Введение
Ректовагинальный свищ (РВС) — патологическое сообщение прямой кишки с влагалищем. Его основным, а иногда и единственным проявлением является выделение компонентов кишечного содержимого через влагалище [1]. Этиология возникновения этого заболевания многообразна: пороки развития, травмы различного происхождения, воспалительные заболевания кишечника, гнойно-септические состояния органов малого таза, лучевая терапия и т.п. [2—5]. Однако, по данным большинства авторов, наиболее частой причиной возникновения РВС (до 88%) служит родовая травма [2, 3, 6, 7]. Специфическая этиология и характерная клиническая картина обусловливают актуальность и тяжесть проблемы: при отсутствии непосредственной угрозы для жизни молодые женщины полностью социально дезадаптированы и инвалидизированы.
Единственная возможность решить эту проблему — хирургическое лечение [2, 8—10]. Однако, несмотря на разнообразие хирургических методов, использование при лечении РВС всех доступных современной медицине инноваций, частота рецидива болезни достигает 80% [11—14].
Метод хирургического лечения РВС с использованием прямокишечного лоскута — один из наиболее часто применяемых, отработанных и изученных. Впервые описана именно для лечения РВС как техника «скользящий лоскут» в 1902 г. Г. Ноублом [15], и только в последующем ее стали широко применять для лечения криптогландулярных свищей прямой кишки. Метод неоднократно модифицировали [16, 17], для пластики свищевого отверстия в кишке предлагали различные лоскуты как по структуре (полнослойные, слизисто-подслизистые), так и по конфигурации (V—Y-образные, ромбовидные, вывернутые). В литературе также описано изолированное использование нескомпрометированной стенки влагалища как материала для формирования лоскута, однако этот метод применяли только в случае выраженных изменений стенки прямой кишки при болезни Крона [18, 19]. В остальных случаях использование прямокишечного лоскута признано более физиологичным, так как позволяет не только ликвидировать свищевое отверстие в кишке, но и создать «заплатку» между полыми органами со стороны полости наиболее высокого давления [20]. Прямокишечный лоскут в настоящее время является самым распространенным способом хирургической коррекции РВС, однако частота рецидива заболевания после его применения достигает 60% [2, 14, 21—25].
В 2012 г. в НМИЦ колопроктологии был предложен новый способ ликвидации РВС расщепленным влагалищно-прямокишечным лоскутом (РВПЛ), заключающийся в одномоментной мобилизации стенок прямой кишки и влагалища из комбинированного доступа и пластике дефекта ректовагинальной перегородки послойно всеми структурами расщепленной перегородки — стенками прямой кишки и влагалища [26].
Приводим описание техника метода, непосредственные и отдаленные результаты применения РВПЛ.
Материал и методы
С сентября 2012 по август 2020 г. в НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих РВПЛ использовали при лечении 61 женщины с РВС в возрасте от 20 до 72 лет, Me 35 (31; 48) лет. Критерием возможности применения метода являлся диаметр РВС 2 см и менее. Критерии невключения: локализация свищевого отверстия в прямой кишке выше зубчатой линии более 4 см; наличие выраженного воспалительного процесса и/или рубцовых изменений в области ректовагинальной перегородки; постлучевой характер РВС.
У 29 (47,5%) пациенток заболевание носило рецидивный характер, из них 18 (29,5%) пациенток перенесли 2 операции и более, колостома ранее была сформирована у 24 (39,3%) пациенток. Наиболее частой (44,2%) причиной возникновения РВС являлась родовая травма (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика пациентов, оперированных с использованием расщепленного влагалищно-прямокишечного лоскута
| Параметр | Значение |
| Возраст, лет, Me (Q1; Q3) | 35 (31; 48) |
| Индекс массы тела, кг/м2, Me (Q1; Q3) | 25,8 (23; 29) |
| Рецидивный характер свища | 29 (47,5%) |
| Наличие стомы | 24 (39,3%) |
| Этиология: | |
| Роды | 27 (44,2%) |
| Киста ректовагинальной перегородки | 2 (3,3%) |
| Геморрой | 2 (3,3%) |
| Ректоцеле | 1 (1,66%) |
| Дисплазия шейки матки | 1 (1,66%) |
| Операции при новообразованиях прямой кишки (брюшно-анальная резекция прямой кишки, трансанальное эндомикрохирургическое удаление аденомы) | 2 (3,3%) |
| Плодоразрушающая операция | 2 (3,3%) |
| Парапроктит | 10 (16,4%) |
| Бартолинит | 5 (8,2%) |
| Болезнь Крона | 2 (3,3%) |
| Травматические (коитус, дорожно-транспортное происшествие, повреждение клизмой) | 6 (9,8%) |
| Врожденный свищ | 1 (1,66%) |
| Локализация свищевого отверстия в прямой кишке: | |
| В пределах хирургического анального канала (не более 7 мм от зубчатой линии) | 44 (72,1%) |
| Выше верхней границы хирургического анального канала | 17 (27,9%) |
При клиническом осмотре оценивали локализацию и диаметр свищевых отверстий в прямой кишке и влагалище, наличие гнойно-воспалительных изменений в области ректовагинальной перегородки, анализировали состояние мышц леваторов и анального сфинктера. Наиболее значимым анатомо-топографическим параметром, влияющим на тактику лечения, является локализация свищевого отверстия в кишке. В зависимости от этого фактора пациенток распределили на две группы: в пределах хирургического анального канала (верхняя граница не более 7 мм от зубчатой линии) свищевое отверстие выявлено у 44 (72,1%) больных; в 17 (27,9%) наблюдениях свищевое отверстие располагалось в ампуле прямой кишки (более 7 мм от зубчатой линии).
Топографо-анатомические особенности РВС объективизировали при помощи эндоанального УЗИ: диаметр свищевого отверстия варьировал от 1,5 до 20 мм и в среднем составил 4,46 мм; протяженность свищевого хода составляла от 6,5 до 30 мм, в среднем 13,65 мм. Состояние запирательного аппарата прямой кишки оценено при помощи сфинктерометрии: недостаточность анального сфинктера выявлена у 43 (70,5%) пациенток (I степени у 30 пациенток, II степени у 12, III степени у 1 [13]. Колоноскопию выполняли как дополнительный метод исследования для исключения воспалительных заболеваний кишечника и новообразований толстой кишки.
Успех оперативного лечения определяли как отсутствие субъективных симптомов заболевания, клинико-инструментальных признаков РВС.
Техника операции
Операцию выполняли под спинномозговой анестезией. Положение пациентов на операционном столе как для литотомии.
Ликвидацию РВС при помощи РПВЛ можно условно разделить на 2 этапа: вагинальный и анальный.
Первый этап выполняют из вагинального доступа. Важным моментом вагинального этапа является максимальная изоляция вагинальной раны от кишечного содержимого и минимизация использования электрокоагуляции. После гидропрепаровки ректовагинальной перегородки иссекали свищевой ход до стенки прямой кишки. Далее расщепляли ректовагинальную перегородку тупым и острым путем в проксимальном направлении от раны: мобилизовали заднюю стенку влагалища и переднюю стенку прямой кишки. Из мобилизованной стенки влагалища формировали лоскут, который без натяжения низводили и фиксировали к дистальному краю влагалищной раны край в край. В конце этого этапа накладывали повязку с раствором антисептика на влагалищную рану. Этот этап можно отнести к условно-асептическим операциям.
Второй этап выполняли из анального доступа. Анодерму анального канала и слизистую оболочку дистального отдела нижнеампулярного отдела прямой кишки (в зависимости от локализации внутреннего свищевого отверстия) рассекали от дистального края до свищевого отверстия в кишке. Далее в проксимальном от свищевого отверстия направлении после гидропрепаровки мобилизовывали и формировали прямокишечный (слизисто-подслизистый) лоскут, который низводили и без натяжения фиксировали дистальнее дефекта стенки кишки. Чаще всего лоскут фиксировали в анальном канале. Этот этап операции можно отнести к условно-инфицированным операциям.
Статистический анализ
Для статистического анализа данных использовали статистический пакет Stata 11 (StataCorp). Форматы описательной статистики представлены следующим образом:
— для количественных данных, имеющих нормальное распределение, использован формат M (SD), где M — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение;
— для количественных данных с распределением, отличающимся от нормального, представлены медиана (Me) и квартили первый (Q1) и третий (Q3) в формате Me (Q1; Q3).
Проверку нормальности распределения признака, включая остатки в уравнениях регрессии, осуществляли на основании критерия Шапиро—Уилка (нулевая гипотеза о нормальном распределении).
Для определения статистической значимости различий между изучаемыми группами пациенток в работе использовали непараметрический U-критерий Манна—Уитни для ненормального распределения и t-критерий Стьюдента для нормального.
Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Продолжительность оперативного вмешательства варьировала от 20 до 140 мин, Me 50 (45; 60) мин. По мере накопления опыта отмечено значительное уменьшение времени операции. В процессе исследования не зафиксировано ни одного интраоперационного осложнения.
В раннем послеоперационном периоде диастаз краев влагалищной раны отмечен у 10 пациенток, у 8 из них на 7—14-е сутки после операции выявлен рецидив заболевания, отмечено возобновление поступления компонентов кишечного содержимого через влагалище.
Уровень болевого синдрома по 10-балльной визуальной аналоговой шкале боли в послеоперационном периоде во всех наблюдениях не превышал 4 баллов (рисунок).
Уровень болевого синдрома после операции. По оси абсцисс — дни после операции, по оси ординат — баллы.
Продолжительность госпитализации пациенток варьировала от 3 до 36 дней, Me 14 (12; 16) дней (табл. 2).
Таблица 2. Длительность хирургического вмешательства и основные параметры раннего послеоперационного периода
| Признак | Минимальное значение | Максимальное значение | Me |
| Длительность операции, мин | 20 | 140 | 50 |
| Время пребывания в стационаре после операции, койко-дни | 3 | 36 | 14 |
| Оценка болевого синдрома после операции, баллы | 1 | 4 | 2 |
| Диастаз краев влагалищной раны (%) | 10 (16,39) | ||
Период наблюдения после операции составил от 2 до 96 мес, Me 36,2 6; 64) мес. Окончательная клинико-инструментальная оценка результатов лечения у пациентов, оперированных с применением РВПЛ, проведена через 2—6 мес. Рецидив заболевания диагностирован в 19 (31,1%) наблюдениях в сроки от 4 до 14 дней.
При контрольном исследовании функции анальных сфинктеров посредством сфинктерометрии изменений по сравнению с исходными данными не выявлено. Среднее давление в анальном канале в покое до операции составляло 37,51±4,44 мм рт.ст. (от 41 до 63, норма 41—63 мм рт.ст.), максимальное давление сокращения — 125,5±33,11 мм рт.ст. (от 110 до 178, норма 110—178 мм рт.ст.). После применения методики среднее давление покоя составило 35,50±4,66 мм рт.ст., максимальное давление сокращения — 131,15±39,64 мм рт.ст.
При определении факторов риска развития рецидива заболевания унивариантный анализ позволил определить, что статистически значимыми признаками являются диаметр свищевого отверстия более 5 мм1, локализация свищевого отверстия выше 7 мм от зубчатой линии, использование электрокоагуляции во время операции (табл. 3).
Таблица 3. Унивариантный анализ факторов риска развития рецидива ректовагинального свища
| Фактор | ОШ | ДИ | p |
| Рецидивный характер свища | 0,99 | 0,334—2,93 | 0,98 |
| Наличие стомы | 1,18 | 0,39—3,56 | 0,76 |
| ИМТ | 0,94 | 0,86—1,02 | 0,18 |
| Протяженность свищевого хода | 1,009 | 0,917—1,11 | 0,85 |
| Диаметр свищевого отверстия более 5 мм | 22,28 | 4,97—99,80 | 0,00005 |
| Локализация свищевого отверстия во влагалище | 2 | 0,66—6,006 | 0,21 |
| Локализация свищевого отверстия в ампуле прямой кишки (более 7 мм от зубчатой линии) | 36,1 | 6,9—189 | 0,00002 |
| Использование электрокоагуляции | 0,09 | 0,01—0,74 | 0,002 |
При многофакторном анализе подтверждено 2 статистически значимых фактора, влияющих на увеличение шанса рецидива заболевания: диаметр свищевого отверстия более 5 мм и локализация свищевого отверстия в прямой кишке выше верхней границы хирургического анального канала (более 7 мм от зубчатой линии) (табл. 4).
Таблица 4. Многофакторный анализ риска развития рецидива ректовагинального свища
| Фактор | ОШ | ДИ | p |
| Диаметр свищевого отверстия более 5 мм | 29,5 | 1,9—437,1 | 0,014 |
| Локализация свищевого отверстия в ампуле прямой кишки (более 7 мм от зубчатой линии) | 253,7 | 15—4271,9 | 0,0001 |
| Использование электрокоагуляции | 0,8 | 0,030—20,3 | 0,9 |
Обсуждение
В настоящее время использование прямокишечного лоскута — наиболее распространенная техника в сфинктеросохраняющей хирургии сложных свищей прямой кишки, в том числе и ректовагинальных. Изолированное применение вагинального лоскута можно отнести к «хирургии отчаяния», когда невозможно использовать для пластики «скомпрометированную» стенку прямой кишки.
РВПЛ является комбинированным методом, причем этапы выполняются из различных доступов, что обусловливает наличие либо отсутствие первичного инфицирования и, следовательно, течение дальнейшего послеоперационного периода. Кроме того, метод позволяет не только ликвидировать свищевые отверстия в прямой кишке и влагалище, но и при необходимости выполнить первичную пластику влагалища при наличии его рубцовой деформации.
Первичное применение РВПЛ позволило добиться излечения практически у 70% пациенток. Низкий уровень болевого синдрома в послеоперационном периоде и сохранность функции анального сфинктера, несмотря на то что операция проводится в его функциональной зоне, доказали малоинвазивный характер оперативного вмешательства.
Статистический анализ полученных результатов позволяет сформировать показания к применению метода. РВПЛ возможно применять у пациентов, многократно оперированных ранее. Более того, при необходимости возможно одномоментно ликвидировать рубцово-фиброзную деформацию дистальных отделов влагалища и промежности. Доказано также отсутствие необходимости колостомии как обязательного условия для успешной хирургической коррекции РВС, что является важным аспектом стратегии лечения таких пациентов.
Кроме того, определены факторы риска развития рецидива заболевания после применения РВПЛ: диаметр свищевого отверстия более 5 мм и локализация свищевого отверстия в прямой кишке выше верхней границы хирургического анального канала. Выполнение вагинального этапа операции острым путем без применения электорокоагуляции, несмотря на отсутствие статистической значимости при многофакторном анализе, — благоприятный технический аспект хирургического вмешательства, что четко выражено в тенденции к увеличению числа пациентов с заживлением раны первичным натяжением и к уменьшению частоты рецидива заболевания.
Заключение
Проведенное исследование показало, что РВПЛ является эффективным методом лечения РВС и может рассматриваться как один из возможных вариантов хирургической коррекции этого заболевания.
Источники финансирования отсутствуют.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1При ROC-анализе влияния диаметра свищевого отверстия в прямой кишке точка отсечки 5 мм.