Введение
Несостоятельность колоректального анастомоза (НКА) — наиболее опасное осложнение в хирургии рака прямой кишки, частота которого колеблется от 3 до 20% [1—3]. Это осложнение носит жизнеугрожающий характер, и оно приводит к необходимости длительного и затратного лечения больного, неблагоприятно влияет на онкологические и функциональные результаты [3—7]. Знание факторов риска и разработка методов профилактики осложнений области хирургических вмешательств является актуальной проблемой колопроктологии [8—12]. Известно, что возникновение несостоятельности может быть связано не только с нарушением кровоснабжения в зоне анастомоза и натяжением низводимой кишки, но и непосредственно с наличием дефекта в аппаратном шве после прошивания [13]. Именно механические методики профилактики НКА, такие как укрепление анастомоза дополнительными швами со стороны брюшной полости и промежности могут снизить частоту этого осложнения. Небольшое количество исследований низкого качества доказательной базы послужило основанием для проведения этого исследования.
Материал и методы
Исследование проведено в соответствии с практикой и рекомендациями оценки качества рандомизированных исследований CONSORT [14]. Выполняли рандомизацию 1:1 путем генерации последовательности случайных чисел при помощи интернет-ресурса. Результаты оценивали по принципу per protocol.
Критерии включения в исследование:
— пациенты, которым было запланировано выполнение резекции прямой кишки с формированием аппаратного колоректального анастомоза;
— пациенты, которые подписали информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения из исследования:
— отказ от формирования аппаратного анастомоза;
— нарушение техники укрепления.
В основную группу были включены пациенты, которым выполнялось укрепление колоректального анастомоза дополнительными швами, в контрольную группу включены пациенты без дополнительного укрепления линии аппаратного шва.
В 2010 г. International Study Group of Rectal Cancer предложили классификацию НКА по степени тяжести, которую мы использовали в данном исследовании [15].
Установка диагноза НКА выполнялась посредством рентгенологического исследования и клинической картины (пальпируемый дефект целостности кишечной стенки в области анастомоза, наличие кишечного отделяемого в дренажной трубке, сепсис и т.д.). Для выявления рентгенологической НКА на 7—30 сутки послеоперационного периода пациентам выполнялось рентгенконтрастное исследование, за исключением пациентов с клиническими проявлениями НКА.
У пациентов после ПРПК укрепление анастомоза выполнялось трансабдоминально, путем формирования серозно-мышечных швов нитью на атравматической игле на 2, 4, 6, 8, 10, 12 часах по условному циферблату. При НПРПК укрепление анастомоза выполняли трансанально и техника укрепления зависела расстояния анастомоза от края ануса. Так, при анастомозах на 1,5 см выше верхнего края анального канала укрепление выполнялось при помощи трансанальной эндомикрохирургии, в вышеуказанных точках прошивались все слои кишечной стенки. При «низких» анастомозах, на расстоянии менее 1,5 см от верхнего края анального канала, устанавливали ретрактор от аппарата Лонго и также укрепляли анастомоз, прошивая все слои кишечной стенки (рис. 1).
Рис. 1. Схема укрепления колоректального анастомоза.
Все 197 потенциальных кандидатов на участие в исследовании госпитализированы с ноября 2017 г. по март 2019 г. Но только 122 пациента соответствовали критериям включения. В результате рандомизации посредством генерации случайных чисел пациенты были распределены в основную и в контрольную группу — 63 и 59 человек соответственно. Из контрольной группы исключено 4 пациента, из основной — 3 (рис. 2).
Рис. 2. Блок-схема рандомизированного исследования.
Трех пациентов основной группы исключили в ходе рандомизации ввиду того, что им было невозможно выполнить укрепление ни со стороны промежности, ни тарнабдоминально. Четверо больных из группы «без укрепления» исключены из исследования по причине того, что им было выполнено оперативное вмешательство без формирования анастомоза с наложением концевой колостомы: трем из-за распространенного опухолевого процесса, одному из-за паратуморального абсцесса.
Статистический анализ
T-критерием сравнивались непрерывные данные с нормальным распределением. Критерием Манна—Уитни сравнивали между собой непрерывные данные с негауссовым распределением. Критерием χ2 с поправкой Йейтса сравнивали бинарные данные. Поправку Бонферони использовали при множественном сравнении. Статистический анализ проводили программой Statistica 13 (TIBCO, США).
Результаты
Всего в исследование включено 115 пациентов, 60 — в основную и 55 — в контрольную. Исследуемые группы статистически не различались по таким основным интраоперационным показателям, как характер оперативного вмешательства (ПРПК или НПРПК), мобилизация левого изгиба ободочной кишки, длительность операции, оперативный доступ (открытый/лапароскопический), интраоперационная кровопотеря, по частоте проведения пузырьковой пробы на герметичность анастомоза, частоте формирования превентивной стомы, локализации анастомоза от края ануса (табл. 1).
Таблица 1. Интраоперационные характеристики групп сравнения
| Показатель | Основная, n | Контрольная, n | p |
| Длительность оперативного вмешательства, Me (квартили) | 150 (129—195) | 170 (130—200) | 1 |
| Доступ: | |||
| лапароскопический, (%) | 27 (45) | 22 (40) | 0,72 |
| открытый, (%) | 33 (55) | 33 (60) | |
| Кровопотеря, Me (квартили) | 50 (20—50) | 100 (50—100) | 0,95 |
| Комбинированная операция, (%) | 5 (8) | 5 (9) | 0,88 |
| Тест на герметичность: | |||
| отрицательный, (%) | 45 (75) | 45 (73) | |
| положительный, (%) | 15 (25) | 10 (27) | 0,37 |
| Мобилизация левых отделов, (%) | 7 (12) | 13 (22) | 0,09 |
| Резекция прямой кишки: | |||
| передних, (%) | 18 (30) | 14 (25,5) | 0,73 |
| низких передних, (%) | 42 (70) | 41 (74,5) | |
| Отключающая стома: | |||
| без стомы, (%) | 11 (18) | 6 (10) | |
| со стомой, (%) | 49 (82) | 49 (90) | 0,25 |
| Высота анастомоза от наружного края анального канала, среднее | 7 (6—9) | 6 (5—8) | 0,3 |
Исследуемые группы были сопоставимы по частоте послеоперационных осложнений, за исключением НКА. В структуре послеоперационных осложнений различий между основной и контрольной группами не было (табл. 2). Летальности в обеих группах не отмечено.
Таблица 2. Частота и структура послеоперационных осложнений
| Осложнения, исход операций | Основная | Контрольная | p |
| Парез ЖКТ, (%) | 6 (10) | 6 (10,9) | 0,9 |
| Лимфорея, (%) | 1 (1,67) | 0 | 0,9 |
| Гематома в полости малого таза, (%) | 0 | 1 (1,82) | 1 |
| Антибиотикассоциированный колит, (%) | 2 (3,3) | 1 (1,8) | 0,9 |
| Несостоятельность анастомоза, (%) | 5 (8,3) | 14 (25,5) | 0,01 |
| Итого, (%) | 14 (23,3) | 22 (40) | 0,07 |
Кроме того, послеоперационные осложнения оценивали и по классификации Clavien—Dindo [16]. При этом отмечена статистически значимая разница между исследуемыми группами в отношении осложнений Clavien—Dindo II степени, что связано с высокой частотой клинической НКА в контрольной группе, p=0,03 (табл. 3). Медиана послеоперационного койко-дня была сопоставима в основной группе 8 (7—10) и в контрольной 9 (7—12), p=0,69.
Таблица 3. Тяжесть послеоперационных осложнений
| Тяжесть осложнений | Основная группа | Контрольная группа | p |
| Clavien Dindo I, (%) | 7 (11,7) | 6 (10,9) | 0,9 |
| Clavien Dindo II, (%) | 0 | 6 (10,9) | 0,03 |
| Clavien Dindo III, (%) | 1 (1,7) | 3 (5,45) | 0,5 |
Общая частота НКА после передних и низких передних резекций была в 3 раза выше в контрольной группе по сравнению с основной 14/55 (25,5%) и 5/60 (8,3%) соответственно, (p=0,01) (табл. 4). Статистически значимо частота НКА степени B в основной группе была ниже по сравнению с контрольной — 0/60 (0%) и 7/55 (16,3%) соответственно, (p=0,014). Не было различий по частоте рентгенологической НКА между группами 4/60 (6,7%) в основной и 5/55 (9,1%) в контрольной, p=0,62. Также был проведен внутригрупповой сравнительный анализ частоты НКА в зависимости от типа оперативного вмешательства, который показал, что после ПРПК различий по частоте НКА выявлено не было. При этом в группе НПРПК частота НКА в контрольной группе была значимо выше — 14/41 (34%) против 3/42 (7%), p=0,005. Такие различия обусловлены высокой частотой НКА степени B в контрольной группе — 7/41 (17%).
Таблица 4. Частота несостоятельности анастомоза
| Тип НКА | Всего, n=115, (%) | Основная, n=60, (%) | Контрольная, n=55, (%) | p |
| Общая частота НКА | 19 (16,5) | 5 (8,3) | 14 (25,5) | 0,01 |
| степень A | 9 (7,8) | 4 (6,7) | 5 (9,1) | 0,6 |
| степень B | 7 (6) | 0 | 7 (16,3) | 0,01 |
| степень C | 3 (2,6) | 1 (1,7) | 2 (3,6) | 0,9 |
| НКА, ПРПК | 2/32 (6,25) | 2/18 (11) | 0/14 | 0,6 |
| степень A | 1 (3,1) | 1 (3,1) | 0 | 0,9 |
| степень B | 0 | 0 | 0 | 1 |
| степень C | 1 (3,1) | 1 (3,1) | 0 | 0,9 |
| НКА, НПРПК | 17/83 (20,4) | 3/42 (7) | 14/41 (34) | 0,005 |
| степень A | 8 (9,6) | 3 (7) | 5 (12,2) | 0,7 |
| степень B | 7 (8,4) | 0 | 7 (17) | 0,02 |
| степень C | 2 (2,4) | 0 | 2 (5) | 0,5 |
Дискуссия
Использование сшивающих аппаратов упростило методику формирования колоректального анастомоза, однако несостоятельность анастомоза после выполнения резекций прямой кишки по-прежнему является наиболее частым и опасным осложнением. Поступление кишечного содержимого через дефект в области анастомоза часто приводит к перитониту и сепсису, а летальность после такого рода осложнений достигает 20% [2, 17]. Даже при отсутствии перитонита формируется отграниченная полость в зоне несостоятельности анастомоза, которая требует длительного лечения в условиях стационара, что увеличивает затраты на лечение пациента [4].
Формирование превентивной стомы является эффективным методом профилактики несостоятельности анастомозов после операции на прямой кишке, которая снижает частоту НКА, однако не исключает ее полностью [5, 18]. Вместе с тем, по данным литературы, помимо отключающей стомы имеется большое количество различных методик профилактики несостоятельности. Среди известных методик — механическая подготовка кишечника и пероральная антибиотикопрофилактика, интраоперационная флуоресцентная ангиография с индоцианином зеленым, трансанальное дренирование анастомоза, показали свою эффективность в снижении частоты НКА [8, 9, 11]. Также, согласно исследованиям Gadiot и соавт. и Maeda и соавт. возможно снизить частоту НКА посредством выполнения трансабдоминального укрепления анастомоза [10, 12], однако оба исследования носят ретроспективный характер, что говорит о низком качестве их доказательной базы. Перспективной выглядит и методика трансанального укрепления анастомоза, но по результатам проспективного сравнительного исследования Baek и соавт. [19] и проспективного рандомизированного Altomare и соавт. [20] эффективность методики не доказана.
По результатам проведенного рандомизированного проспективного исследования установлено, что формирование дополнительных укрепляющих швов в зоне анастомоза снижает частоту НКА с 25,5 до 8,3% (p=0,01), за счет снижения частоты НКА степени B, при выполнении низких передних резекций — с 17 до 0% (p=0,02). Таким образом, показана эффективность трансанального укрепления анастомоза в виде достоверного снижения частоты НКА с 34 до 7% (p=0,005) и отсутствия клинической НКА степени B и C у пациентов, которым была проведена данная методика. С другой стороны, снижение частоты НКА после трансабдоминального укрепления анастомоза не было, что может быть связано с небольшим количеством пациентов, которым была выполнена такая методика.
Таким образом, дополнительное укрепление анастомоза за счет большей герметичности и уменьшения натяжения анастомоза приводит к меньшей частоте его несостоятельности. Учитывая тот факт, что формирование превентивной стомы часто зависит от субъективного мнения оперирующего хирурга, такая методика может позволить создать более надежный анастомоз, придав уверенности хирургу и, возможно, позволит избежать у части больных формирование ненужной стомы.
К ограничениям этого рандомизированного исследования можно отнести одноцентровый характер и относительно небольшое количество включенных пациентов.
Заключение
Укрепление колоректального анастомоза является методом профилактики его несостоятельности. Рутинное выполнение этой несложной методики позволяет не только снизить частоту такого осложнения, но и избежать возникновения его серьезных клинических проявлений.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.