBM SPSS Statistics v.26.
Результаты
ЦМО посредством цервикостернотомии удалена 24 пациентам. У 3 из них оперативное вмешательство дополнено ламинэктомией с мобилизацией интраканального компонента опухоли (типа «песочные часы»). У 10 (41,7%) пациентов шейный компонент опухоли располагался с правой стороны, у 12 (50%) — слева и у 2 (8,3%) — срединно (претрахеально). Средний возраст больных составил 45,8±19,6 года. Мужчин было 14 (58,3%), женщин — 10 (41,7%). Средний размер удаляемой опухоли (медиана) 92,5 (61,7—150) мм.
При гистологическом исследовании удаленного препарата доброкачественные опухоли выявлены у 13 (54,2%) пациентов, злокачественные — у 11 (45,8%). Во всех исследуемых образцах в краях отсечения опухолевого роста не выявлено (R0). Гистологические типы опухолей представлены в табл. 1.
Табл. 1. Гистологические типы опухолей
| Гистологический тип опухоли | Количество опухолей, (%) |
| Нейрофиброма | 7 (29,2) |
| Злокачественная шваннома | 5 (20,8) |
| Ганглионеврома | 2 (8,3) |
| Шваннома | 2 (8,3) |
| Десмоид | 2 (8,3) |
| Лейомиосаркома | 2 (8,3) |
| Метастатические опухоли | 2 (8,3) |
| Эпителиодная гемангиоэндотелиома | 1 (4,2) |
| Герминогенная опухоль | 1 (4,2) |
| Всего | 24 (100) |
Непосредственные результаты хирургических вмешательств представлены в табл. 2.
Табл. 2. Непосредственные результаты операций
| Показатель | Значение |
| Длительность операции, мин | 282,7±125,6 |
| Кровопотеря, мл | 325 (150—1100) |
| Необходимость гемотрансфузии, n (%) | 10 (41,7) |
| Длительность дренирования, сут | 3,0 (3—6) |
| Длительность госпитализации, сут | 14,0 (9—24) |
| Осложнения, n (%) | 15 (62,5) |
| Летальность | 0 |
В послеоперационном периоде не выявлено значимых функциональных нарушений, связанных с пересечением грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Послеоперационные осложнения развились у 15 (62,5%) пациентов. В основном это осложнения I степени по классификации Clavien—Dindo, не требовавшие каких-либо вмешательств. Серьезные осложнения развились у 3 (12,5%) пациентов (табл. 3).
Табл. 3. Структура послеоперационных осложнений
| Осложнение | Количество (%) |
| I степени | 12 (50,0) |
| Дистелектаз | 4 (25) |
| Косто-дифрагмальный плеврит | 2 (8,3) |
| Неврологические нарушения*: | |
| синдром Горнера | 3 (12,5) |
| монопарез | 2 (8,3) |
| парез гортани | 1 (4,2) |
| II степени | 1 (4,2) |
| Некроз кожного лоскута | 1 (4,2) |
| III степени | 2 (8,3) |
| Ликворея | 1 (4,2) |
| Свернувшийся гемоторакс | 1 (4,2) |
| Всего | 15 (62,5) |
Примечание. * — указаны неврологические нарушения, связанные с резекцией нерва, являвшегося источником опухоли или местом инвазии злокачественной опухоли («ожидаемое» осложнение).
Выполнение комбинированных операций — резекция одной или нескольких структур — потребовалось 14 (58,3%) пациентам, как правило, со злокачественными опухолями (табл. 4).
Табл. 4. Резецированные органы и структуры
| Резецированный орган | Количество, (%) |
| I ребро | 6 (25,0) |
| Легкое | 3 (12,5) |
| Плечевое сплетение | 2 (8,53) |
| Плечеголовная вена | 3 (12,5) |
| Подключичная артерия | 2 (8,3) |
| Внутренняя яремная вена | 2 (8,3) |
| Подключичная вена | 2 (8,3) |
| Блуждающий нерв | 2 (8,3) |
| Верхняя полая вена, позвоночная артерия, тело позвонка, перикард, диафрагмальный нерв, щитовидная железа | По 1 (4,2) |
Не выявлено статистически значимых различий непосредственных результатов операций при лечении злокачественных и доброкачественных опухолей.
За время наблюдения (медиана наблюдения 36,1 мес) признаков местного рецидива у пациентов не отмечено.
Обсуждение
Единственным эффективным методом лечения ЦМО с гарантией хорошего прогноза является радикальная хирургическая резекция, которая сопряжена с техническими сложностями из-за тесной близости с подключичной артерией и плечевым сплетением, а также с высоким риском осложнений. Большинство известных хирургических доступов разрабатывалось для лечения рака Панкоста, и они предусматривали удобство выполнения резекции легкого с медиастинальной лимфодиссекцией. Плюсы этих доступов подробно описаны в соответствующих руководствах, ниже рассмотрены их некоторые неудобства при лечении ЦМО и преимущество описанного выше подхода.
Применяемый при заднем типе рака Панкоста доступ Shaw—Paulson мы считаем довольно травматичным при лечении доброкачественных опухолей в связи с пересечением большого мышечного пласта [5]. Помимо этого, он не обеспечивает достаточного обзора верхней полуокружности подключичных сосудов и отходящих от них ветвей (позвоночной артерии и щитошейного ствола). В то же время есть сообщения об успешных резекциях подключичных сосудов из этого доступа, но они в основном касаются верхушечного рака [6, 7].
Передние L-доступы обеспечивают оптимальный подход к переднему отделу верхней апертуры, однако также не лишены недостатков. Основным минусом трансклавикулярного доступа Dartevelle являются необходимость остеосинтеза ключицы и связанные с этим функциональные нарушения плечевого пояса [8, 9]. Этих недостатков лишен трансстернальный доступ Grunenwald, при котором сохраняется целостность большой грудной и грудино-ключично-сосцевидной мышцы, что позиционируется как большое преимущество [10, 11]. Однако в нашем исследовании мы не наблюдали выраженных функциональных нарушений, связанных с пересечением грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, и полагаем, что все опасения, связанные с ее пересечением, преувеличены. К тому же она ограничивает обзор шейного компонента опухоли латеральнее сосудисто-нервного пучка. Более того, для максимальной визуализации предпочитаем пересечение и передней лестничной мышцы, особенно при нейрогенных новообразованиях, которые составляют большинство ЦМО. По частоте серьезных послеоперационных осложнений эти доступы сопоставимы с применяемым нами [12]. В настоящее время доступы Dartevelle и Grunenwald мы применяем при опухолях грудной стенки с вовлечением структур переднего отдела верхней апертуры — I ребра, подключичных сосудов (рис. 7).
Рис. 7. Доступ Grunenwald при резекции опухоли грудной стенки с инвазией в ключицу и I ребро.
а — предоперационная разметка; б — этап мобилизации опухоли; в — вид операционного поля после удаления опухоли (1 — ключица, 2 — плечевое сплетение, 3 — подключичная артерия, 4 — подключичная вена, 5 — опухоль, 6 — I ребро, 7 — грудина). Интраоперационные фотографии.
Еще одним фактором, ограничивающим использование доступа Dartevelle и Grunenwald, является наличие крупного медиастинального компонента (рис. 8).
Рис. 8. Магнитно-резонансные томограммы пациента с цервико-медиастинальной опухолью крупного размера.
а — фронтальный срез; б — сагиттальный срез (a — диаметр опухоли на уровне i ребра, b — диаметр шейного компонента опухоли, c — диаметр медиастинального компонента опухоли).
В последние годы для удаления ЦМО все чаще стали применять минимально инвазивные методики — шейный доступ и видеоторакоскопию [13]. Однако при диаметре шейного и медиастинального компонента опухоли, превышающем ее диаметр на уровне I ребра, технически невозможно выполнить моноблочное удаление новообразования. Эти клинические ситуации считаем абсолютным показанием для применения цервикостернотомии (полной или частичной).
Доступ, предложенный G. Ladas и соавт., близок к применяемому нами, обеспечивает прекрасный доступ при расположении шейного компонента опухоли пре- или паратрахеально [14, 15]. Однако при локализации цервикального компонента латеральнее сосудисто-нервного пучка в надключичной области (наиболее частая локализация) при опухолях, исходящих из плечевого сплетения, компрессии или инвазии в подключичные сосуды и их ветви он не обеспечивает широкого обзора.
Доступ Masaoka, как и другие варианты цервикостерноторакотомий, обеспечивают оптимальный обзор операционного поля и доступ к удаляемой опухоли, а также позволяют выполнить резекцию окружающих структур при широкой инвазии в них [16—18]. Единственным недостатком этих подходов является их высокая травматичность.
При анализе данных литературы частота серьезных послеоперационных осложнений составила 12—23% случаев [12, 13, 16]. Однако следует отметить, что структура сравнимых групп была неоднородной и включала различные нозологические формы (ЦМО, рак Панкоста, нейрогенные опухоли).
Настоящее исследование имеет ограничения, обусловленные малой выборкой пациентов и сложностями проведения рандомизированного исследования, что связано с редкостью ЦМО. По нашему мнению, выбор доступа во многом обусловлен не только размером и локализацией опухоли, но и индивидуальными предпочтениями и опытом хирурга, а также установками клиники. В последние годы при лечении ЦМО мы отдаем предпочтение применению минимально инвазивных доступов — надключичному, торакоскопии и их комбинации, что во многом связано с накоплением опыта хирургических вмешательств при этих опухолях, улучшением диагностики и уменьшением числа пациентов с крупными новообразованиями этой локализации. Однако, несмотря на это, считаем, что цервикостернотомия — оптимальный подход при лечении ЦМО крупных размеров, а также при их злокачественной природе. Он обеспечивает возможность удаления единым блоком опухоли и окружающих структур при их инвазии. Точку в этом вопросе может поставить только проведение крупных многоцентровых исследований.
Заключение
Применяемый цервикостернотомный доступ обеспечивает хороший обзор и позволяет осуществлять надежный контроль магистральных сосудов верхнего средостения и шеи. Он относительно безопасен и эффективен при удалении ЦМО, располагающихся как в переднем, так и в заднем отделе верхней апертуры.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования, статистическая обработка, написание текста — А.В. Подобед
Редактирование — В.Т. Малькевич
Сбор и обработка материала, написание текста — С.Н. Пивоварчик
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.