Введение
Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) — сложное воспалительное заболевание с различными симптомами и проявлениями, начиная от бессимптомных «ямок» на коже межъягодичной области, заканчивая образованием инфильтрата со свищевыми ходами [1]. Это гнойно-воспалительное заболевание мягких тканей крестцово-копчиковой области, при котором свищевой ход распространяется от кожи межъягодичной области до пресакральной фасции [2]. Наличие волос в свищевом ходе — уникальная особенность ЭКХ, частота встречаемости может достигать 60%. ЭКХ — заболевание, которое приводит к снижению качества жизни, а порой и к инвалидизации. Основными симптомами ЭКХ являются боль, периодические слизисто-гнойные выделения, образование инфильтрата и абсцесса [3].
Существует множество хирургических и консервативных подходов лечения ЭКХ — от использования фенола до пластики сложными лоскутами. Однако с учетом высокой частоты осложнений и рецидива проблема выбора оптимального метода лечения остается открытой [4]. К основным пластическим техникам, которые используются в настоящее время, можно отнести методику Каридакису, пластику по Лимбергу и модифицированную пластику по Лимбергу. С учетом высокой эффективности применения лоскутов количество подобных вмешательств за последние годы значительно увеличилось [5, 6].
Согласно [7], частота осложнений и рецидива при использовании лоскута по Лимбергу значительно ниже, чем при простом закрытии дефекта. Одним из основных недостатков простого ушивания послеоперационной раны является образование полости под линией швов, что может привести к скоплению в этой области серозной жидкости и/или крови с последующим нагноением раны. По разным данным, частота рецидива после ушивания раны колеблется от 7 до 42%, тогда как при использовании лоскута не превышает 3% [8].
Цель исследования — сравнение эффективности двух хирургических техник — простого ушивания раны и пластики по Лимбергу.
Материал и методы
В нерандомизированное ретроспективное сравнительное исследование вошли 117 пациентов, пролеченных в отделении колопроктологии МКНЦ им. А.С. Логинова с марта 2015 г. по октябрь 2019 г. Основную группу составили 44 (71%) мужчины и 18 (29%) женщин, контрольную — 36 (65%) мужчин и 19 (35%) женщин. Средний возраст пациентов в основной группе составил 26,7±8,2 года, в контрольной — 27,3±9,0 года. По полу и возрасту группы не различались (табл. 1). В основной группе выполняли пластику по Лимбергу, в контрольной группе оперировали по традиционной методике с простым ушиванием раны. В исследование включены все пациенты, оперированные впервые или повторно в отделении колопроктологии по поводу ЭКХ. Подготовка к операции, вид анестезии, положение на операционном столе в группах не различались, группы были сопоставимы по возрасту, полу, индексу массы тела, сопутствующим заболеваниям. Сроки наблюдения за пациентами составили от 16 до 60 мес (в среднем 26 мес). Доля прослеженных отдаленных результатов в течение 12 мес составила 84,6% (99 пациентов).
Таблица 1. Демографические показатели
| Показатель | Основная группа | Контрольная группа | p |
| Возраст, годы | 26,7±8,2 | 27,3±9,0 | 0,31 |
| Мужчины | 44 (71%) | 36 (65%) | |
| Женщины | 18 (29%) | 19 (35%) | 0,06 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 22,5±3,9 | 23,4±3,6 | 0,08 |
Данные пролеченных пациентов проанализированы с использованием программного обеспечения SPSS (версия 18). В статистической обработке использованы t-критерий и χ2, статистически значимыми различия считались при p<0,05.
Техника операции
Иссечение кожи и подкожно-жировой клетчатки с пазухой выполняли вплоть до пресакральной фасции с помощью электрокоагулятора, затем выкраивался лоскут по Лимбергу (Z-пластика), как показано на рис. 1.
Рис. 1. Мягкотканный лоскут (кожа с подкожной клетчаткой) вместе с пазухой иссечены вплоть до пресакральной фасции (интраоперационная фотография).
Очень важно чтобы все грани ромба были равны, это обеспечивает точное сопоставление перемещенного лоскута и герметичность швов (А=Б=В=Г=Д=Е), как указано на рис. 2. При этом рассечение пресакральной фасции осуществляется по тем же намеченным линиям для того, чтобы обеспечить надежную фиксацию перемещенного лоскута. После полной мобилизации лоскута осуществляется тщательный гемостаз, затем через контрапертуру со стороны выкроенного лоскута к ложу удаленной пазухи устанавливаем дренаж с активной аспирацией (рис. 3). Фиксация перемещенного лоскута начинается с наложения узловых швов на фасциальные края, далее ушиваются подкожно-жировая клетчатка и кожа (рис. 4).
Рис. 2. Техника операции (схема).
Рис. 3. Интраоперационная фотография после полной мобилизации кожного лоскута.
Рис. 4. Конечный вид операционного поля (интраоперационная фотография).
Антибактериальную терапию проводили в течение 3 сут после операции, дренаж, как правило, удаляли на 3—4-е сутки, швы снимали не ранее чем на 12-е сутки.
В контрольной группе иссечение выполняли двумя окаймляющими разрезами, не так широко, как при технике Лимберга, но по тем же принципам — до пресакральной фасции. Ушивание производили послойно: узловые швы на подкожно-жировую клетчатку с захватом в шов фасции, затем швы на кожу, в редких случаях выполняли дренирование ложа удаленной пазухи.
Болевой синдром оценивали с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) в 1-е и 3-и сутки после операции. Выписку пациентов осуществляли при отсутствии необходимости аналгезии и после удаления дренажа. Контрольные осмотры проводили через 1, 3, 6 (рис. 5) и 12 мес после выписки из стационара.
Рис. 5. Рубец через 6 мес после операции (послеоперационная фотография)
Результаты
Средняя продолжительность пребывания в стационаре в основной группе составила 8,2±4,6 дня, в контрольной — 5,4±3,1 дня, p=0,03 (табл. 2). Выраженность болевого синдрома в 1-е сутки после операции статистически различалась: в основной группе 7,1±1,9 балла, в контрольной — 5,2±1,8 балла (p=0,04). На 3-и сутки различия в интенсивности боли между группами были незначимы (3,8±1,1 и 3,0±0,7 балла соответственно; p=0,12). Заживление оценивали по факту удаления швов с послеоперационной раны. Группы различались по данному показателю: в основной группе швы удалены в среднем на 13-е сутки после операции, в контрольной — на 8-е сутки.
Таблица 2. Послеоперационные характеристики
| Показатель | Основная группа | Контрольная группа | p |
| Интенсивность боли по ВАШ, баллы | |||
| 1-е сутки | 7,1±1,9 | 5,4±3,1 | 0,03 |
| 3-и сутки | 3,8±1,1 | 3,0±0,7 | 0,12 |
| Продолжительность пребывания в стационаре, дни | 8,2±4,6 | 5,4±3,1 | 0,03 |
| Удаление швов, дни | 13,2±2,7 | 8,1±1,9 | 0,01 |
| Нагноение раны | 2 (3,2%) | 8 (14,5%) | 0,01 |
| Серома | 1(1,6%) | 4 (7,6%) | 0,01 |
| Рецидив | 1 (1,6%) | 6 (10,9%) | 0,02 |
Клинически значимые послеоперационные осложнения, как правило, проявлялись в виде нагноения послеоперационной раны, при этом выполняли частичное снятие швов и ведение раны открытым способом. В основной группе частота нагноения послеоперационной раны составила 3,2% (2 пациента), в контрольной группе — 14,5% (8); p=0,01. Формирование серомы отмечено у 4 (7,6%) пациентов в контрольной группе и у 1 (1,6%), оперированного по поводу рецидивного ЭКХ, — в основной. Во всех случаях проводили дренирование серомы, в дальнейшем заживление раны происходило первичным натяжением. В настоящем исследовании такого осложнения, как образование гематомы послеоперационной раны, не наблюдали.
В отдаленные сроки зафиксированы случаи рецидива заболевания: в основной группе у 1 (1,6%) пациента, в контрольной — у 6 (10,9%); p=0,02. В основной группе у единственного пациента с рецидивом выполнено повторное вмешательство — иссечена остаточная полость, лоскут сохранен. У 1 пациента с рецидивом в контрольной группе повторного вмешательства не потребовалось, остальным выполнены повторные вмешательства.
Обсуждение
Несмотря на то что в основную и контрольную группы включены пациенты, не различающиеся по возрасту, полу и сопутствующим заболеваниям, при рецидивном ЭКХ предпочтение всегда отдавали методике Лимберга (22 пациента в основной группе, прооперированные на базе нашего отделения), что может являться ограничением данного исследования.
Средняя продолжительность пребывания в стационаре в исследуемой группе составила 8 дней. Она статистически значимо больше, чем в группе сравнения, и зависит от нескольких факторов: большей хирургической травмы, закономерного увеличения болевого синдрома, а также наличия активной аспирации при использовании методики Лимберга [6, 8].
Существует ряд нехирургических методов лечения ЭКХ, однако до сих пор хирургический подход является более эффективным. Среди множества количества различных методик, используемых в лечении ЭКХ, нет одной универсальной техники, которая превосходила бы остальные по всем аспектам [9].
Согласно данным литературы, при использовании пластики лоскутом Лимберга частота рецидива составляет от 0 до 3%, тогда как при простом закрытии дефекта — 7—42% [10]. Но утверждать, что пластика лоскутом — это уникальная методика, не имеющая недостатков, нельзя. Эта операция ассоциирована с увеличением продолжительности операции и длительности послеоперационного болевого синдрома, удлинением сроков пребывания в стационаре [11].
A. Cihan и соавт. продемонстрировали преимущества техники с использованием лоскута Лимберга в виде значительного снижения частоты рецидива по сравнению с традиционной техникой [12]. Другими авторами предложено использование этой техники при развитии рецидива и неудачной первичной операции [13].
В нашем исследовании уровень болевого синдрома в основной группе в 1-е сутки был значительно выше, чем при традиционной технике. Напротив, в исследовании O. Abdelraheem и соавт. показано, что болевой синдром при использовании лоскута по Лимбергу был значимо ниже, чем при простом ушивании раны, помимо этого, частота послеоперационных осложнений и рецидива была также статистически значимо ниже [14].
Образование гематомы или серомы после пластики лоскутом Лимберга — самое частое осложнение в послеоперационном периоде [9], однако в настоящем исследовании частота этих послеоперационных осложнений невысока: 1 пациент в основной группе и 4 — в контрольной.
В то же время традиционная техника ассоциирована с выраженным болевым синдромом и расхождением краев раны, что может быть обусловлено натяжением краев раны. В исследовании T. Daas и соавт. частота послеоперационных осложнений в группе, где выполняли оперативное лечение с пластикой по Лимбергу, была значимо ниже — 12% по сравнению с 20% в группе простого ушивания [9].
По данным разных авторов, пребывание в стационаре после использования лоскута Лимберга составляет от 1 до 5 дней, однако в нашем исследовании этот показатель был выше, что можно объяснить системой медико-экономических стандартов в нашей стране. Следовательно, фактическое пребывание пациента в стационаре, как правило, больше, чем возможное (когда отсутствуют противопоказания к выписке, и пациент может быть отпущен домой) [2].
Заключение
У пациентов, перенесших хирургическое вмешательство с применением лоскута Лимберга, частота послеоперационных осложнений и рецидива меньше, однако процесс реабилитации и время до полного заживления у них больше, чем при традиционной методике.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.