Со времени описания синдрома механической желтухи подробно изучены развивающиеся при нем патофизиологические нарушения: печеночная недостаточность, коагулопатия, холестаз, ахолия и др. [1, 2]. Разработанное более 50 лет назад [3, 4] наружное или внутреннее дренирование желчных протоков при опухолевой желтухе позволило значительно продлить жизнь пациентам. По мере совершенствования методик оперирования злокачественных опухолей радикальные хирургические вмешательства стали выполнять при новообразованиях гепатопанкреатобилиарной зоны различной локализации. Наряду с этим совершенствовалось и дренирование желчных протоков в направлении малой травматичности. Чрескожный и эндоскопический методы билиарной декомпрессии в высокопотоковых специализированных центрах сопровождаются низкими показателями госпитальных осложнений и высокоэффективны в отношении купирования синдрома механической желтухи. Ряд исследований показал положительный эффект от лечения желтухи перед операцией, что выражатся в снижении послеоперационной летальности и частоты осложнений [5, 6]. Безусловно, дренирование желчных протоков необходимо при холангите. Кроме того, предоперационная билиарная декомпрессия (ПБД) — единственная процедура, которая позволяет провести неоадъювантную химиотерапию у пациентов с погранично-резектабельными и местнораспространенными опухолями. Тем не менее полностью исключить осложнения при выполнении дренирования желчных протоков невозможно. Даже при успешной процедуре дренирования в ряде случаев происходит инфицирование билиарного тракта и развитие холангита. Все эти факторы могут значительно увеличить сроки до выполнения радикального оперативного лечения и повлиять на его исходы. В связи с этим в научной литературе в последние годы появляется все больше статей, указывающих на отсутствие пользы от ПБД.

На основании изложенного целью нашего обзора явился поиск ответа на вопросы:

1. Нужно ли выполнять ПБД у пациентов перед радикальным оперативным лечением?

2. В каких случаях она безусловно необходима?

3. Если ПБД показана, то каким способом ее производить?

Для этого проанализированы научные исследования с высокой доказательной базой на портале PubMed (североамериканских, европейских и азиатских авторов).

С учетом различных подходов к выполнению билиарной декомпрессии при дистальных и проксимальных блоках желчеотведения целесообразно разбить проблему на две части.

Дистальный блок желчеотведения. Воротная холангиокарцинома

Метаанализ A. Celotti и соавт. [7] продемонстрировал более высокий риск инфекционных осложнений при радикальном оперативном лечении по поводу воротной холангиокарциномы (ВХ) у пациентов, которым выполняли ПБД, при равной эффективности антеградного и ретроградного методов. На основании полученных данных авторы сделали вывод о том, что ПБД следует выполнять только по строгим показаниям.

В гайдлайне Европейской ассоциации гастроинтестинальной эндоскопии 2018 г. не рекомендуется рутинное использование стентирования желчных протоков с целью ПБД [8].

Метаанализ F. Teng и соавт. [9] продемонстрировал, что ПБД связана с более высоким риском общих и инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, чем отказ от нее. Однако в группе с ПБД статистически значимой была более низкая вероятность послеоперационной печеночной недостаточности. На основании проведенного анализа авторы делают вывод о том, что применение ПБД у всех пациентов с ВХ целесообразно, но у пациентов с высокой концентрацией общего билирубина является необходимым.

В метаанализе, выполненном немецкими исследователями A. Mehrabi и соавт. [10], показано, что нет единого мнения относительно оптимального периоперационного периода. Чтобы уменьшить осложнения, связанные с ПБД, продолжительность между ПБД и гемигепатэктомией не должна превышать 2 нед. После ПБД частота рецидивов опухоли увеличивается. На основании полученных данных сделан вывод о том, что нельзя рекомендовать рутинное выполнение ПБД у всех пациентов. ПБД может быть полезна у тщательно отобранных пациентов с холангитом, недостаточностью питания (альбумином сыворотки менее 30 г/л), длительной желтухой или уровнем общего билирубина 150 мкмоль/л и более, которым планируется расширенная гемигепатэктомия. После ПБД резекцию печени следует отложить максимум на 2 нед, до полной нормализации уровня билирубина.

Другой метаанализ, посвященный методу билиарной декомпрессии при ВХ, проведенный французскими учеными A. Al Mahjoub и соавт. в 2017 г. [11], показал, что как первоначальная процедура для выполнения ПБД при резектабельной ВХ антеградный метод имеет более низкую частоту осложнений, чем ретроградный. Чрескожный метод связан с меньшей конверсией и более низкими показателями панкреатита и холангита.

Метаанализ Z. Tang и соавт. [12], включающий 9 исследований, посвященных предоперационному дренированию при ВХ, показал преимущество чрескожного дренирования перед эндоскопическим, и авторы рекомендуют его в качестве первоочередного.

В данном разделе нельзя не упомянуть про рандомизированное исследование в Нидерландах R. Coelen и соавт. [13], цель которого — сравнить чрескожное и эндоскопическое дренирование при резектабельной ВХ. Исследование преждевременно прекращено из-за более высокой смертности от всех причин в группе чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков. Осложнения после дренирования были одинаковыми в разных группах, но данные следует интерпретировать с осторожностью из-за небольшого размера выборки.

В метаанализе китайских исследователей J. Liu и соавт. [14] показано, что для пациентов с механической желтухой, вызванной ВХ, нет преимуществ в клинической осуществимости и частоте успеха ни у антеградного, ни у ретроградного метода. В краткосрочном послеоперационном периоде по скорости разрешения желтухи и частоте осложнений некоторые преимущества имеет чрескожный метод. При долгосрочной оценке различий в клинических исходах между обоими методами статистической значимости не выявлено.

Последний актуальный метаанализ — G. Chen и соавт. 2020 г. [15] показал преимущество антеградного предоперационного дренирования перед ретроградным у пациентов с ВХ.

Кроме того, в научной литературе есть отдельные сообщения о возможности опухолевой инсеминации дренажного канала при чрескожном методе декомпрессии. В исследовании группы американских авторов — X.-F. Zhang и соавт. [16] показано, что общая выживаемость не отличается от таковой при использовании метода предоперационной билиарной декомпрессии, т.е. метод дренирования не оказывает влияния на отдаленные результаты лечения.

Противоречащие упомянутым данные получены японскими авторами — K. Komaya и соавт. [17], которые на выборке из 320 пациентов показали, что чрескожный чреспеченочный дренаж увеличивает частоту имплантационных метастазов и сокращает послеоперационную выживаемость у пациентов с ВХ.

В метаанализе L. Wang и соавт. [18], посвященном сравнению долгосрочной эффективности чрескожного и эндоскопического способов ПБД, показана равная эффективность обоих методов.

Таким образом, обобщая данные литературы, можно сделать вывод о том, что при проксимальном блоке желчеотведения ПБД должна выполняться по строгим показаниям (холангит, высокая гипербилирубинемия, печеночная недостаточность). В случае необходимости дренирования желчных протоков, согласно имеющимся сведениям, антеградный метод несколько более предпочтителен, чем ретроградный.

Проксимальный блок желчеотведения. Периампулярные опухоли

В метаанализе 2016 г. H. Moole и соавт. [19] показали, что в группе ПБД по сравнению с группой без дренирования количество серьезных побочных эффектов статистически значимо меньше при схожих показателях продолжительности стационарного лечения и послеоперационной летальности. При этом преимущества эти более очевидны в группе с ретроградным дренированием.

В другом метаанализе немецкие авторы — F. Scheufele и соавт. [20] сделали вывод о том, что ПБД не оказывает положительного влияния на послеоперационный исход у пациентов с аденокарциномой головки поджелудочной железы. Отмечено увеличение количества общих послеоперационных осложнений и случаев раневой инфекций при ее выполнении. Авторы резюмируют, что ПБД перед панкреатодуоденальной резекцией (ПДР) требует строгих показаний и рутинное ее использование не рекомендуется.

Опубликованный в 2018 г. сетевой метаанализ P. Lee и соавт. [21] показал, что у пациентов с механической желтухой и резектабельной аденокарциномой поджелудочной железы выполнение ПБД нецелесообразно.

Интересным является популяционное исследование, опубликованное тайваньскими авторами — C.-H. Wu и соавт. [22]. На основании мультивариантного статистического анализа наблюдения 2087 пациентов, перенесших ПДР, авторы приходят к заключению, что ПБД увеличивает риск развития билиарной стриктуры в отдаленном периоде.

В научном исследовании, основанном на анализе американо-китайского опыта, F. Yang и соавт. [23] продемонстрировали, что сроки ПБД (менее 4 нед и более 4 нед) не влияют на частоту осложнений после ПДР.

Группой итальянских авторов — M. De Pastena и соавт. [24] проведен анализ 1500 ПДР, в результате выявлено, что ПБД не увеличивает количество серьезных послеоперационных осложнений или уровень смертности, но увеличивает частоту инфекционных осложнений. Другой целью работы было определить пороговый уровень гипербилирубинемии, при котором целесообразно выполнять ПБД. По данным авторов, он составляет 128 мкмоль/л, поскольку это дает положительный эффект для нивелирования последствий нарушения функции печени без увеличения послеоперационных осложнений.

По данным ретроспективного анализа корейских авторов — H. Lee и соавт. [25], включающего опыт 1215 ПДР в крупных клиниках, выявлено, что ПБД увеличивает частоту послеоперационных осложнений.

В метаанализе, в который вошло 13 ретроспективных исследований (более 2300 пациентов) по ПБД у пациентов с периампулярными опухолями, D. Dorcaratto и соавт. [26] предположили, что чрескожный дренаж связан с меньшим количеством постдекомпрессионных и послеоперационных осложнений, чем эндоскопический, но достоверных различий между двумя методами дренирования по числу тяжелых послеоперационных осложнений и по уровню смертности не выявлено.

Японские авторы — S. Mori и соавт. [27] на небольшом клиническом материале (84 наблюдения) показали, что чрескожный метод декомпрессии при дистальной холангиокарциноме сопровождается более низкими показателями общей выживаемости и более высокой частотой перитонеального канцероматоза.

При эндоскопической ПБД важным является вопрос, какой стент использовать.

В корейском мультицентровом рандомизированном проспективном исследовании T. Song и соавт. [28] показано, что у пациентов с резектабельной периампулярной злокачественной обструкцией исходы ПБД пластиковыми и металлическими стентами были схожими. Авторы делают вывод о том, что с учетом экономичности пластиковых стентов их имплантация является предпочтительной.

Напротив, в метаанализе S. Crippa и соавт. [29] показано, что металлические стенты более эффективны, чем пластиковые, для ПБД у пациентов с резектабельными периампулярными опухолями.

Метаанализ L. Wang и соавт. [30], включающий данные о больных с перихилярными и периампулярными опухолями, показал преимущество эндоскопического метода перед чрескожным в профилактике имплантационных метастазов. Однако авторы указывают на то, что этот вывод является предположительным, поскольку невозможно четко разграничить, какие метастазы можно считать имплантационными, а какие гематогенными.

Таким образом, на основании проведенного поиска литературы можно сделать ряд заключений. Рутинное применение ПБД нецелесообразно. Срочными показаниями к дренированию желчных протоков являются выраженная печеночная недостаточность, холангит, гипербилирубинемия (>150 мкмоль/л). Косвенными показаниями могут служить случаи, когда требуется длительная предоперационная подготовка в связи с коморбидным статусом или необходимо проведение неоадъювантной химиотерапии. При наличии показаний к ПБД при ВХ (проксимальный блок) предпочтителен чрескожный метод декомпрессии, при периампулярных опухолях (дистальный блок) — эндоскопический. При этом оба метода могут быть использованы (например, при технической неудаче первоочередного). Нет также убедительных доказательств преимущества металлических стентов перед пластиковыми при проведении ПБД (в случае необходимости длительной предоперационной подготовки или проведения неоадъюватной химиотерапии целесообразно использовать металлические стенты) при периампулярных опухолях. К настоящему времени не доказаны снижение общей выживаемости и более высокая частота имплантационных метастазов при применении антеградного метода ПБД. ПБД наиболее эффективна в высокопотоковых клинических центрах. Требуются крупные многоцентровые исследования для определения четких показаний для ПБД и тех клинических ситуаций, когда ее выполнение нецелесообразно.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.