Введение
В общей структуре всех злокачественных новообразований рак внепеченочных желчных протоков составляет не более 1%. Среди органов билиопанкреатодуоденальной зоны рак терминального отдела (ТО) общего желчного протока (ОЖП) занимает 3-е место (уступая опухолям поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка) с частотой встречаемости 15%. Мужчины болеют в 1,5—2 раза чаще, чем женщины [1].
В настоящее время единственным методом, позволяющим добиться излечения или продления жизни пациентов при этом заболевании, является хирургический — панкреатодуоденальная резекция. Однолетняя выживаемость после радикального лечения, по данным разных авторов, превышает 70%, 3-летняя близка к 40%, а 5-летняя варьирует от 0 до 35% [1, 2]. Радикальные операции при злокачественных опухолях билиопанкреатодуоденальной зоны остаются наиболее сложными, требуют хорошей технической подготовки и опыта хирургов.
В некоторых ситуациях довольно непростое само по себе вмешательство еще более усложняется. К таким случаям следует отнести наличие гетеротаксий — неопределенного положения внутренних органов (situs ambiguus), когда нормальное положение внутренних органов может быть изменено, вплоть до полного зеркального отображения — situs inversus totalis (1 случай на 15 000 в популяции) [3].
Примером, демонстрирующим сложность и нестандартность выполнения радикального хирургического вмешательства по поводу рака ТО ОЖП у пациента с синдромом гетеротаксии, может служить следующее клиническое наблюдение.
В отделение хирургии ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России 20.01.20 госпитализирован пациент Г. 70 лет с диагнозом «опухоль ТО ОЖП, механическая желтуха».
Жалобы при поступлении на желтушность кожных покровов, общую слабость, снижение массы тела на 11 кг за последние 6 мес. Болен с декабря 2019 г., когда впервые заметил изменение окраски кожных покровов, потемнение мочи, ахоличный кал. Из анамнеза установлено, что у пациента полная транспозиция органов грудной и брюшной полости. При УЗИ по месту жительства выявлено новообразование головки поджелудочной железы с распространением на ТО ОЖП.
При госпитализации проведено комплексное обследование согласно практическим рекомендациям по лечению злокачественных опухолей Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) от 2019 г., данных, свидетельствующих о наличии отдаленных метастазов, не получено.
В биохимическом анализе крови от 21.01.20 повышеный уровень общего билирубина до 85,2 ммоль/л (за счет прямого билирубина — 58,1 ммоль/л), АЛТ — 129 ЕД/л, АСТ — 69 ЕД/л, ГГТП — 1065 ЕД/л. ЭКГ от 20.01.20: декстрокардия, синусовый ритм, частота сердечных сокращений — 69 в 1 мин, изменения миокарда гипертрофированного левого желудочка.
При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастным усилением от 22.01.20 обнаружена гиповаскулярная опухоль в наибольшем измерении 2,5 см в интрапанкреатической части ТО ОЖП. Кроме полной транспозиции органов брюшной полости синдром гетеротаксии проявлялся в виде аплазии печеночного сегмента нижней полой вены (замещен непарной веной), агенезии дорсального зачатка поджелужочной железы («короткая» поджелудочная железа, отсутствие дистальной части), интрапанкреатического хода правой печеночной артерии, отходящей от верхней брыжеечной артерии, полисплении (5 добавочных долек селезенки рядом с основным органом), ротационных аномалий развития кишечника (рис. 1, 2). Кроме того, выявлен некритический стеноз устья чревного ствола.
Рис. 1. Компьютерная томограмма органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
а — сагиттальная реконструкция. Аплазия печеночного сегмента нижней полой вены, замещенного непарной веной (прямоугольное выделение), печеночные вены впадают типично (стрелка); б — MIP-реконструкция. Правая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной (треугольная стрелка) и проходит в толще железы, желудочно-двенадцатиперстная артерия отходит от правой печеночной.
Рис. 2. Компьютерная томограмма органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, VR-реконструкция.
Две печеночные артерии (треугольные стрелки): правая, отходящая от верхней брыжеечной артерии, и левая — от чревного ствола.
24.01.20 произведена операция, выполнены панкреатэктомия, холецистэктомия. Ход операции: срединная лапаротомия, положение оперирующего хирурга справа от пациента. V—VIII сегменты правой доли печени расположены в левом поддиафрагмальном пространстве. Левая доля печени гипотрофична, находится в поддиафрагмальном пространстве справа. Множественные эмбриональные сращения, затрудняющие визуализацию. Мобилизованы двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы, расположенные слева. Головка железы без видимого сужения переходит в тело, формируя единое образование размером 6×4×4 см. Хвост поджелудочной железы, крючковидный отросток отсутствуют. В области головки пальпируется плотная опухоль диаметром около 3 см. Желчный пузырь растянут, напряжен. Выполнена его пункция, аспирировано около 100 мл концентрированной желчи. Произведена мягкотканная диссекция печеночно-двенадцатиперстной связки. ОЖП расширен до 1,8 см (рис. 3а).
Рис. 3. Интраоперационные фотографии.
а — мобилизован желудок и двенадцатиперстная кишка, под общий желчный проток заведен диссектор; б — законченный вид реконструкции.
Выполнена холецистэктомия. ОЖП пересечен. Правая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии, что соответствует данным дооперационной КТ. Артериальное кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется мелкими артериальными стволами, отходящими от правой печеночной артерии, проходящей в паренхиме головки железы. Селезеночная артерия в кровоснабжении поджелудочной железы не участвует. Задним доступом перевязаны мелкие артериальные стволы, отходящие от правой печеночной артерии. Выполнен артериолиз правой печеночной артерии и левой полуокружности верхней брыжеечной артерии. Перевязаны и пересечены мелкие венозные стволы, впадающие в верхнюю брыжеечную вену. Закончена мобилизация головки и предполагаемого тела поджелудочной железы. Мобилизованы проксимальная ветвь тощей кишки и нижняя горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки и проведены влево под верхней брыжеечной веной. Выполнена диссекция левой печеночной артерии, отходящей от чревного ствола, пульсация ее сохранена, несмотря на сужение чревного ствола, определявшееся при КТ. Вокруг устья чревного ствола расположена группа лимфатических узлов диметром 1,2 см. Выполнена лимфодиссекция. Селезеночные артерия и вена сохранены. Желудок мобилизован, прошит аппаратом УО-60 и пересечен на границе средней и нижней трети с сохранением левой желудочной артерии. Препарат, состоящий из 1/3 трети желудка, двенадцатиперстной и проксимальной петли тощей кишки, поджелудочной железы, ОЖП, удален единым блоком. Реконструкция желудочно-кишечного тракта осуществлена путем анастомозирования общего печеночного протока и оставшейся части желудка с петлей тощей кишки способом «конец в бок» (см. рис. 3б). Продолжительность операции — 360 мин, объем кровопотери — 400 мл.
Послеоперационный период без осложнений. На 3-и сутки удалены дренажи из брюшной полости, на 10-е сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
Патологогистологическое заключение от 31.01.20: внутрипротоковая папиллярная опухоль интрапанкреатической части ОЖП интестинального типа, ассоциированная с микрофокусом высокодифференцированной инвазивной карциномы, с инвазией в подслизистый слой на глубину до 0,5 мм. В краях резекции признаков опухолевого роста не обнаружено, в исследованных 15 лимфатических узлах признаков опухолевого роста нет. T1N0M0, G1, R0.
На подобранной инсулинотерапии (лантус 10 ЕД подкожно 1 раз в сутки и актрапид 4 ЕД подкожно 3 раза в сутки перед завтраком, обедом, ужином) целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,5%. Гликемический профиль (4-кратный забор крови на глюкозу) от 02.02.20: 1-я проба — 6,2 ммоль/л, 2-я — 3,7 ммоль/л, 3-я — 8 ммоль/л, 4-я — 6 ммоль/л.
Пациенту рекомендовано проведение химиотерапии в монорежиме (капецитабин 1250 мг/м2 2 раза в день в 1-й и 14-й дни каждый 21 день в течение 6 мес).
Обсуждение
Полная транспозиция внутренних органов является редким вариантом нормальной анатомии и встречается не чаще чем в 1 случае на 8—10 тыс. населения. Гетеротаксия — сложный, генетически обусловленный синдром, сочетающий различные аномальные пороки развития органов брюшной и грудной полости и развивающийся вследствие дефекта латерализации в ходе раннего эмбриогенеза с приблизительной частотой встречаемости 1 случай на 10—40 тыс. [3]. Все пациенты с синдромом гетеротаксии являются гетерозиготными, с мутациями в генах LEFTY A, ACVR2B, NODAL, CFC1, INVERSINE. Отмечены 3 типа наследования: аутосомно-рецессивный (наиболее часто встречающийся), аутосомно-доминантный (редко) и X-сцепленное (очень редко). При гетеротаксии возможны различные варианты аномалий и не существует единого их описания. В ряде случаев может наблюдаться агенезия дорсального зачатка поджелудочной железы. Так, в работе G. Gayer и соавт. [4] у 4 из 8 пациентов с гетеротаксией отмечена «короткая» поджелудочная железа. Вместе с тем отсутствие тела и хвоста поджелудочной железы может быть изолированным и не сочетаться с другими аномалиями. В систематическом обзоре J. Cienfuegos и соавт. [5], посвященном агенезии дорсальной части поджелудочной железы, представлено описание 53 пациентов. Ни в одном из этих случаев не отмечено тотальной транспозиции органов с декстрокардией. У 7 больных диагностирован рак поджелудочной железы, у 2 — ампулярная карцинома, во всех 9 наблюдениях выполнена тотальная панкреатэктомия.
Мы провели поиск литературы в сети MEDLINE, поисковые запросы: «pancreas», «pancreaticoduodenectomy», «pancreatectomy», «pancreatic neoplasms», «common bile duct neoplasms», «situs inversus», а также в сети РИНЦ, поисковые запросы: «situs inversus», «транспозиция органов», «панкреатодуоденальная резекция», «панкреатэктомия». Найдено описание всего 14 наблюдений (см. таблицу) выполнения панкреатодуоденальной резекции при обратном расположении органов, и лишь в одном из них были сопутствующие проявления синдрома гетеротаксии, при этом агенезии дорсального зачатка поджелужочной железы не отмечалось [6—18].
Таблица. Панкреатодуоденальные резекции при обратном расположении органов
| № | Автор, год издания | Возраст, годы (пол) | Диагноз | Другие аномалии |
| 1 | O. Sakaguchi и соавт., 1985 | 77 (М) | Рак головки ПЖ | Отсутствуют |
| 2 | B. Organ и соавт., 1991 | 68 (Ж) | Рак ТО ОЖП | Отсутствуют |
| 3 | M. Bilimoria и соавт., 2001 | 44 (Ж) | Рак большого дуоденального сосочка | Признаки гетеротаксии — полиспления, «центральная» печень, ротационные нарушения кишечника (нет связки Трейтца, конфлюэнс верхней брыжеечной вены и воротной вены спереди головки ПЖ) |
| 4 | S. Tsunoda и соавт., 2006 | 65 (М) | Рак ТО ОЖП | Общая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии |
| 5 | D. Macafee и соавт., 2007 | 67 (М) | Рак головки ПЖ | Отсутствуют |
| 6 | E. Sceusi и соавт., 2009 | 48 (Ж) | Рак головки ПЖ | Отсутствуют |
| 7 | Y. Maruyama и соавт., 2010 | 63 (М) | Рак головки ПЖ | Левая печеночная артерия отходит от левой желудочной артерии, правая печеночная артерия — от верхней брыжеечной артерии |
| 8 | S. Mohandas и соавт., 2012 | 67 (М) | Внутрипротоковая аденокарцинома головки ПЖ | Отсутствуют |
| 9 | H. Benhammane и соавт., 2012 | 33 (М) | Рак ТО ОЖП | Отсутствуют |
| 10 | D. Kyuno и соавт., 2013 | 74 (М) | Рак ТО ОЖП | Отсутствуют |
| 11 | D. Kyuno и соавт., 2013 | 67 (М) | Рак ТО ОЖП | Общая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии |
| 12 | B. Khatsiev и соавт., 2014 | 29 (Ж) | Рак головки ПЖ | Отсутствуют |
| 13 | C. Chen и соавт., 2018 | 56 (М) | Рак головки ПЖ | Общая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии |
| 14 | C. Guo и соавт., 2019 | 69 (Ж) | Рак двенадцатиперстной кишки | Отсутствуют |
Примечание. ПЖ — поджелудочная железа; ТО — терминальный отдел; ОЖП — общий желчный проток.
В нашем наблюдении у пациента сочетались такие крайне редкие аномалии развития, как полная транспозиция органов (situs inversus totalis) и синдром гетеротаксии, проявляющийся в виде полисплении, аплазии печеночного сегмента нижней полой вены, агенезии дорсального зачатка поджелудочной железы («короткая» поджелудочная железа), интрапанкреатического хода правой печеночной артерии, отходящей от верхней брыжеечной артерии, ротационных аномалий развития кишечника. Подобного наблюдения в зарубежной и российской литературе мы не встретили.
Несмотря на детальное изучение сосудистой анатомии перед хирургическим вмешательством, во время операции при мобилизации панкреатодуоденального комплекса возникли сложности вследствие анатомической дезориентации и отсутствия стандартных (привычных) для хирурга топографо-анатомических ориентиров. Наиболее сложным этапом явилось выделение правой печеночной артерии с сохранением ее кровотока, располагавшейся в паренхиме поджелудочной железы.
В опубликованных наблюдениях других авторов минимальное время оперативных вмешательств составило 9 ч и более. В нашем случае общая продолжительность операции не превысила 6 ч. Отчасти это можно связать с предварительным детальным анализом выявленных на МСКТ аномалий развития, астеническим типом телосложения пациента, а также с достаточным опытом выполнения подобных по объему, но стандартных операций членами операционной бригады (в общем более 800 операций).
Каких-либо особенностей проведения обезболивания, течения послеоперационного периода не отмечено.
Заключение
У всех пациентов с опухолью билиопанкреатодуоденальной зоны до операции обязательна оценка сосудистой анатомии данной области с изучением хода основных висцеральных сосудов и их крупных ветвей (по данным МСКТ, ангиографии). При подозрении на синдром гетеротаксии необходимо дообследование на предмет выявления скрытых аномалий развития, что позволяет хирургам быть готовыми к нестандартной ситуации. С учетом редкости сочетания опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны и синдрома гетеротаксии, технических сложностей во время операции и угрозы развития осложнений подобные вмешательства целесообразно выполнять в специализированных центрах.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.