Введение

Остеомиелит костей тазобедренного сустава составляет 14% всей гнойных заболеваний скелета [1, 2]. Для хирургии головки и шейки бедра, включая эндопротезирование, наилучшим представляется передний доступ [3]. Он по сравнению с заднебоковыми разрезами менее травматичен и максимально приближает операционное поле [4]. Основным недостатком известных передних доступов является теснота операционной раны. Узость продольного доступа Гютера связана с его щелевидной формой [5—7]. Достаточный простор для манипуляций на элементах тазобедренного сустава обеспечивает доступ Лингарта, который является комбинацией продольного и поперечного разрезов [8]. Все остальные поперечные разрезы, пересекающие передние пельвиофеморальные мышцы, образуют рану в виде глубокого колодца [5, 7, 9]. Кроме того, поперечная миотомия, предусмотренная в том числе и доступом Лингарта, исключает мышечную пластику, столь необходимую для «биологической тампонады» костных полостей. Возможно, по этой причине в хирургии остеомиелита шейки бедра мышечная пластика не упоминается вообще [10, 11]. Малые размеры передних доступов могут стать причиной повреждений бедренных сосудов и бокового кожного нерва бедра [12, 13], видимо, поэтому передние доступы к тазобедренному суставу не получили распространения.

Цель исследования — разработка переднего хирургического доступа к тазобедренному суставу с минимальными глубиной и размером, достаточными для санации остеомиелитического очага, а также для пластики костных полостей мышцами, находящимися в непосредственной близости к операционной ране.

Материал и методы

Предложены новый передний хирургический доступ к тазобедренному суставу [14] и связанный с этим доступом новый способ хирургического лечения остеомиелита шейки и головки бедра [15]. Предпосылкой послужила анатомическая близость шейки и головки бедра к поверхности тела, где они прикрыты только капсулой сустава, одним слоем пельвиофеморальных мышц, широкой фасцией бедра и кожей с подкожной клетчаткой [16, 17]. Клинической части работы предшествовало анатомическое исследование на 2 трупах.

Операцию выполняют под спинномозговой анестезией или общей эндотрахеальной анестезией. Передний доступ формируют полуовальным разрезом, обращенным выпуклостью вовнутрь (рис. 1). Его начинают сразу ниже передней верхней ости крыла подвздошной кости и продолжают по направлению внутрь под пупартовой связкой, в пределах ее латеральных 2—3 см. Далее разрез полого поворачивают книзу и огибают им проекцию пришеечной части головки бедра, не достигая области пальпируемой пульсации бедренной артерии. После этого разрез, сохраняя его полуовальную форму, постепенно поворачивают кзади и заканчивают на переднелатеральной поверхности бедра, в проекции подвертельной области. На протяжении всего разреза рассекают кожу, подкожную клетчатку и широкую фасцию бедра. Образуется закругленный кожно-фасциальный лоскут с продольным размером 17 см, поперечным — не менее 13 см.

Рис. 1. Топография переднего доступа к тазобедренному суставу из полуовального разреза.

1 — пояснично-подвздошная мышца, 2 — передний полуовальный разрез, изображен штриховой линией, 3 — контур проксимальной части бедренной кости, 4 — портняжная мышца, 5 — прямая головка четырехглавой мышцы бедра.

Fig. 1. Topography of anterior approach to the hip joint via semi-oval incision.

1 — iliopsoas muscle, 2 — anterior semi-oval incision (dashed line), 3 — contour of the proximal part of the femur, 4 — sartorius muscle, 5 — rectus femoris muscle.

В самом начале работы мы пытались оперировать на суставе из углообразного доступа в виде буквы «Т», который выполняли в пределах тех же ориентиров, что и вышеописанный передний полуовальный разрез. Поскольку у большинства больных образовались грубые кожные рубцы после ранее перенесенных операций, углообразный разрез в 2 случаях привел к краевому некрозу. Поэтому в дальнейшем мы применяли только полуовальный разрез, ни разу не приведший к некротическим осложнениям. Образованный полуовальным разрезом кожно-фасциальный лоскут отсепаровывают кнаружи. Его отделяют до мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, в результате открываются портняжная мышца и прямая головка четырехглавой мышцы бедра. Этим завершается доступ к пельвиофеморальным мышцам, прикрывающим тазобедренный сустав спереди (рис. 2).

Рис. 2. Схема расположения 3 пельвиофеморальных мышц, закрывающих доступ в тазобедренный сустав спереди.

1 — пояснично-подвздошная мышца, 2 — сухожильная часть портняжной мышцы в месте прикрепления к передневерхней ости крыла подвздошной кости, 3 — сухожильная часть прямой головки четырехглавой мышцы бедра в месте прикрепления к передненижней ости крыла подвздошной кости, 4 — большой вертел бедренной кости, 5 — портняжная мышца, 6 — прямая головка четырехглавой мышцы бедра, 7 — головка бедренной кости, 8 — сухожилие пояснично-подвздошной мышцы и его прикрепление к малому вертелу бедренной кости.

Fig. 2. Scheme of three iliacus muscles closing anterior approach to the hip joint.

1 — iliopsoas muscle, 2 — tendon of sartorius muscle attaching to anterosuperior spine of iliac wing, 3 — tendon of rectus femoris muscle attaching to anteroinferior spine of iliac wing, 4 — greater trochanter, 5 — sartorius muscle, 6 — rectus femoris muscle, 7 — femoral head, 8 — tendon of iliopsoas muscle attaching to lesser trochanter.

Ступенеобразно отсекают портняжную мышцу от передней верхней ости, а прямую головку четырехглавой мышцы бедра — от передней нижней ости крыла подвздошной кости. Отводя обе эти мышцы каудально, обнажают всю переднюю поверхность капсулы тазобедренного сустава. Капсулу рассекают вдоль оси шейки бедра, что позволяет открыть все элементы тазобедренного сустава. При затруднениях, связанных с манипуляциями на головке бедра и на переднем крае вертлужной впадины, следует непосредственно над малым вертелом ступенчато пересечь сухожилие пояснично-подвздошной мышцы (рис. 3). Для удаления из полости сустава костно-хрящевых секвестров производят наружную ротацию бедра вплоть до его переднего вывиха. При хроническом остеомиелите шейку бедра, содержащую секвестральную капсулу, широко трепанируют со стороны ее передневерхней стенки. Удаляют секвестры, выскабливают гнойные грануляции. Долотом и фрезой резецируют пиогенную капсулу и новообразованную склерозированную кость до появления капиллярного кровотечения. Избыток склерозированной кости в зоне анкилоза резецируют в разумных пределах, не допуская ослабления механической прочности. При необходимости расширяют трепанационное отверстие на шейке бедра — в основном за счет его передневерхнего края. В этом месте у шейки бедра несколько меньшая механическая прочность по сравнению с ее нижней стенкой, образующей так называемую дугу Адамса. Костную и мягкотканную рану вакуумируют торцом наконечника электроотсоса, обрабатывают ультразвуком или пульсирующей струей антисептика. Затем выполняют мышечную пластику обработанной костной полости. Для этого в нее погружают ранее отсеченную от крыла подвздошной кости портняжную мышцу, а при необходимости и прямую головку четырехглавой мышцы бедра (см. рис. 3). При этом не следует допускать натяжения пересаживаемых мышц, а также их перегиба через нижний край трепанационного отверстия в шейке бедра. В случае образования перегиба производят дополнительное скусывание участка передненижнего костного края до ликвидации его давления на мышцу.

Рис. 3. Схема ступенчатого отсечение сухожилий 3 мышц, закрывающих передний доступ к тазобедренному суставу, и пластика остеомиелитической полости портняжной мышцей.

1 — пояснично-подвздошная мышца, 2 — ступенчатое пересечение сухожилия портняжной мышцы в месте его прикрепления к передневерхней ости крыла подвздошной кости, 3 — ступенчатое пересечение сухожилия прямой головки четырехглавой мышцы бедра в месте его прикрепления к передненижней ости крыла подвздошной кости, 4 — большой вертел бедренной кости, 5 — проксимальная часть портняжной мышцы, мобилизованная и имплантированная в остеомиелитическую полость шейки бедра, 6 — прямая головка четырехглавой мышцы бедра, 7 — головка бедренной кости, 8 — ступенчато рассеченное сухожилие пояснично-подвздошной мышцы, 9 — дистальная часть пересеченного сухожилия пояснично-подвздошной мышцы (в месте прикрепления к малому вертелу).

Fig. 3. Scheme of stepwise cutting off the tendons of three muscles closing anterior approach to the hip joint and closure of osteomyelitis cavity with sartorius muscle.

1 — iliopsoas muscle, 2 — cutting off the tendon of sartorius muscle within its attachment to anterosuperior spine of iliac wing, 3 — cutting off the tendon of rectus femoris muscle within its attachment to anteroinferior spine of iliac wing, 4 — greater trochanter, 5 — proximal part of sartorius muscle after mobilization and implantation into osteomyelitis cavity of femoral neck, 6 — rectus femoris muscle, 7 — femoral head, 8 — intersected tendon of iliopsoas muscle, 9 — distal part of transected tendon of iliopsoas muscle (within its attachment to lesser trochanter).

При хроническом остеомиелите, особенно с анкилозом тазобедренного сустава, капсула бывает рубцово-измененной, а полость сустава — облитерированной. В таких случаях рубцово-перерожденные ткани приходится отделять от костных структур распатором. Затем между пояснично-подвздошной мышцей и бедренными сосудами с целью их защиты устанавливают браншу крючка Фарабефа или Ревердена и только после этого выполняют ее тенотомию (рис. 4). Для облегчения тенотомии сухожилие пояснично-подвздощной мышцы берут на нить-держалку.

Рис. 4. Выделение шейки бедра из рубцовой ткани при анкилозе тазобедренного сустава и защита бедренных сосудов при тенотомии пояснично-подвздошной мышцы (интраоперационная фотография).

1 — выделение шейки бедра распатором из рубцово-перерожденных тканей, 2 — защита бедренных сосудов браншей ранорасширителя Ревердена, 3 — общая бедренная артерия и вена, 4 — мобилизованные и оттесненные каудально портняжная мышца и прямая головка четырехглавой мышцы бедра.

Fig. 4. Mobilization of femoral neck from cicatricial tissues in a patient with hip ankylosis and protection of femoral vessels during tenotomy of iliopsoas muscle.

1 — mobilization of femoral neck from cicatricial tissues, 2 — protection of femoral vessels with Reverdin retractor, 3 — common femoral artery and vein, 4 — mobilized and displaced caudally sartorius muscle and rectus femoris muscle.

Погруженный в обработанную остеомиелитическую полость мышечный трансплантат фиксируют швами к тканям, окружающим шейку бедра. Если удается обойтись только портняжной мышцей, то сухожилие прямой головки четырехглавой мышцы бедра восстанавливают швами по Байеру. Пересеченное сухожилие пояснично-подвздошной мышцы сшивают этим же способом с небольшим удлинением. Рану закрывают редкими широкозахватными узловыми швами с оставлением на 3—4 сут вакуумного сквозного проточно-аспирационного трубчатого дренажа (рис. 5). Отводящее колено дренажной трубки лучше провести с помощью корнцанга за шейку бедра и вывести наружу тотчас позади основания большого вертела. После операции необходима иммобилизация на 2—3 нед скелетным вытяжением. При анкилозе тазобедренного сустава строгой иммобилизации не требуется. Продолжительность ходьбы на костылях с дозированной разгрузкой конечности назначают индивидуально. Настоящее сообщение базируются на результатах лечения 10 мужчин и 2 женщин в возрасте от 14 до 46 лет. Правосторонняя локализация заболевания отмечена у 7 пациентов, левосторонняя — у 5 пациентов. Состав больных и результаты их лечения представлены в таблице.

Рис. 5. Ушитая операционная рана на 4-е сутки после некрсеквестрэктомии и миопластики, выполненных по поводу хронического остеомиелита шейки бедра из разработанного переднего доступа (послеоперационная фотография).

1 — передний полуовальный разрез, закрытый редкими швами, 2 — сквозной проточно-аспирационный дренаж, 3 — кожные рубцы у основания переднего полуовального разреза, которые образовались после трех ранее выполненных безуспешных операций.

Fig. 5. Surgical wound in 4 days after sequestrectomy and myoplasty via anterior approach for chronic osteomyelitis of femoral neck.

1 — anterior semi-oval incision closed with sparse sutures, 2 — through flushing-aspiration drainage, 3 — cicatricial scars at the base of anterior semi-oval incision after three previous unsuccessful surgeries.

Таблица. Характер вмешательств и результаты лечения

Table. Interventions and postoperative outcomes

Две пациентки в возрасте 15 и 34 лет, у которых мы впервые применили передний доступ, оперированы в 1971—1972 гг. в костно-туберкулезном санатории №1 г. Геленджик по поводу предполагаемого специфического остита шейки бедра. В одном случае гистологически выявлен туберкулез, в другом — остеоид-остеома. У остальных больных был остеомиелит шейки или головки бедра. При хроническом гематогенном остеомиелите всегда наблюдали костный анкилоз. У пациентов с посттравматическим остеомиелитом отмечены ограничение движений в тазобедренном суставе и сгибательная контрактура. У одного ранее оперированного больного субкапитальный перелом шейки бедра был осложнен гнойным послеоперационным кокситом с секвестрацией проксимального отломка. У всех больных рентгенологически определялись характерные для имеющейся болезни очаги костной деструкции, а при хроническом остеомиелите — секвестральная капсула с перифокальным остеосклерозом. У всех пациентов с хроническим остеомиелитом зафиксированы грубые кожные рубцы и гнойные свищи.

Обсуждение и результаты

Анатомические исследования показали, что ключом, открывающим передний доступ к тазобедренному суставу, являются портняжная мышца и прямая головка четырехглавой мышцы бедра. Для создания хорошего переднего доступа достаточно отсечь эти мышцы от мест их прикрепления к крылу подвздошной кости. Образуется операционная рана длиной от 17 до 22 см, а после умеренного ее растяжения ширина раны достигает 16—18 см. Глубина раны в зависимости от толщины подкожной жировой клетчатки не превышает 3—5 см. Такие размеры операционного поля позволяют манипулировать на шейке и головке бедра под углом воздействия, близким к 90˚, что превосходит возможности других прототипов переднего доступа. Длина мобилизованной проксимальной части портняжной мышцы позволяет заполнить всю костную полость в шейке и головке бедра, образующуюся после хирургической обработки остеомиелитического очага.

Предложенный способ миопластики практически не влияет на биомеханику ходьбы, но играет большую роль для предотвращения рецидива заболевания. Отсечение пояснично-подвздошной мышцы от малого вертела расширяет хирургический доступ к головке бедра и вертлужной впадине, но этот прием потребовалось выполнить только 1 раз. Раны у 9 больных зажили первичным натяжением. Краевой некроз кожи образовался только в 2 случаях применения Т-образного разреза. Нагноение отмечено у 1 больного. Среднее время лечения в клинике составило 23 дня. В отдаленные сроки от 1,5 до 14 лет у 11 пациентов отмечена стойкая ремиссия. Только у 1 больного возник рецидив, вызванный некрозом портняжной мышцы из-за ее перегиба через нижний край трепанационного отверстия костной полости шейки бедра. Выздоровевшие больные вернулись к посильной трудовой деятельности и привычному образу жизни.

Заключение

Разработанный передний хирургический доступ к тазобедренному суставу малотравматичен и позволяет выполнять операции на суставе под углом воздействия, близким к 90°. Он сохраняет все достоинства известных передних доступов, но лишен присущих им недостатков. Доступ дает возможность выполнить все радикальные операции по поводу хронического остеомиелита костей, образующих тазобедренный сустав, и завершить их миопластикой. При отсутствии анкилоза предлагаемый доступ обеспечивает удаление всех свободных тел, находящихся в полости сустава, в том числе и отделившуюся головку бедра в случае ее секвестрации. Доступ позволяет интраоперационно вывихнуть бедро кпереди, после чего становится возможным произвести резекцию тазобедренного сустава. Доступ дает возможность уверенно осуществить мышечную пластику обработанных полостей шейки бедра и выполнить сквозное проточно-аспирационное дренирование тазобедренного сустава.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.