Трансплантация легких (ТЛ) является единственным методом лечения пациентов с терминальными заболеваниями легких при исчерпанных возможностях медикаментозного и другого хирургического лечения.
Несмотря на высокую эффективность, у ТЛ есть риск неблагоприятных исходов. По данным реестра Международного общества по трансплантации сердца и легких (ISHLT) в мире до 2018 г. выполнено более 69 200 пересадок легких [1]. При этом 1-, 5- и 10-летняя выживаемость после трансплантации легких составила 80, 54 и 32% соответственно [2].
Одной из основных причин неблагоприятных исходов ТЛ были бронхиальные осложнения (БО) с частотой от 1,6 до 33% и летальностью от 2 до 4% [3]. Современная классификация БО включает в себя анастомозиты, несостоятельность бронхиальных анастомозов, бронхомаляция, стенозы. Наиболее частым осложнением после ТЛ является бронхиальный стеноз, который встречается у 7—15% реципиентов после ТЛ [4].
Цель исследования — определить частоту и характер БО у пациентов после ТЛ и оценить эффективность эндоскопических методов лечения этих осложнений.
Материал и методы
В анализ включили 50 пациентов (24 мужчины и 26 женщин) после двусторонней ТЛ. Средний возраст составил 35,4±5 (19; 61) лет.
Интраоперационно и в послеоперационном периоде всем пациентам выполнили диагностическую и лечебную трахеобронхоскопию. При интраоперационном осмотре оценивали линию шва бронхиального анастомоза, просвет анастомоза до и после реперфузии.
Степень ишемии слизистой оболочки бронхов после ТЛ оценивали по модифицированной классификации Ю.В. Синева и соавт. (1988), разработанную в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, которую применяют при термоингаляционной травме. Критерием данной классификации является оценка глубины поражения (табл. 1).
Таблица 1. Модифицированная классификация оценки степени ишемии слизистой оболочки легочного трансплантата
| Степень | Визуальный признак | Морфологический признак |
| I (катаральная форма) | Бледность слизистой оболочки с очагами гиперемии (прерывистость сосудистого рисунка, слизистая оболочка покрыта тонкой серой пленкой) | Воспалительная реакция |
| II (эрозивная форма) | Одиночные или множественные эрозии различной локализации (очаги без капиллярного рисунка, с темно-коричневыми ишемическими участками слизистой оболочки ) | Частичное разрушение слизистой оболочки до собственной мышечной пластинки |
| III (язвенная форма) | Язвы очагового и диффузного характера (черные очаги ишемии слизистой оболочки с темным фибрином на поверхности, сужение просвета долевых и сегментарных бронхов на 1/2) | Разрушение слизистой оболочки с повреждением собственной мышечной пластинки |
| IV (некротическая форма) | Диффузные или очаговые некротические очаги, при очищении которых обнажается мышечная оболочка (плотные циркулярные некротические очаги с поражением долевых и сегментарных шпор, просвет долевых и сегментарных бронхов сужен на 2/3) | Поражение слизисто-подслизистого и мышечного слоев органа |
Послеоперационные БО также диагностировали при трахеобронхоскопии. При выявлении стеноза бронха степень сужения оценивали по классификации стенозов трахеи, предложенной М.И. Перельманом в 1975 г., согласно которой выделяют 3 степени стеноза: I — сужение просвета на 1/3, II — сужение просвета от 1/3 до 2/3 и III — сужение просвета более чем на 2/3.
Для оценки распространенности бронхиальных стенозов использовали классификацию, предложенную P. Thistlethwaite (2008), которая включает в себя 4 типа (табл. 2).
Таблица 2. Классификация распространенности бронхиальных стенозов
| Тип | Характеристика |
| I | Короткий сегмент, локализованный в пределах 1 см от линии шва анастомоза |
| II | Стеноз, охватывающий анастомоз и более 1 см бронха от линии шва |
| III | Неанастомотическое расположение бронхиальных стенозов |
| IV | Диффузный стеноз бронхов |
Результаты
У 38 (76%) из 50 больных, которым выполнили ТЛ, выявленные БО эндоскопического лечения не требовали. В основном это пациенты с анастомозитом и различной степенью ишемии бронхов трансплантата.
У 12 (24%) пациентов выявлено 15 БО, потребовавших эндоскопического и хирургического лечения, из них у 3 (6%) пациентов потребовалась интраоперационная коррекция бронхиального анастомоза, несостоятельность бронхиального шва диагностировали у 3 (6%) больных, у 6 (12%) пациентов выявили рубцовый стеноз бронхов. Всем этим пациентам фибробронхоскопию выполняли в связи с появлением шумного дыхания и одышки.
В результате интраоперационных бронхоскопий у 3 (6%) пациентов удалось выявить деформацию просвета бронха на уровне анастомоза с формированием складки стенки собственного бронха, выступающей в просвет на 1/3, что позволило выполнить хирургическую коррекцию бронхиального шва до реперфузии с восстановлением просвета бронха.
БО в виде ишемии слизистой оболочки бронхов трансплантата диагностировали у всех пациентов после ТЛ. У 38 пациентов эти осложнения были клинически незначимыми (табл. 3). Всем этим пациентам осуществляли эндоскопический динамический контроль степени ишемии, санацию просвета бронхов в связи с нарушением мукоцилиарного клиренса. У 5 пациентов ишемия слизистой оболочки трансплантата III—IV степени стала причиной рубцового стеноза бронхов III—II типа, у 2 — причиной анастомозита. Эндоскопические признаки анастомозита диагностировали у 19 (38%) пациентов, у 13 из них эндоскопическое лечение не потребовалось. У 6 (12%) пациентов исходом анастомозита стал рубцовый стеноз бронхов. Несостоятельность бронхиального анастомоза у всех пациентов диагностировали с правой стороны.
Таблица 3. Результаты диагностической фибробронхоскопии после трансплантации легких
| Диагноз | ГИСТ | ИЛГ | ИЛФ | ЛАМ | ЛФ | ОБ | ПЛГ | ПЭЛ | МВ | ХОБЛ | АМЛ | ББ | БЭ | ЭАА | Всего | |
| Степень ишемии | I и II | 2 | — | 3 | — | 1 | 1 | 1 | 2 | 10 | 5 | 1 | 2 | 1 | 3 | 32 |
| III | — | 2 | — | 2 | 1 | 1 | — | 1 | 4 | — | — | — | — | 1 | 12 | |
| IV | — | 1 | 1 | — | — | — | — | — | 3 | 1 | — | — | — | — | 6 | |
| Анастомозит | — | 1 | 1 | — | 2 | — | — | 1 | 12 | 1 | — | 1 | — | — | 19 | |
Примечание. ГИСТ — гистоцитоз Х, ИЛГ— идеопатическая легочная гипертензия, ИЛФ — идеопатический легочный фиброз, ЛАМ — лимфангиомиоматоз, ЛФ — легочный фиброз, другие формы, ОБ — облитерирующий бронхиолит, ПЛГ — первичная легочная гипертензия, ПЭЛ — первичная эмфизема легких, МВ — муковисцидоз, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, АМЛ альвеолярный микролитиаз, ББ — бронхоэктатическая болезнь, БЭ — бронхоэктазы, ЭАА — экзогенный аллергический альвеолит.
В одном наблюдении на 20-е сутки после ТЛ в мембранозной части бронхиального анастомоза образовался дефект размером 0,2×0,3 см с формированием соустья с плевральной полостью. С учетом некупируемого газового синдрома выполнено хирургическое ушивание дефекта стенки бронха (рис. 1).
Рис. 1. Дефект стенки бронха на уровне анастомоза.
Еще у одной пациентки после ТЛ произведена верхняя лобэктомия справа в связи с развившейся инфаркт-пневмонией после тромбоэмболии. В последующем диагностирована несостоятельность культи верхнедолевого бронха (рис. 2).
Рис. 2. Поражение культи бронха.
Произведено стентирование правого главного и промежуточного бронха саморасширяющимся силиконовым стентом, для обеспечения герметизма дополнительно между стенкой бронха и стентом нанесена аппликация клеем Гемокомпакт. Данная методика показала хороший результат, герметизм бронха был достигнут.
Вследствие несостоятельности бронхиального анастомоза умер 1 пациент после ТЛ, что связано с развитием аспергиллеза, который сопровождался некротическим расплавлением стенок главных бронхов трансплантата с развитием несостоятельности анастомоза правого главного бронха (рис. 3).
Рис. 3. Некротическое разрушение донорского бронха.
У 6 (12%) пациентов диагностирован рубцовый стеноз бронха, из них у 2 — двусторонний стеноз бронхов, у 1 — сочетание стеноза правого бронхиального анастомоза со стенозом промежуточного бронха. Изолированный стеноз левого главного бронха диагностирован у 2 пациентов, промежуточного бронха — у 1 (рис. 4).
Рис. 4. Стеноз промежуточного бронха правого легкого.
В одном наблюдении причиной стеноза анастомоза левого главного бронха стал перекрут ЛТ после интраоперационной редукции объема легкого в связи с антропометрическим несоответствием.
Стеноз II степени наблюдали у 5 больных, III степени — у 4. Средняя продолжительность образования бронхиальных стенозов составила 127±44 (27—365) дня.
Распределение бронхиальных стенозов по нозологиям представлено в табл. 4. Чаще бронхиальный стеноз выявляли у пациентов с муковисцидозом (5) и лимфангиомиоматозом (2). При легочном фиброзе в исходе экзогенного аллергического альвеолита и саркоидозе выявлено по одному осложнению. У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (4) и гистоцитозом X (2) бронхиальных стенозов не выявлено.
Таблица 4. Распределение бронхиальных стенозов по нозологиям
| Тип стеноза | Диагноз | |||
| ЛАМ | МВ(n-2) | САРК | ЭАА | |
| I | 1 | 1 | 1 | 1 |
| II | 1 | 4 | — | — |
| III | — | — | — | — |
| IV | — | — | — | — |
Всем пациентам со стенозами бронхов применяли эндоскопические методы лечения, начиная с баллонной дилатации, с последующим бужированием зоны стеноза тубусами ригидного бронхоскопа. Для поддержания просвета бронха после дилатации и бужирования применяли силиконовый трахеальный эндопротез: для стентирования промежуточного бронха применяли стент с внутренним диаметром 9 мм, при анастомотических стенозах — 10 мм (рис. 5). Интраоперационно корректировали длину эндопротеза и моделировали проксимальный и дистальные его концы во избежание перекрытия просвета долевых и сегментарных бронхов.
Рис. 5. Эндопротез в промежуточном бронхе.
В результате всем 6 пациентам со стенозами выполнили 27 стентирований. Средняя длительность протекции зоны стеноза составила 420±90 (30—850) дней. Однократное стентирование бронха было эффективно в одном наблюдении — у пациентки со стенозом анастомоза левого главного бронха в связи с перекрутом ЛТ. По поводу миграции стента выполнили 7 рестентирований, в связи с ростом рубцовой и грануляционной ткани по краям стента — 14 операций в объеме рассечения рубцов, удаления грануляций и коррекции положения стента.
Приводим клинический пример.
Пациент К., 30 лет, перенес ТЛ в связи муковисцидозом. В раннем послеоперационном периоде в другом лечебном учреждении диагностировали двусторонний стеноз бронхиальных анастомозов и выполнили стентирование обоих главных бронхов непокрытыми саморасширяющимися металлическими стентами. В нашем учреждении выполнена бронхоскопия, при которой выявлен двусторонний рубцово-грануляционный стеноз бронхиальных анастомозов III степени, III тип в просвет бронхов из зоны анастомозов выступают обрывки лигатур.
В условиях операционной под тотальной внутривенной анестезией с применением высокочастотной искусственной вентиляции легких выполнена ригидная бронхоскопия, с техническими трудностями металлические стенты фрагментированы и удалены (рис. 6).
Рис. 6. Элементы металлического стента.
После удаления обоих стентов произвели попытку бужирования бронхиальных анастомозом тубусом ригидного бронхоскопа 4—6,5 мм. Однако при бужировании установили, что в стенке бронха на уровне правого и левого бронхиальных анастомозов находятся 2 металлических стента, которые плотно внедрены в стенку бронха.
С определенными техническими трудностями вторая пара стентов также фрагментирована, удалена. Следующим этапом выполнили бужирование анастомозов тубусами ригидного бронхоскопа до диаметра 11 мм. С целью предотвращения роста грануляционной ткани после бужирования выполнили аппликацию зоны стеноза раствором митомицина-С 40 мг. Марлевый тампон, обильно смоченный раствором, проведен через тубус ригидными щипцами к зоне бужирования, установлен, плотно перекрывая просвет бронха, время воздействия 3 мин, после чего тампон удален.
Для поддержания просвета бронхов установлены самофиксирующиеся силиконовые трахеальные эндопротезы на уровне бронхиальных анастомозов. Эндопротез в правом бронхиальном анастомозе интраоперационно моделировали таким образом, чтобы после его установки была обеспечена проходимость верхнедолевого, среднедолевого и шестого сегментарного бронхов (рис. 7). Лигатуры, выступающие в просвет бронхов, удалены посредством коагуляции их у основания в режиме SPRAY COAG.
Рис. 7. Силиконовый трахеобронхиальный эндопротез.
Контрольную фибробронхоскопию для оценки положения эндопротезов в просвете бронхов выполняли на следующие сутки после операции и при выписке пациента. Помимо этого проводили этапные эндоскопические осмотры через 1, 3 и 6 мес после стентирования, осмотры сопровождались эндоскопическим иссечением грануляционной ткани у краев стента с восстановлением проходимости бронхов. В послеоперационном периоде у пациента наблюдалось осложнение в виде рубцово-грануляционного стеноза долевых бронхов левого легкого на уровне их устьев. С целью восстановления просвета долевых бронхов нами предложена полезная модель: устройство для стентирования долевого бронха (Патент №194916).
С помощью данного устройства пациенту выполнено стентирование верхнедолевого и нижнедолевого бронхов с последующим стентированием левого главного бронха на уровне бронхиального анастомоза (рис. 8).
Рис. 8. Стенты в долевых бронхах.
Протекция стентами просвета бронхов в течение 12 мес позволила добиться стойкого просвета бронхов с полной эпителизацией слизистой оболочки.
Таким образом, при возникновении бронхиальных осложнений после ТЛ необходимы эндоскопический контроль и лечение. При различной степени ишемии слизистой оболочки бронхов в нашем наблюдении требовалась динамическая оценка состояния слизистой оболочки трансплантата, выполнение санации трахеобронхиального дерева. При несостоятельности бронхиального анастомоза роль эндоскопии заключается в своевременной диагностике, в ряде случаев — в эндоскопической герметизации. При рубцовом стенозе бронха эндоскопический метод лечения был основным и позволил добиться стойкого просвета бронха во всех случаях.
Обсуждение
Несмотря на улучшение хирургической техники и стратегии иммуносупрессии, в настоящее время бронхиальные осложнения после трансплантации легких возникают в 16—30% случаев, при этом 5-летняя выживаемость снижается с 56 до 32% [5, 6].
Известно, что современные методы лечения БО включают применение лазера, криотерапию, баллонную дилатацию и стентирование с применением различных модификаций стентов [7]. Все эти методы имеют разную степень эффективности [8, 9]. Ряд авторов [9] представили результаты исследования, анализирующие предотвращение или уменьшение роста рубцовой ткани в трахеобронхиальном дереве после местной аппликации раствора митомицина С [10—13].
Каждый из предлагаемых различными авторами методов лечения БО после ТЛ имеет как преимущества, так и недостатки. В то же время единого унифицированного подхода при лечении БО после ТЛ не выработано.
Проведенное исследование показало, что эндоскопическая тактика, принятая нами при анастомотических и неанастомотических бронхиальных стенозах, включающая в себя сочетание различных методов (этапы баллонной дилатации, бужирования тубусами ригидного бронхоскопа с последующей протекцией зоны стеноза силиконовым трахеальным эндопротезом), полностью себя оправдала. Особый интерес вызывает стеноз промежуточного бронха. Так, например, S. Lari и соавт. (2012) предложили метод лечения стеноза промежуточного бронха, применяя Т-образную трубку «Монтгомери», однако существуют сложности как с подбором диаметра трубки, так и с ее установкой в просвет промежуточного бронха [14]. Проведенное исследование показало эффективность и простоту применения трахеобронхиальных силиконовых эндопротезов с внутренним диаметром 9 мм при стенозе промежуточного бронха. Силиконовый эндопротез при этом моделировали интраоперационно для обеспечения проходимости верхнедолевого, среднедолевого и шестого сегментарного бронхов. У всех 6 (100%) пациентов с бронхиальными стенозами удалось добиться стойкого просвета бронхов с полной эпителизацией слизистой оболочки.
В представленном наблюдении также подтвердили эффективность аппликации митомицина-С у пациента с сочетанным стенозом долевых бронхов и анастомоза левого главного бронха.
Проблема стеноза долевых бронхов у одного пациента была решена с помощью предложенного нами устройства. Применение этого устройства позволило сохранить просвет бронхов до полной эпителизации слизистой оболочки легочного трансплантата.
Выводы
1. БО при ТЛ являются актуальной проблемой и требуют эндоскопической и хирургической коррекции в 24% случаев.
2. Несостоятельность бронхиального анастомоза как исход ишемии слизистой оболочки бронхов трансплантата диагностировали у 3 (6%) больных, рубцово-грануляционный стеноз бронхов — у 6 (12%).
3. Эндоскопическое лечение БО с применением самофиксирующегося силиконового эндопротеза после трансплантации легких оказалось эффективной у всех пациентов с анастоматическими и неанастоматическими рубцовыми стриктурами при протекции зоны стеноза силиконовым эндопротезом более 12 мес. Применение митомицина-С позволило избежать массивного роста грануляционной и рубцовой ткани.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.