Введение
В настоящее время частота осложнений после панкреатодуоденальной резекции (ПДР) остается на достаточно высоком уровне и, по данным разных авторов, варьирует в пределах 10—60% [1—5]. При этом среди осложнений, которые приводят к полиорганной недостаточности, являются причиной смерти, а также вызывают другие послеоперационные компликации, доминируют послеоперационная панкреатическая фистула (ПОПФ) и послеоперационное кровотечение [1—8].
Так, послеоперационное «аррозивное» кровотечение в 90% случаев возникает на фоне ПОПФ высоких классов [9]. При этом летальность при развитии данного осложнения достигает 60% [6—8].
Столь высокая частота осложнений послужила толчком для изучения различных факторов риска возникновения ПОПФ и других послеоперационных осложнений, а также разработки различных методов снижения количества данных осложнений.
Среди наиболее значимых факторов риска ПОПФ в настоящее время выделяют структуру поджелудочной железы (ПЖ); диаметр панкреатического протока; величину интраоперационной кровопотери и степень травматизации ткани железы, а также ряд других факторов [10, 11].
Одним из способов снижения количества послеоперационных осложнений является разработка оптимального способа пересечения ПЖ, при котором была бы минимальна величина итраоперационной кровопотери, а также травматизации ткани ПЖ.
Данная задача может быть достигнута только с учетом топографии артериальных сосудов ПЖ. Однако описанные в современной литературе способы пересечения перешейка ПЖ не учитывают особенности сосудистой анатомии.
Цель исследования — сравнить ближайшие результаты ПДР при различных способах пересечения перешейка поджелудочной железы.
Материал и методы
На основании морфологического исследования артериальных сосудов перешейка ПЖ [12] разработан способ пересечения ПЖ [13]. Суть способа заключается в предварительном прошивании ткани ПЖ и перипанкреатической клетчатки в области верхнего и нижнего краев ПЖ на глубину 5—7 мм с последующим пересечением паренхимы железы. Данный прием позволяет прошить зоны прохождения артериальных сосудов данной области (рис. 1, 2).
Рис. 1. Оригинальный способ пересечения поджелудочной железы (схема).
а — зоны возможного прохождения артериальных сосудов (обозначены красным) и протока поджелудочной железы (обозначен синим); б, в — прошивание зон прохождения артериальных сосудов; г — пересечение ткани железы.
Рис. 2. Оригинальный способ пересечения поджелудочной железы (интраоперационные фотографии).
а, б — прошивание зон прохождения артериальных сосудов; в — тракция за швы-держалки; г — пересечение ткани железы.
В ходе клинической части исследования на базе ГБУ РО «ГКБСМП» Рязани изучены 82 пациента, которым была выполнена пилоросохраняющая ПДР (пПДР) по поводу рака головки ПЖ или терминального отдела общего желчного протока с 2010 по 2019 г. Диагноз устанавливали на основании комплексного инструментально-лабораторного обследования и подтверждали морфологическим исследованием операционного материала. Решение о выполнении оперативного лечения принимали на онкологическом консилиуме мультидисциплинарной командой.
При наличии у пациентов явлений механической желтухи до оперативного вмешательства (76,82%), им выполнялось чрескожное дренирование желчных протоков с целью снижения уровня билирубина ниже 100 мкмоль/л.
Критерии включения пациентов в исследование: возраст от 18 до 80 лет; подтвержденный диагноз рака головки ПЖ или дистального отдела общего желчного протока; IA — III стадии по системе TNM (8-е издание, 2017 г.); уровень общего билирубина перед оперативным вмешательством не выше 100 мкмоль/л; уровень белка крови не ниже 65 г/л; отсутствие признаков портальной гипертензии. Пациенты, не соответствовавшие данным критериям, были исключены из исследования.
Пациенты были разделены на две группы. Группа №1 — контрольная — включала 38 пациентов, которым при выполнении пПДР ПЖ пересекали без предварительной перевязки сосудов. Группа №2 — опытная — включала 44 пациента, которым при выполнении пПДР ПЖ пересекали по оригинальной методике. Группы соответствовали друг другу по полу и возрасту, стадии TNM, среднему уровню билирубина перед оперативным вмешательством (табл. 1), а также по методике выполняемого панкреатодигестивного анастомоза, структуре железы и диаметру панкреатического протока (табл. 2).
Таблица 1. Клиническая характеристика групп пациентов
| Характеристика | 1-я группа (n=38) | 2-я группа (n=44) | p |
| Возраст, годы (M±m) | 58,61±2,77 | 64,38±6,93 | >0,05 |
| Женский пол, абс. (%) | 16 (42,1) | 20 (45,4) | NS |
| Рак головки ПЖ, абс. (%) | 27 (71,05) | 28 (63,63) | NS |
| Стадия TNM, абс. (%) | NS | ||
| Ia | 2 (5,26) | 2 (4,54) | |
| Ib | 4 (10,52) | 6 (13,63) | |
| IIa | 7 (18,42) | 8 (18,18) | |
| IIb | 14 (36,84) | 18 (40,9) | |
| III | 11 (28,94) | 10 (22,72) | |
| Уровень билирубина, мкмоль/л (M±m) | 63,36±10,22 | 52,44±8,71 | >0,05 |
Таблица 2. Интраоперационная характеристика групп пациентов
| Характеристика | 1-я группа (n=38) | 2-я группа (n=44) | p |
| Вид панкреатодигестивного анастомоза, абс. (%) | NS | ||
| Конце-боковой панкреатоэнтероанастомоз | 18 (47,36) | 25 (56,81) | |
| Погружной инвагинационный полукисетный панкреатоэнтероанастомоз | 14 (36,84) | 12 (27,27) | |
| Панкреатикоеюноанастомоз | 6 (15,78) | 7 (15,9) | |
| Структура железы, абс. (%) | NS | ||
| «плотная» | 12 (31,58) | 19 (43,19) | |
| «мягкая» | 26 (68,42) | 25 (56,81) | |
| Диаметр протока ПЖ, мм (M±m) | 3,12±0,33 | 3,97±0,41 | >0,05 |
Для оценки величины интраоперационной кровопотери в совокупности использовали визуальный и гравиметрический методы. Кровопотерю оценивали как за все оперативное вмешательство, так и отдельно на этапе пересечения ПЖ в области перешейка.
Для оценки послеоперационных осложнений использовали классификацию Clavien—Dindo [14]. Послеоперационная панкреатическая фистула, гастростаз и послеоперационное кровотечение оценивали по критериям ISGPS (International Study Group of Pancreatic Surgery) [15].
Статистический анализ
Статистическая обработка данных выполнялась при помощи программ Microsoft Excel 2016, StatSoft Statistica 10. Для определения нормальности распределения использовали критерии Шапиро—Уилка и Колмогорова—Смирнова. Все признаки приведены в виде среднего значения и стандартной ошибки с доверительным интервалом 95% — M±m. Для сравнения числовых значений использовали t-критерий Стьюдента, а для качественных признаков — критерий χ2 Пирсона с использованием поправки Йетса и двустороннего точного критерия Фишера в зависимости частоты значения признака. Статистически значимыми считались значения p<0,05.
Результаты
В группе №1 интраоперационная кровопотеря за все оперативное вмешательство составила 755,12±108,61 мл, в группе №2 — 698,45±92,87 мл (p>0,05). Интраоперационная кровопотеря, рассчитанная отдельно на этапе пересечения ПЖ, составила в группе №1 48,21±9,11 мл, в группе №2 — 7,83±1,72 мл (p<0,01) (табл. 3). В ряде случаев при пересечении ПЖ по оригинальной методике, отмечалось кровотечение с задней полукружности среза, где в редких случаях возможно прохождение основных артерий перешейка ПЖ [12].
Таблица 3. Интраоперационная кровопотеря
| Величина кровопотери, мл (M±m) | 1-я группа | 2-я группа | p |
| За все оперативное вмешательство | 755,12±108,61 | 698,45±92,87 | >0,05 |
| На этапе пересечения ПЖ в области перешейка | 48,21±9,11 | 7,83±1,72 | <0,01 |
Послеоперационные осложнения отмечены у 24 (63,15%) пациентов в 1-й группе, которые представлены следующим образом по классификации Clavien—Dindo: I степени — у 9 (23,68%); II степени — у 6 (15,78%); III степени — у 5 (13,15%); IV степени — у 2 (5,26%); V степени — у 2 (5,26%). Во 2-й группе послеоперационные осложнения отмечены у 24 (54,54%) пациентов, структура осложнений по классификации Clavien—Dindo: I степени — у 12 (27,27%); II степени — у 5 (11,36%); III степени — у 4 (9,09%); IV степени — у 2 (4,54%); V степени — у 1 (2,27%).
ПОПФ выявлена у 10 (26,31%) пациентов в 1-й группе и у 10 (22,72%) — во 2-й. ПОПФ класса A встречалась у 4 (10,52%) пациентов в 1-й группе и у 6 (13,63%) — во 2-й; класса B — у 3 (7,89%) пациентов в 1-й группе и у 2 (4,54%) — во 2-й; класса C — у 3 (7,89%) пациентов в 1-й группе и у 2 (4,54%) — во 2-й (табл. 4).
Таблица 4. Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений
| Осложнение | Число пациентов, абс. (%) | p | |
| 1-я группа (n=38) | 2-я группа (n=44) | ||
| ПОПФ | 10 (26,31) | 10 (22,72) | >0,05 |
| класс A | 4 (10,52) | 6 (13,63) | >0,05 |
| класс B | 3 (7,89) | 2 (4,54) | >0,05 |
| класс C | 3 (7,89) | 2 (4,54) | >0,05 |
| Кровотечение | 5 (13,15) | 2 (4,54) | >0,05 |
| класс A | 1 (2,63) | 2 (4,54) | >0,05 |
| класс B | 2 (5,26) | 0 | >0,05 |
| класс C | 2 (5,26) | 0 | >0,05 |
| Кровотечение из зоны ПЭА (B+C) | 4 (10,52) | 0 | <0,05 |
| Несостоятельность гепатикоеюноанастомоза | 1 (2,63) | 1 (2,27) | >0,05 |
| Жидкостные скопления | 6 (15,78) | 5 (11,36) | >0,05 |
| Послеоперационный панкреатит | 1 (2,63) | 2 (4,54) | >0,05 |
| Гастростаз | 9 (23,68) | 8 (18,18) | >0,05 |
| класс A | 5 (13,15) | 4 (9,09) | >0,05 |
| класс B | 3 (7,89) | 3 (6,81) | >0,05 |
| класс C | 1 (2,63) | 1 (2,27) | >0,05 |
| Спаечная непроходимость | 2 (5,26) | 1 (2,27) | >0,05 |
| Нагноение раны | 2 (5,26) | 2 (4,54) | >0,05 |
| Эрозивный гастрит | 2 (5,26) | 3 (6,81) | >0,05 |
| Пневмония | 1 (2,63) | 1 (2,27) | >0,05 |
| Тромбоз глубоких вен | 2 (5,26) | 2 (4,54) | >0,05 |
| ТЭЛА | 0 | 1 (2,27) | >0,05 |
| Пароксизм фибрилляции предсердий | 1 (2,63) | 0 | >0,05 |
| Инфаркт миокарда | 1 (2,63) | 0 | >0,05 |
| Летальность | 2 (5,26) | 1 (2,27) | >0,05 |
При ПОПФ класса C (несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза) чрескожное дренирование жидкостных скоплений потребовалось у 4 (4,87%) пациентов, однако 3 (3,65%) из них в дальнейшем потребовалось выполнение релапаротомии. Одному (1,21%) пациенту релапаротомия выполнена без предварительного чрескожного дренирования.
Послеоперационное кровотечение возникло у 5 (13,15%) пациентов в 1-й группе и 2 (4,54%) — во 2-й. Кровотечения класса A встречались у 1 (2,63%) пациента в 1-й группе и у 2 (4,54%) — во 2-й; классов B и C встречались у 2 (5,26%) и 2 (5,26%) пациентов в 1-й группе, у пациентов во 2-й группе кровотечений классов B и C не отмечено (см. табл. 4). Важно отметить что послеоперационные кровотечения в 85,1% случаев были на фоне ПОПФ класса B и C. При кровотечении классов B и C в 1-й группе пациентам, помимо консервативной терапии, выполнялась релапаротомия с прошиванием зоны кровотечения, которая была представлена областью панкреатодигестивного анастомоза.
Послеоперационный панкреатит встречался у 1 (2,63%) пациента в 1-й группе и у 2 (4,54%) — во 2-й (см. табл. 4). Всем пациентам выполняли дополнительное назначение аналогов соматостатина, а также дренирование брюшной полости под контролем ультрасонографии.
Гастростаз встретился у 9 (23,68%) пациентов в 1-й группе и у 8 (18,18%) — во 2-й. Гастростаз легкой степени (A) выявили у 5 (13,15%) пациентов в 1-й группе и у 4 (9,09%) — во 2-й; средней степени (B) — у 3 (7,89%) пациентов в 1-й группе и у 3 (6,81%) — во 2-й; тяжелой степени (C) — у 1 (2,63%) пациента в 1-й группе, и у 1 (2,27%) — во 2-й (см. табл. 4). Во всех случаях гастростаз тяжелой степени развился на фоне ПОПФ классов B и C.
Среди неспецифических осложнений оперативного вмешательства встречались следующие: несостоятельность гепатикоеюноанастомоза, острые жидкостные скопления, спаечная тонкокишечная непроходимость, нагноение раны, эрозивный гастрит, пневмония, тромбоз глубоких вен. Также в единичных случаях отмечены ТЭЛА, пароксизм фибрилляции предсердий, инфаркт миокарда (см. табл. 4). Статистически достоверных различий в частоте встречаемости описанных выше осложнений не отмечено (p>0,05).
Летальность в 1-й группе составила 2 (5,26%) пациента, при этом причиной смерти являлись ПОПФ класса C с развитием внутрибрюшного кровотечения и острой сердечно-сосудистой недостаточностью, а также инфаркт миокарда с развитием отека легких и острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. Во 2-й группе летальность составила 1 (2,27%) случай, причиной смерти была ТЭЛА на фоне тромбоза глубоких вен нижней конечности (см. табл. 4).
Обсуждение
В настоящее время процент послеоперационных осложнений после резекционных вмешательств на ПЖ остается на высоком уровне и составляет 32—66% [1—5]. При этом уровень смертности после операций на ПЖ, по данным крупных клинических центров, составляет около 1,1—3% [4, 5]. Помимо осложнений, присущих любому оперативному вмешательству, при операциях на ПЖ существует ряд специфичных осложнений, таких как ПОПФ, а также «аррозивное» кровотечение.
Частота развития послеоперационного кровотечения после операций на ПЖ составляет около 2—18% [6—8]. При этом уровень летальности при развитии данного осложнения достигает 60% [6—8]. Важно отметить, что в 90% случаев послеоперационное «аррозивное» кровотечение возникает на фоне ПОПФ классов B и C [8], что связано с агрессивным воздействием панкреатического сока на стенку сосуда [8, 9].
Таким образом, важным направлением хирургической панкреатологии является изучение факторов риска развития ПОПФ и послеоперационных кровотечений, а также поиск консервативных и оперативных методов, направленных на снижение влияния факторов риска.
На основе ряда крупных исследований [10, 11] выделены наиболее прогностически значимые факторы риска развития ПОПФ, к которым относятся «мягкая» структура поджелудочной железы; малый диаметр протока ПЖ; высокая степень интраоперационной кровопотери. При этом следует отметить, что величина интраоперационной кровопотери является управляемым фактором риска, на который можно воздействовать во время операции.
Среди оперативных приемов, которые позволяют снизить риск развития послеоперационных осложнений, большое значение в настоящее время придают способу формирования панкреатодигистивного анастомоза, а также способу пересечения паренхимы ПЖ.
Описанные в современной литературе способы пересечения ПЖ имеют определенные недостатки [16, 17], к которым относятся отсутствие надежного гемостаза до и во время пересечения ПЖ; коагуляция или прошивание ткани железы «вслепую», без учета особенностей топографии артерий и протока ПЖ; прямое механическое воздействие на ПЖ при наложении зажимов и лигатур и др. Данные факторы увеличивают степень интраоперационной кровопотери и степени травматизации ткани ПЖ, а также риск некроза части культи ПЖ различной степени выраженности [18], что может приводить к увеличению частоты послеоперационных осложнений.
В области перешейка ПЖ проходят, как правило, два артериальных сосуда: перипанкреатическая артерия и верхняя поперечная артерия ПЖ (правая ветвь дорсальной панкреатической артерии) [12, 19, 20]. Данные артерии имеют определенные зоны прохождения [12]. На основании комплексного изучения особенностей топографии артериальных сосудов ПЖ авторами разработан и применен в клинической практике оригинальный метод пересечения перешейка ПЖ, который заключается в прошивании зон возможного прохождения сосудов перед пересечением ткани железы [13].
При использовании данной методики не отмечено достоверного снижения степени общей интраоперационной кровопотери в сравнении с контрольной группой (p>0,05), однако величина интраоперационной кровопотери на этапе пересечения ПЖ достоверно ниже при предварительном прошивании зон прохождения артериальных сосудов (p<0,01).
Оригинальная методика не влияет на общую частоту осложнений и послеоперационную летальность (p>0,05). При этом отмечено снижение частоты развития кровотечения в раннем послеоперационном периоде у пациентов во 2-й группе — 2 (4,54%) случая против 5 (13,15%) случаев в 1-й группе, однако различия статистически не достоверны (p>0,05), что может быть объяснено малым объемом выборки. Однако во 2-й группе было статистически значимо (p<0,05) снижение частоты кровотечения из зоны панкреатоэнтероанастоза — 0 случаев против 4 (10,54%) в 1-й группе. Также во 2-й группе пациентам с послеоперационным кровотечением не требовалось выполнение повторного оперативного вмешательства, тогда как пациентам в 1-й группе данное вмешательство требовалось в 10,54% случаев.
Таким образом, пересечение ПЖ в области перешейка с предварительным прошиванием зон прохождения артериальных сосудов данной области позволяет снизить интраоперационную кровопотерю на этапе пересечения железы, а также вероятность развития послеоперационного кровотечения из зоны панкреатоэнтероанастомоза.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.