Лечение пациентов с метастатическим поражением длинных костей

Лечение пациентов с метастатическим поражением костей требует мультидисциплинарного подхода. В современной онкологической практике широко применяются хирургические, лекарственные и лучевые методы лечения. Паллиативная лучевая терапия позволяет добиться значительного уменьшения болевого синдрома с вероятностью полного обезболивания в 30—50% случаев [1—3]. Кроме того, при вторичном поражении костной ткани широкое применение получили остеомодифицирующие агенты. Бисфосфонаты (золендроновая кислота) и моноклональные антитела (деносумаб) применяют в сочетании со специфической химиотерапией, а также с лучевой терапией и хирургическим пособием [4, 5].

За последние десятилетия благодаря совершенствованию методик лучевой и лекарственной терапии достигнут значительный прогресс в лечении пациентов с метастатическим поражением органов и систем, в том числе с метастазами в кости. При корректно проводимой системной терапии выживаемость больных с отдаленными метастазами в кости может достигать 12—24 мес. Увеличение продолжительности жизни таких пациентов позволяет более широко использовать хирургические методики паллиативного и радикального хирургического лечения метастазов в кости. Метастазы в кости часто сопровождаются угрозой или состоявшимся патологическим переломом при выраженном болевом синдроме [6—8], снижении качества жизни и инвалидизации пациента, что также затрудняет проведение системной лекарственной терапии [9, 10].

Чаще всего метастатическое поражение костей отмечают при раке молочной железы (до 46%), предстательной железы (до 22%), почки (до 18%) и легкого (до 14%) [11, 12].

В современной онкологической ортопедии основными хирургическими методами лечения метастатического поражения длинных костей являются погружной интрамедуллярный металлоостеосинтез и онкологическое эндопротезирование [12—15].

Приводим сравнительные результаты использования этих двух хирургических методик у пациентов с метастатическим поражением длинных костей.

Цель исследования — оптимизировать объем ортопедического пособия пациентам с осложненным течением метастатического поражения длинных костей.

С 2006 по 2019 г. 201 пациенту (72 мужчины и 129 женщин) выполнено ортопедическое пособие по поводу метастатического поражения длинных костей. Возраст больных варьировал от 18 лет до 81 года.

У большинства прооперированных морфологическая структура опухоли была представлена метастазами рака молочной железы — 71 (35%) пациентка. У 56 (28%) больных наблюдали метастазы рака почки. Метастатическое поражение рака предстательной железы установлено у 19 (9%) пациентов, метастазы в длинные кости из невыявленного первичного очага — у 15 (8%). Другие морфологические формы опухоли отмечены у 40 (20%) пациентов.

В зависимости от локализации опухолевого поражения наиболее часто поражались бедренная, плечевая и большеберцовая кости. У 105 пациентов зафиксировано вторичное поражение бедренной кости, из них у 47 (45%) с угрозой патологического перелома, а у 58 (55%) с уже состоявшимся переломом. У 54 больных отмечено поражение плечевой кости, в том числе у 24 (44%) с угрозой перелома и у 30 (56%) с состоявшимся переломом. Третьей по частоте встречаемости опухолевой локализацией была большеберцовая кость — 42 пациента, из них 16 (38%) с угрозой патологического перелома и 26 (62%) с уже состоявшимся переломом. Всего угроза патологического перелома выявлена у 87 (43%) пациентов, состоявшийся перелом — у 114 (57%).

В зависимости от распространенности опухолевого поражения у большинства пациентов отмечено множественное или единичное метастатическое поражение. Больных с солитарными метастазами в кости было меньше. Солитарные метастазы у пациентов с первичным раком молочной железы зафиксированы в 45% случаев, единичные — в 44%, множественные — в 11%, у пациентов с метастазами рака почки — соответственно в 41, 40 и 19%. У 47% пациентов с метастазами рака предстательной железы выявлены солитарные изменения в костях, у 37% — единичные и у 16% — множественные, а у пациентов с метастатическим поражением костей из невыявленного первичного очага — соответственно в 40, 40 и 20% случаев, в группе пациентов с другими морфологическими формами — в 48, 35 и 17%.

Всего было 89 (44%) пациентов с солитарным поражением костей, 77 (40%) — с единичным и 32 (16%) с множественным (табл. 1).

Таблица 1. Распространенность метастатического поражения длинных костей при различных типах первичной опухоли

Тактика лечения вырабатывалась на основании данных комплексного обследования, включающего рентггенографию, МРТ, КТ, УЗИ и морфологическую верификацию очага. Показаниями для хирургического лечения являлись: 1) состоявшийся патологический перелом; 2) угроза патологического перелома; 3) выраженный болевой синдром.

Все пациенты разделены на две группы, которым выполняли: 1) сегментарную резекцию пораженной кости с онкологическим эндопротезированием (n=126); 2) погружной остеосинтез (n=58).

В 1-й группе пациентам (136/68%) выполняли сегментарные резекции с эндопротезированием. У 100 (73%) больных было метастатическое поражение костей нижней конечности, у 36 (27%) — вторичное поражение костей верхней конечности. Угроза патологического перелома отмечена у 63 (46%) больных, состоявшийся перелом — у 73 (54%).

Мы проанализировали средние показатели функционального состояния больных по шкалам MSTS, Watkins и Карновского для группы пациентов, которым выполняли эндопротезирование, до хирургического лечения. Так, средние значения показателя у пациентов с угрозой патологического перелома закономерно несколько выше, чем у пациентов с состоявшимся переломом (табл. 2).

Таблица 2. Средние показатели по шкалам MSTS, Watkins и Карновского до хирургического лечения в группе пациентов с эндопротезированием, %

Пример 1. Больному З., 71 года, по поводу рака желудка pT2N0M0 IB стадии проведено хирургическое лечение в 2012 г. В связи с прогрессированием заболевания в виде метастатического поражения костей и легких пациент обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена. При обследовании выявлен патологический перелом диафиза левой бедренной кости со смещением (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограммы бедренной кости больного З.

а — патологический перелом диафиза левой бедренной кости; б — состояние после резекции диафиза левой бедренной кости с эндопротезированием.

Во 2-й группе из 65 (32%) больных, которым выполнен погружной остеосинтез, у 47 (72%) отмечено метастатическое поражение костей нижней конечности и у 18 (28%) — вторичное поражение костей верхней конечности. Угрозу патологического перелома наблюдали у 24 (37%) пациентов, состоявшийся перелом — у 41 (63%).

Средние значения показателей по шкалам MSTS, Watkins и Карновского у пациентов с угрозой патологического перелома несколько больше, чем показатели пациентов с состоявшимся переломом (табл. 3).

Таблица 3. Средние показатели по шкалам MSTS и Watkins, Карновского до хирургического лечения в группе пациентов с погружным остеосинтезом

Данные показатели соответствуют таковым у пациентов 1-й группы, которым выполняли эндопротезирование (см. табл. 2 и 3).

Пример 2. Пациентке Н., 38 лет, по поводу рака правой молочной железы pT4N0M0 IIIb стадии проведено комбинированное лечение в 2009 г. В связи с прогрессированием заболевания в виде метастатического поражения костей, легких, печени обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена. При обследовании в проксимальном отделе правой бедренной кости выявлено метастатическое поражение с патологическим переломом (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенограммы бедренной кости больной Н.

а — метастатическое поражение бедренной кости с патологическим переломом; б — состояние после установки штифта.

Сравнены основные показатели хирургического вмешательства в обеих группах. Среднее время операции при эндопротезировании составило 140 мин, при остеосинтезе — 120 мин; медиана кровопотери в 1-й группе — 600 мл, во 2-й — 300 мл; пациенты активизированы на 2—3-и сутки после операции в обеих группах.

Проведено сравнение анатомо-функциональных результатов по оценочным шкалам MSTS, Watkins и Карновского между группами пациентов с эндопротезированием и погружным остеосинтезом после хирургического лечения (табл. 4).

Таблица 4. Сравнение средних показателей по шкалам MSTS, Watkins, Карновского у больных после различных операций, %

Следует отметить, что через 1 мес после операции значения показателей в обеих группах схожи. Однако уже через 6 и 12 мес после операции отмечена существенная разница по всем шкалам. Показатель по шкале MSTS через 6 мес после операции в группе пациентов с эндопротезированием значительно превышает показатель пациентов, которым выполнен погружной остеосинтез (88% против 56%). По шкале Watkins показатель в 1-й группе составил 91%, во 2-й — 54% спустя 6 мес после операции. По шкале Карновского также отмечено увеличение разницы — 90% в 1-й группе против 60% во 2-й. Через 1 год после хирургического лечения зафиксировано увеличение разницы показателей в соответствующих группах (по шкале MSTS: 87% против 50%, по шкале Watkins: 91% против 47%, по шкале Карновского: 93% против 53%).

В настоящее время в медицинском сообществе нет единого мнения о необходимом объеме хирургического лечения при осложненном течении метастатического поражения длинных трубчатых костей.

Анализ результатов нашего исследования показал, что функциональные результаты после сегментарной резекции с эндопротезированием и остеосинтезом через 3 мес после хирургического лечения одинаковы, а через 6 мес существенно различаются в пользу эндопротезирования. Связано это в первую очередь с ростом опухоли в пораженном костном сегменте после остеосинтеза и развитием асептической нестабильности. Радикальное удаление опухоли при сегментарной резекции с эндопротезированием позволяет добиться хороших функциональных результатов в течение более длительного срока ввиду отсутствия опухолевого роста в пораженном костном сегменте. При этом следует отметить, что нет существенных различий в среднем времени операции, медиане кровопотери, сроках активизации пациентов после остеосинтеза или эндопротезирования.

Наши данные схожи с данными других ученых. Так, результаты исследования G. Guzik [16], который сравнил онкологические и функциональные результаты после хирургического лечения костных метастазов в проксимальном отделе бедренной кости, свидетельствуют о преимуществе модульного эндопротезирования. В исследовании приняли участие 122 пациента. У 96 пациентов выполнена сегментарная резекция с модульным эндопротезированием. В 20 случаях имплантированы интрамедуллярные гамма-гвозди, в 6 — накостная пластина. После операции у всех пациентов качество жизни улучшилось в результате уменьшения боли. Средняя оценка по шкале MSTS для модульного эндопротезирования до хирургического лечения составила 6,4%, после — 19,8%, при установке гамма-гвоздей до операции — 8,8%, после — 22,4%, для надкостного остеосинтеза до операции — 10,8%, после — 18,2% [6].

Следовательно, оптимальным методом хирургического лечения пациентов с осложненным течением метастатического поражения длинных костей является эндопротезирование. Применение интрамедуллярного и накостного остеосинтеза также дает хорошие функциональные результаты на короткий промежуток времени и может применяться при технической невозможности сегментарной резекции с эндопротезированием и/или в случае крайне неблагоприятного онкологического прогноза у пациентов с патологическим переломом.

Таким образом, онкологическое эндопротезирование и металлоостеосинтез являются основными методами в хирургическом лечении пациентов с вторичным поражением длинных костей. Однако сегментарная резекция с эндопротезированием позволяет достичь лучших функциональных результатов, наиболее адекватно провести стабилизацию и в целом улучшить качество жизни пациентов в течение более длительного срока, о чем свидетельствует проведенное исследование.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.