Муцинозная цистаденома поджелудочной железы, осложненная кишечным кровотечением

Читать метаданные

Представлено клиническое наблюдение хирургического лечения пациентки с муцинозной опухолью поджелудочной железы, осложненной рецидивирующим, профузным тонкокишечным кровотечением. Гастроскопия и панкреатический протокол компьютерной томографии позволили корректно сформулировать предоперационный диагноз и адекватно спланировать хирургическое лечение.

Ключевые слова:

муцинозная цистаденома поджелудочной железы

кишечное кровотечение

дистальная резекция поджелудочной железы

Авторы:

Коваленко З.А.

ФГАУ «НМИЦ "Лечебно-реабилитационный центр"» Минздрава России

Дата поступления:

21.11.2020

Дата принятия в печать:

22.12.2020

Список литературы:

Valsangkar NP, Morales-Oyarvide V, Thayer SP, Ferrone CR, Wargo JA, Warshaw AL, Fernández-del Castillo C. 851 resected cystic tumors of the pancreas: a 33-year experience at the Massachusetts General Hospital. Surgery. 2012;152(3 suppl 1):4-12. https://doi.org/10.1016/j.surg.2012.05.033
Gaujoux S, Brennan MF, Gonen M, D’Angelica MI, DeMatteo R, Fong Y, Schattner M, DiMaio C, Janakos M, Jarnagin WR, Allen PJ. Cystic lesions of the pancreas: changes in the presentation and management of 1,424 patients at a single institution over a 15-year time period. J Am Coll Surg. 2011;212(4):590-600; discussion 600-603. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2011.01.016
Del Chiaro M, Verbeke C, Salvia R, Klöppel G, Werner J, McKay C, Friess H, Manfredi R, Van Cutsem E, Löhr M, Segersvärd R; European Study Group on Cystic Tumours of the Pancreas. European experts consensus statement on cystic tumours of the pancreas. Dig Liver Dis. 2013;45(9):703-711. https://doi.org/10.1016/j.dld.2013.01.010
Tanaka M, Fernández-del Castillo C, Adsay V, Chari S, Falconi M, Jang JY, Kimura W, Levy P, Pitman MB, Schmidt CM, Shimizu M, Wolfgang CL, Yamaguchi K, Yamao K; International Association of Pancreatology. International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology. 2012;12(3):183-197. https://doi.org/10.1016/j.pan.2012.04.004
Boyd CA, Benarroch-Gampel J, Kilic G, Kruse EJ, Weber SM, Riall TS. Pancreatic neoplasms in pregnancy: diagnosis, complications, and management. J Gastrointest Surg. 2012;16(5):1064-1071. https://doi.org/10.1007/s11605-011-1797-y
Matsumoto Y, Miyamoto H, Fukuya A, Nakamura F, Goji T, Kitamura S, Kimura T, Okamoto K, Sogabe M, Muguruma N, Shimada M, Bando Y, Takayama T. Hemosuccus pancreaticus caused by a mucinous cystic neoplasm of the pancreas. Clin J Gastroenterol. 2017;10(2):185-190. https://doi.org/10.1007/s12328-016-0711-2
Naganuma S, Honda K, Noriki S, Kimura S, Murakami M, Koneri K, Katayama K, Yamaguchi A, Itoh H. Ruptured mucinous cystic neoplasm with an associated invasive carcinoma of pancreatic head in a pregnant woman: report of a case and review of literature. Pathol Int. 2011;61(1):28-33. https://doi.org/10.1111/j.1440-1827.2010.02609.x
Watanabe K, Karasaki H, Mizukami Y, Kawamoto T, Kono T, Imai K, Einama T, Taniguchi M, Kohgo Y, Furukawa H. Cyst infection of intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: management of a rare complication: report of 2 cases. Pancreas. 2014;43(3):478-481. https://doi.org/10.1097/MPA.0000000000000036
Haddad A, Sebai A, Rhaiem R, Ghedira A, Makni A. Pancreatic mucinous cystadenoma doubly complicated by acute pancreatitis and retroperitoneal rupture. J Visc Surg. 2019;156(1):72-74. https://doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2018.08.011

Закрыть метаданные

Муцинозная цистаденома (МЦ) — кистозная опухоль поджелудочной железы служит абсолютным показанием к хирургическому вмешательству. У большинства пациентов с МЦ операция носит плановый характер. Осложненное течение опухолевого процесса при данном типе новообразований встречается редко. Кишечное кровотечение как манифестация МЦ является казуистическим событием. Приводим клиническое наблюдение успешного хирургического лечения пациентки с МЦ, осложненной профузным, рецидивирующим кишечным кровотечением.

Пациентка 52 лет госпитализирована в отделение хирургической онкологии НМИЦ «Лечебно-реабилитационный центр» по срочным показаниям 12.08.19 с клинико-инструментальной картиной состоявшегося кишечного кровотечения. Из анамнеза известно, что в 2000 г. при плановом обследовании (УЗИ брюшной полости) выявлено кистозное образование хвоста поджелудочной железы. Возраст пациентки на момент диагностики составил 33 года, анамнестических данных относительно перенесенного острого панкреатита не было. Тем не менее клиническая ситуация трактована как постнекротическая киста, и пациентка оперирована в одной из областных больниц. Выполнено формирование цистоэнтероанастомоза по Брауну. В последующем при динамическом наблюдении полного регресса кистозного образования в хвосте поджелудочной железы не отмечено. В январе 2019 г. клиническая картина профузного желудочно-кишечного кровотечения, источник которого не выявлен. В последующем в период с февраля по август 2019 г. еще 2 эпизода профузных кишечных кровотечений (максимальное снижение уровня гемоглобина до 38 г/л). При экстренной ЭГДС и колоноскопии патологических изменений не определено; при КТ брюшной полости выявлено кистозное образование хвоста поджелудочной железы. Заподозрено состоявшееся кровотечение из кистозного образования поджелудочной железы.

При поступлении состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная, клинических признаков продолжающегося кровотечения нет. Уровень гемоглобина 109 г/л. При срочной КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием в области тела/хвоста поджелудочной железы визуализируется жидкостное образование 78×69×68 мм, сообщающееся с одной из петель тонкой кишки, неоднородного внутреннего строения за счет солидного компонента в его структуре и отдельных пузырьков газа; солидный компонент образования умеренно накапливает контрастный препарат и по КТ-семиотике соответствует сгусткам крови; данных, свидетельствующих об экстравазации контрастного препарата, нет (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерные томограммы органов брюшной полости с изображением кистозной опухоли поджелудочной железы.

а — артериальная фаза контрастирования, аксиальная проекция; б — венозная фаза контрастирования, коронарная проекция.

Таким образом, у пациентки заподозрено наличие МЦ хвоста поджелудочной железы, осложненной рецидивирующим, профузным кровотечением в просвет тонкой кишки через сформированный ранее цистоэнтероанастомоз. Пациентка подготовлена к хирургическому вмешательству и оперирована 13.08.19. При ревизии брюшной полости подтверждено наличие кистозной опухоли хвоста поджелудочной железы, с которой ранее был сформирован цистоэнтероанастомоз по Брауну. Выполнены корпорокаудальная резекция поджелудочной железы, спленэктомия, резекция петли тонкой кишки, несущей цистоэнтероанастомоз. Сформированное при первичной операции брауновское соустье сохранено. Культя поджелудочной железы обработана по принятой в клинике методике: ушивание П-образными швами с дополнительной аппликацией мобилизованной круглой связкой печени (техника ligamentum teres patch). Время операции 3 ч 10 мин, кровопотеря 200 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Данных, свидетельствующих о послеоперационной панкреатической фистуле, не выявлено, дренажи от культи железы удалены на 4-е сутки. Выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после вмешательства.

Макроскопическое исследование удаленного препарата: просвет опухоли полностью выполнен сгустками крови; микроскопическое исследование (см. рис. 2 на цв. вклейке): муцинозная цистаденома хвоста поджелудочной железы.

Рис. 2. Микрофотография муцинозной цистаденомы поджелудочной железы (окраска гематоксилином и эозином, ×100).

Обсуждение

МЦ — редкая форма опухолей поджелудочной железы. Среди всех экзокринных новообразований поджелудочной железы МЦ составляет 2—5,7%. Около 50% наблюдений являются бессимптомными [1]. У симптомных пациентов абдоминальный болевой синдром — самая частая клиническая манифестация МЦ [1, 2]. Дифференциальная диагностика кистозных образований поджелудочной железы зачастую является трудной клинической задачей и требует взаимодействия опытного хирурга и специалиста по лучевой диагностике. Внимание к клинико-анамнестическим деталям и инструментальное обследование по принятым панкреатическим протоколам позволяют корректно выработать лечебную тактику у большинства пациентов [3]. Согласно актуальным Европейским и международным рекомендациям, наличие МЦ — абсолютное показание к плановой резекции поджелудочной железы [3, 4].

Среди неотложных периопухолевых осложнений при МЦ выделяют следующие: механическая желтуха, спонтанный разрыв опухоли, абсцедирование и желудочно-кишечное кровотечение [5—8]. В крупном (n=1242) исследовании 1995—2010 гг. группы авторов из Memorial Sloan-Kettering Cancer Center 38% пациентов с кистозными опухолями поджелудочной железы имели симптомы, при этом ургентные осложнения опухоли отмечены у 8%. Стоит отметить, что единственным документированным неотложным осложнением в указанном исследовании являлся острый панкреатит [2]. Как отмечают A. Haddad и соавт., генез острого панкреатита при кистозных опухолях носит обтурационный характер чаще всего ввиду обструкции главного панкреатического протока муцином, продуцируемым внутрипротоковыми кистозными неоплазиями [9]. Кишечное кровотечение при кистозных цистаденомах поджелудочной железы — редкая клиническая ситуация, требующая нестандартных диагностических подходов и клинических решений. Даже в практике высокопоточных, специализированных панкреатологических центров описанная клиническая ситуация носит казуистический характер и представлена в специальной литературе отдельными клиническими наблюдениями [8, 9]. Наиболее часто вирсунгоррагию (hemosuccus pancreaticus) отмечают при внутрипротоковых папиллярно-муцинозных опухолях [6]. Возможность интестинальной геморрагии при МЦ теоретически исключается ввиду отсутствия связи опухоли с протоковой системой поджелудочной железы [5, 6].

В приведенном клиническом наблюдении первичная диагностическая неточность привела к выбору неадекватного объема хирургического пособия. Безусловно, это обусловлено объективными причинами — невозможностью проведения адекватного первичного инструментального обследования (недоступность в 2000 г. во время первичной диагностики КТ, МРТ, эндосонографии). Наблюдаемая муцинозная кистозная неоплазия была трактована как постнекротическая киста (несмотря на отсутствие анамнестических указаний на перенесенный острый панкреатит). Сформированный цистоеюноанастомоз не привел к регрессу кистозного образования, что, однако, также не побудило к должной клинической настороженности. Профузное, рецидивирующее кишечное кровотечение в просвет сформированного цистоэнтероанастомоза возникло через 19 лет (!) от момента первичного хирургического вмешательства и было обусловлено, по всей вероятности, аррозией сосудов кишечной стенки либо опухоли. Клинико-анамнестическая картина в совокупности с типичной инструментальной семиотикой позволила на дооперационном этапе заподозрить наличие осложненной МЦ. Важно подчеркнуть, что КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием, выполненная по срочным показаниям, позволила корректно трактовать патологические изменения в поджелудочной железе и исключить продолжающееся кровотечение. Выполненный стандартный в таких случаях объем хирургического пособия позволил радикально удалить опухоль и избавить пациентку от риска повторного фатального кишечного кровотечения.

Заключение

Осложненное течение МЦ — редкая клиническая ситуация. Клинико-анамнестические данные, адекватное по объему инструментальное обследование позволяют провести корректный дифференциальный диагноз различных типов кистозных образований поджелудочной железы и выработать соответственно правильную хирургическую тактику.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declare no conflicts of interest.