Введение

На сегодняшний день разработано большое количество способов устранения дефектов мягких тканей лица, при которых мягкотканные дефекты одномоментно либо замещают васкуляризируемым лоскутом или реваскуляризируемым аутотрансплантатом, либо создают условия для поэтапного замещения дефекта лоскутом на ножке. В последующем для максимального приближения вновь сформированного участка к зоне поражения ее отсекают и моделируют сам лоскут с воссозданием анатомии и функциональных особенностей области лица [1—4].

Особую сложность и наиболее высокие требования предъявляют именно к ограниченным дефектам мягких тканей лица. Трудности обусловлены вариабельностью текстуры и цвета кожи, наличием выпуклых и вогнутых участков. Кожно-фасциальные лоскуты из отдаленных донорских участков значительно отличаются по текстуре, цвету, толщине от реципиентной зоны на лице. Лицо является эстетически важной зоной, донорский материал для устранения дефекта должен быть оптимальным по текстуре, пористости, цвету [5—7]. Поэтому при реконструкции тканей лица следует использовать метод, позволяющий не только надежно устранить рану на коже, но и воссоздать все особенности поврежденной зоны, с малозаметным рубцом. Самым благоприятным лоскутом, по мнению отечественных и зарубежных хирургов, является лоскут из местных тканей [8—11].

В этом аспекте периаурикулярная область является наиболее косметически выгодной и потенциально перспективной для формирования различных вариаций кожных лоскутов и закрытия небольших дефектов на лице [12].

В настоящее время для реконструкции лица широко используют лоскуты мягких тканей, кровоснабжаемых из бассейна поверхностной височной артерии (ПВА). Лоскуты с периаурикулярной области являются подходящими для закрытия дефектов не только с точки зрения малой травматичности, но и благоприятными для достижения максимально косметического результата.

Изначально ПВА использовали исключительно для забора лоскутов с волосистой части головы [13, 14]. Первым, кто описал лоскуты с головы для реконструкции, был Joseph Carpue в 1816 г. [5]. Но описание было достаточно поверхностным, и лоскуты данной области не использовали в реконструктивной хирургии вплоть до 1935 г., когда они были изучены H. Gillies [15]. Семь лет спустя выкраивание этих лоскутов было модифицировано J. Converse [16]. Он описал горизонтальный лоскут со лба на лобной ветви ПВА, который представлял собой кожную площадку на широком основании без выделения ПВА и ее терминальных отделов.

В последующие годы стали разрабатывать новые методики забора реваскуляризированных аутотрансплантатов и васкуляризированных кожно-фасциальных лоскутов на питающей ножке, которые используют для устранения комбинированных объемно-контурных, ограниченных дефектов и деформаций тканей лица [17—19].

В 70-х годах братья J. Juri и C. Juri [7, 20] описали теменно-затылочный лоскут на основе задней теменной ветви ПВА. Лоскут очень тонкий и не содержит мышцы, поэтому питается только задней теменной ветвью ПВА.

D. Gray, E. Gardner [21], W. Hollinshead [22] установили, что ПВА и верхнечелюстная артерия являются двумя концевыми отделами наружной сонной артерии. Множество ее мелких ответвлений питают близко расположенные структуры и мышцы. От ПВА обычно отходят две крупные ветви, которые и являются ее терминальными отделами [23] (рис. 1).

Рис. 1. Бассейн поверхностной височной артерии.

а — без удаления околоушной слюнной железы (ОСЖ); б — с удалением ОСЖ.

Целесообразно разграничить анатомические структуры для ПВА и ее ветвей. Продвижение новых методов в устранении мягкотканных дефектов в реконструктивной микрохирургии обеспечит расширенные возможности для изучения артериального кровообращения в височно-теменном и теменно-затылочном регионах, что подчеркивает важность изучения анатомических особенностей этих областей.

Таким образом, периаурикулярная область является относительно мало изученной и редко применяемой в качестве реваскуляризированных и (или) васкуляризированных лоскутов для устранения мягкотканных дефектов лица, что не является достаточным для активного внедрения в клиническую практику. Данная область хорошо кровоснабжается из системы ПВА, но для безопасного и надежного забора лоскута требуется более детальное изучение топографо-анатомических особенностей.

Цель нашей работы — повышение эффективности функциональных и эстетических результатов хирургического лечения путем разработки выкраивания новых лоскутов мягких тканей из бассейна ПВА при устранении ограниченных мягкотканных дефектов на лице.

Материал и методы

Было исследовано кровоснабжение периаурикулярной области с послойной препаровкой 27 нефиксированных трупов в возрасте от 18 до 78 лет. Контраст вводили ретроградно, через дистальный отдел, в заднюю теменную ветвь ПВА. При этом наблюдали окрашивание как дистального отдела, так и проксимального отдела ПВА, а также и более мелких перфорантых сосудов (рис. 2). Послойная препаровка позволила детально изучить топографо-анатомические особенности бассейна ПВА. Калибр ПВА, лобной и теменной ветви был измерен с помощью цифрового штангенциркуля.

Рис. 2. Введение в дистальный отдел ПВА нерентгенконтрастного красителя катетером 23 J.

Фотографии в ходе эксперимента. ПВА — поверхностная височная артерия.

С 2018 по 2020 г. осуществлено 10 аутотрансплантаций комплексов тканей с периаурикулярной области и реваскуляризацией через интраоральный доступ к реципиентным сосудам (лицевая артерия и вена). Устранены дефекты концевого отдела носа (3), крыла носа (2) верхней губы (2), нижней губы (1), подглазничной области (2).

Все пациенты проходили предоперационное планирование: КТ-ангиографию лица и шеи, УЗДС лица и шеи с определением количественных и качественных характеристик кровотока.

Результаты

ПВА является одной из конечных ветвей наружной сонной артерии. ПВА проходит впереди наружного слухового прохода в височную область, располагается под кожей на фасции височной мышцы. Она лежит в ткани околоушной слюнной железы впереди ушной раковины, далее проходит над корнем скулового отростка [8, 24, 25]. Затем, выше скулового отростка, ПВА делится на переднюю и заднюю ветви [23, 26, 27]. Передняя ветвь называется лобной ветвью и направляется вперед и вверх, кровоснабжает лобную область. Задняя ветвь называется теменной ветвью и направляется кзади и вверх, обеспечивая кровоснабжение волосистой части головы и теменной области [23].

ПВА кровоснабжает височную, лобную, теменную и периаурикулярную области. По пути отдает ветви к околоушной слюнной железе, латеральной поверхности ушной раковины, наружному слуховому проходу, мягким тканям в области наружного угла глаза, круговой мышце глаза и скуловой кости, анастомозируя с затылочной, надблоковой, надглазничной, подглазничной и лицевой артериями [28—30] (рис. 3).

Рис. 3. Топография ПВА.

а — область кровоснабжения; б — поперечный срез и глубина прохождения ПВА (схема).

Было прослежено расположение проксимального участка ПВА в отношении окружающих тканей. Для того, чтобы определить стандартное расположение проксимального участка ПВА, мы взяли следующие ориентиры: A — козелок; B — точка верхнего прикрепления завитка уха к голове, C — костный латеральный кантус (угол глазной щели) (табл. 1).

Таблица 1. Параметры условных ориентиров

Соединили все точки, получили треугольник, в котором в 93% случаев располагается проксимальный участок ПВА. Также для определения расположения сагиттальной точки ПВА нами выбран дополнительный ориентир: D — точка прикрепления мочки уха к голове (рис. 4).

Рис. 4. Расположение проксимального участка поверхностной височной артерии (схема).

Длина проксимального участка ПВА достигает 15,0±25,5 мм. Диаметр проксимального участка ПВА — 2,0±2,5 мм (табл. 2).

Таблица 2. Средние значения измерений проксимального участка ПВА

Но этих параметров недостаточно, так как длина проксимального участка ПВА короткая, что ограничивает ее использование. Поэтому для расширения показаний к использованию тканей данной области мы подробно исследовали периферические участки, в частности дистальные отделы ПВА.

Мы установили расположение бифуркации ПВА на две ее конечные ветви — переднюю лобную и заднюю теменную. Также нами были определены основные точки для измерения (рис. 5).

Рис. 5. Точки измерения диаметра дистальных участков ПВА.

Средняя «рабочая длина» дистальных отделов ПВА (схемы).

ПВА — поверхностная височная артерия.

Бифуркация на лобную и теменную ветви проходит на 21±40 мм выше козелка ушной раковины. Длина ПВА от бифуркации до разветвления: лобная ветвь 69,8±71,0 мм, теменная ветвь 77,7±78,0 мм. Диаметр ПВА на уровне бифуркации 1,8±2,0 мм. Диаметр лобной ветви в середине длины 0,9±1,5 мм, на уровне разветвления 0,5±1,0 мм. Диаметр теменной ветви в середине длины 1,4±1,6 мм, на уровне разветвления 0,7±1,5 мм (табл. 3).

Таблица 3. Средние значения измерений дистального участка ПВА

В результате изучения количественных показателей существенных различий между диаметрами артерий правой и левой сторон лица не выявлено.

После того, как мы получили средние значения, удалось высчитать коэффициент сокращения диаметра теменной — 0,7 и лобной ветви — 0,65 (табл. 4).

Таблица 4. Коэффициент сокращения дистальных отделов ПВА

Уменьшение сокращения диаметров дистальных участков ПВА на 30% позволяет нам предположить, что эти сосуды можно использовать для реваскуляризации или свободной пересадки комплексов тканей, что увеличивает показания для их применения.

При контрастировании периферических ветвей ПВА визуализировали окрашивание ушной раковины с передней и задней поверхностей, сосцевидной и предушной областей. Тем самым мы предположили, что все эти ткани на этих ветвях можно использовать в клинической практике. На данных ветвях ПВА мы планировали выполнять забор кожно-подкожных лоскутов с включением хряща, мышечного компонента, железистого компонента (рис. 6).

Рис. 6. Площадь и глубина окрашивания периаурикулярной области.

Окрашены дистальный и проксимальный отделы ПВА. Фотографии в ходе эксперимента.

ПВА — поверхностная височная артерия.

Для использования реваскуляризированных лоскутов на основе ПВА нужно учитывать венозный отток. Данная область изобилует венами, поэтому в этой зоне в качестве бассейна оттока можно использовать поверхностную височную вену (ПВВ), которая располагается в толще поверхностной височной фасции. ПВВ расположена в височной области позади от одноименной артерии и повторяет ее ход. От ПВВ отходят лобная и теменная ветви, которые соединяются над скуловой дугой, образуя ствол вены. Пересекая височную область на 10,0—15,0 мм выше скуловой дуги, он входит в толщу околоушной слюнной железы, соединяется с внутренней верхнечелюстной веной, образуя заднюю лицевую вену, и в слое подкожной жировой клетчатки направляется к ушной раковине.

После подробного изучения топографической анатомии ПВА, послойного выделения, выкройки кожного лоскута с периаурикулярной области нами была составлена номенклатура разных вариаций кожных лоскутов с периаурикулярной области. Кожные лоскуты мы разделили на 2 класса с подгруппами (рис. 7).

Рис. 7. Классификация кожных лоскутов с периаурикулярной области (схема).

Клиническая часть

Результаты топографо-анатомического исследования были апробированы у 10 пациентов с различными дефектами и деформациями лица.

Разберем несколько клинических случаев устранения ограниченных дефектов и деформаций лица кожным лоскутом с периаурикулярной области.

Пример 1

Пациентка Ш., поступила в отделение с диагнозом: дефект и рубцовая деформация верхней губы. Из анамнеза: в возрасте 9 лет получила бытовую травму лица. За этот период было выполнено более 6 реконструктивных операций, в последствии чего возникли множественные рубцы. Было проведено предоперационное планирование: КТ-ангиография лица, УЗД сосудов лица. После подготовки пациентки было выполнено оперативное вмешательство в объеме: устранение дефекта верхней губы кожным лоскутом с периаурикулярной области. Для реваскуляризации лоскута в качестве реципиентных сосудов использовали лицевую артерию и вену с интраоральным доступом к последним.

Ход операции

Выделели кожную площадку из периаурикулярной области, которая соответствует параметрам дефекта. Провели забор кожного аутотрансплантата на сосудистой ножке, включающая теменную ветвь ПВА и ПВВ. Подготовили воспринимающее ложе.

В области верхнего края носогубной складки в подкожно-мышечном слое сформировали тоннель для сосудистой ножки кожного аутотрансплантата, который вывели в полость рта через слизистую оболочку щечной области.

Сосудистую ножку кожного аутотрансплантата провели через ранее сформированный тоннель в подкожно-мышечном слое.

Реваскуляризацию кожного аутотрансплантата на ретроградном кровотоке из периаурикулярной области выполнили с помощью микрохирургической техники, формируя анастомозы: лицевой артерии с теменной ветвью ПВА и лицевой вены с ПВВ аутотрансплантата по типу конец в конец интраорально (рис. 8).

Рис. 8. Этапы операции (интраоперационные фотографии) картина.

Реваскуляризированный кожный аутотрансплантат на ретроградном кровотоке с периаурикулярной области адаптировали и фиксировали в область дефекта узловыми швами. Послеоперационный период протекал без осложнений (рис. 9).

Рис. 9. Фотографии больной до (а) операции и после (б) оперативного устранения дефекта верхней губы кожным аутотрансплантатом с периаурикулярной области.

Пример 2

Пациент Т., поступил в отделение с диагнозом: субтотальный дефект концевого отдела носа. Из анамнеза: в 2019 г. получил травму. Было проведено предоперационное планирование. После подготовки пациента было выполнено оперативное вмешательство в объеме: устранение субтотального дефекта носа кожным лоскутом с периаурикулярной области.

Ход операции соответствовал вышеописанному протоколу (рис. 10).

Рис. 10. Интраоперационные фотографии (пояснения в тексте).

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений (рис. 11).

Рис. 11. Фотографии больного до (а) и после (б) оперативного устранения субтотального дефекта носа кожным аутотрансплантатом с периаурикулярной области.

Кожный лоскут на теменной ветви ПВА с ретроградным типом кровотока с периаурикулярной области имеет ряд преимуществ. У него сосудистая ножка имеет максимальную длину. Большое количество перфорантов, отходящих от ПВА, входит в кожный лоскут. Установлено минимальное сокращение диаметра теменной ветви ПВА, а также хорошее закрытие донорской зоны в естественной складке с формированием smas-рубца (рис. 12).

Рис. 12. Кожный лоскут на теменной ветви ПВА с ретроградным кровотоком (схема).

ПВА — поверхностная височная артерия.

Во всех клинических случаях отмечалось полное приживление лоскута, без признаков трофических нарушений и ишемии.

Обсуждение

Основной целью нашего исследования было определение особенностей сосудистого кровоснабжения периаурикулярной области.

Для успешного выполнения реконструктивной хирургии и правильного выделения лоскута с периаурикулярной области адекватные и углубленные знания топографической анатомии ПВА необходимы, также мы выявили и доказали, что успешное использование лоскута с периаурикулярной области зависит от анатомических особенностей терминальных отделов ПВА.

Мы подтвердили известную вариативность ПВА и ее ветвей, а также выявили их связь с периарикулярной областью.

Полученные данные позволяют нам выполнить забор лоскутов как на проксимальном отделе, так и на дистальном с реверсивным кровотоком, преимущества которого связаны с возможностью удлинения сосудистой ножки лоскута.

В клинической практике наблюдали 100% приживляемость лоскута, в донорской зоне формировался малозаметный нормотрофический рубец. Кожа лоскута по цвету и эластичности полностью совпадала с тканями дефекта.

Таким образом, свободный периаурикулярный лоскут является хорошим донорским материалом в эстетической микрохирургии лица, позволяющим максимально идентично выполнять устранение дефектов лица с минимальным донорским ущербом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.