Множественные гепатоцеллюлярные аденомы и почечноклеточный рак, ассоциированные с приемом бодибилдером анаболических андрогенных стероидов

Анаболические андрогенные стероиды (ААС) являются синтетическими производными мужского тестостерона. Бодибилдеры применяют ААС длительно, часто в высоких дозах и бесконтрольно с целью быстрого наращивания мышечной массы тела [1]. Однако помимо желаемого эффекта ААС вызывают побочные осложнения со стороны печени, почек, скелетной мускулатуры, сердечно-сосудистой, нервной, репродуктивной, эндокринной систем организма [2]. Известно также, что длительное применение ААС при лечении некоторых заболеваний, таких как анемия Фанкони, может привести к развитию аденом и даже рака печени [3, 4]. Бодибилдеры из-за избыточной нагрузки ААС составляют специфическую группу риска в отношении развития онкологических заболеваний. У этой категории пациентов выявляли аденомы печени [1], гепатоцеллюлярный рак, их сочетание [5—7], а также урогенитальный рак. Впервые рак почки у 26-летнего бодибилдера, принимавшего тестостероны (нандролона деканоат и метенолон) описан в 1995 г. [8]. Светлоклеточный почечноклеточный рак с саркоматоидным компонентом и метастазами в легкие у бодибилдера, который в течение 15 лет принимал тестостроны, станозолол, метенолон описали Martorana и соавт. [9]. В мировой литературе приводятся случаи развития опухоли Вильмса [10] и рака предстательной железы при приеме ААС [11].

Приводим собственное наблюдение сочетания множественных аденом печени и рака почки у пациента, длительно принимавшего анаболические стероиды.

Мужчина, 31 год, индекс массы тела 31,21 кг/м² (рост 179 см, масса тела 100 кг), занимался бодибилдингом на протяжении 8 лет. Длительно, с перерывами в 2—3 мес, принимал следующие препараты: еженедельно — тренболона ацетат 400 ед., нандролона деканоат 500 ед., тренболона энантат 500 ед., оксиметолон 100 мг, болденона ундециленат 500 ед., тестостерон 750 ед., дростанолона пропионат 50 ед., тестостерона пропионат 50 ед.; ежедневно — флюоксиместерон, метандиенон таблетированный 50 мг, станозолол таблетированный 60 мг, гормон роста 5 ед., L-тироксин 150 мг; а также эпизодически диуретические препараты. Внезапно на фоне полного благополучия появились жалобы на боль в левом подреберье, с чем больной обратился в лечебное учреждение. При МРТ: печень увеличена, размер 27×13,7×24,7 см, в паренхиме выявлено более 15 билобарно расположенных образований. Наиболее крупные располагались во II сегменте (SgII) — 63 мм, в SgIII — 44 мм (с кровоизлиянием), в SgIV — 53 мм и SgVII — 73 мм; в нижней трети правой почки образование размером 50×58×67 мм (рис. 1, а—г). Дуплексное сканирование выявило гиперваскулярную зону в области образования в Sgivb (рис. 2).

Рис. 1. МР-томограммы органов брюшной полости, отмечен максимальный размер образований в разных сегментах печени (Sg) и в правой почке.

а — в SgII печени (63 мм); б — в SgIII печени (44 мм) с кровоизлиянием; в — в SgIV печени (53 мм), а также образование в правой почке (67 мм); г — в SgVII печени (73 мм), а также образование в правой почке (67 мм).

Рис. 2. Дуплексная сканограмма образования в печени: гиперваскуляризация образования печени в SgIVb.

Желчный пузырь обозначен стрелкой.

Отклонений в общем клиническом и биохимическом анализах крови, общем анализе мочи не выявлено. Маркеры вирусных гепатитов отрицательные. Уровень α-фетопротеина в пределах нормы. Клинический диагноз: «множественные образования печени (аденомы); новообразование правой почки: почечноклеточный рак cT2aN0M0, стадия II».

Выполнена одномоментная лапароскопическая резекция правой почки, резекция II, III и IV сегментов печени с наиболее крупными аденомами.

Для последующего гистологического исследования материал фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине, осуществляли проводку в гистопроцессоре и заливали в парафин. Гистологическое исследование выполнено на срезах с парафиновых блоков, окрашенных гематоксилином и эозином, также проведена реакция Перлса. Иммуногистохимическое исследование проведено в автоматическом режиме в иммуногистостейнере (Bond-Max, Leica). Для исследования опухоли почки использовали антитела к CK-7 (Dako; клон OV-TL12/30; разведение 1:200), CD117 (Novocastra; клон T595, разведение 1:100), Vimentin (Novocastra; клон V6, разведение 1:100), Renal Cell Carcinoma Marker (Dako; клон SPM314, разведение 1:50). Для изучения аденом печени проведены реакции со следующими антителами: к Glutamine Synthetase (Cell Marque; клон GS-6; разведение 1:50), к β-катенину (Dako; клон β-catenin-1; разведение 1:200), к CK-7 (Dako; клон OV-TL12/30; разведение 1: 200), HepPar-1 (Dako; клон OCH1E5; разведение 1:200), Glypican-3 (Cell Marque; клон 1G12, разведение 1:200), CD34 (Dako; клон QBEnd-10; разведение 1:200).

При микроскопии образование почки состояло из крупных светлых клеток с мелкозернистой цитоплазмой и крупными, гиперхромными ядрами, вокруг которых определялись просветления. Клетки формировали солидные и гландулярные структуры, разделенные фиброзными септами (рис. 3, а). Опухоль не проникала в капсулу почки и не прорастала в прилежащую жировую клетчатку. При ИГХ-исследовании выявлена экспрессия СК 7 (+++) (см. рис. 3, б), CD117 (+++) (см. рис. 3, в), реакции с виментином и RCC отрицательные. На основании проведенных исследований образование почки расценено как хромофобный почечноклеточный рак рТ2aN0, Grade II по классификации Paner [12].

Рис. 3. Микрофотографии гистологического и иммуногистохимического препаратов рака почки.

а — хромофобный почечноклеточный рак, окраска гематоксилином и эозином, ×400; б — экспрессия СК7 в клетках рака почки, иммуногистохимическая реакция, ×400; в — экспрессия CD117 в клетках рака почки, иммуногистохимическая реакция, ×200.

При морфологическом исследовании печени в удаленных аденомах портальные тракты отсутствовали, просветы синусоидов широкие, в толще аденом многочисленные артерии и тонкостенные сосуды без соединительнотканного каркаса снаружи, а также свежие кровоизлияния (рис. 4, а). В SgIII определялась инкапсулированная гематома с некрозом в центре, по периферии скопления макрофагов с гемосидерином. Все аденомы состояли из гепатоцитов, морфологически сходных с нормальными клетками паренхимы печени, без признаков ожирения. Ядра клеток мономорфные, фигуры митоза не определялись. В участках вторичных изменений признаки фокального легкого клеточного и ядерного полиморфизма. Клетки формировали трабекулы (не более 2 клеток в трабекуле), выявлялись немногочисленные псевдоальвеолярные структуры (см. рис. 4, б). При ИГХ-исследовании экспрессия CD34, характерная для эндотелия капилляров, носила очаговый характер, как и в нормальной печени (см. рис. 4, в). Экспрессия HepPar-1 в клетках трабекулярных и псевдоальвеолярных структур была положительной. Экспрессия СК7 определялась в редких единичных клетках. Отрицательная реакция с антителами к глютаминсинтетазе и глипикан-3, отсутствовала ядерная экспрессия β-катенина (см. рис. 4, г). На основании полученных данных подтверждено, что удаленные образования печени представляли собою гепатоцеллюлярные аденомы с фокальными архитектуральными изменениями типа отдельных псевдоальвеолярных структур без признаков ядерной β-катениновой активности.

Рис. 4. Микрофотографии гистологического и иммуногистохимического препаратов аденомы печени.

а — в паренхиме аденомы мелкие артерии и тонкостенные сосуды, снаружи лишенные фиброзной выстилки, полнокровие синусоидов, окраска гематоксилином и эозином, ×200; б — трабекулярное строение аденом, псевдоальвеолярные структуры с желчным пигментом в центре, окраска гематоксилином и эозином, ×400; в — очаги экспрессии CD34 в эндотелии синусоидов, иммуногистохимическая реакция, ×200; г — присутствует мембранозная экспрессия β-катенина, ядерная не определяется, иммуногистохимическая реакция, ×400.

У нашего пациента выбрана единственная возможная тактика лечения: резекция рака почки и части крупных и доступных аденом с вторичными изменениями. Через 10 мес после отмены стероидов выполнена контрольная КТ, выявлены множественные билобарные образования печени с нечеткими неровными контурами, неоднородной структуры (аденомы). Самое крупное образование, расположенное в SgVII, с признаками регрессии: его размер 56×39×40 мм (до отмены препаратов 74×50×46 мм).

Приведен редкий случай сочетания множественных аденом печени и почечноклеточного рака у 31-летнего бодибилдера, который в больших дозах на протяжении длительного времени принимал ААС. Одновременное поражение печени и почки в данном случае следует рассматривать в единой этиологической связи с избыточной нагрузкой ААС. Патогенез развития рака почки и аденом печени неизвестен. Но ААС, обладая токсическими свойствами, вызывают повреждения паренхимы печени с развитием пелиозного гепатита, субклеточные повреждения гепатоцитов, гепатоцеллюлярную гиперплазию, которые могут служить фоном для более агрессивных процессов [13]. Почки, которые выводят ААС, испытывают как прямое, так и опосредованное токсическое воздействие, что может привести к острой почечной недостаточности или к хронической болезни почек [1, 2]. Определить, какие конкретно препараты способствовали развитию осложнений у пациента, невозможно, поскольку он принимал ААС в высоких дозах и в комбинациях с гормоном роста и диуретиками. Подобные сочетания способны вызвать одновременное развитие рака в нескольких органах мочеполовой системы, например, в предстательной железе, почке и яичке [13]. С учетом того, что возникшие у больного осложнения развивались постепенно и не имели симптоматики, выявить их на ранней стадии возможно только при условии раннего и тщательного динамического контроля с применением различных методов лучевой диагностики, а иногда с использованием морфологических методов.

При лечении злокачественных образований у бодибилдеров применяют существующие в онкологии современные подходы и методы лечения. Показаниями к удалению аденом печени являются риск их разрыва, кровотечения и злокачественная трансформация. Малигнизация аденом связана с их β-катениновой активностью, что, по данным литературы, выявляется в 10—15% случаев [14]. Дополнительными факторами риска также могут являться мужской пол, применение ААС и размер аденом более 5 см [15]. Гепатоцеллюлярные аденомы без признаков злокачественной трансформации способны к постепенной регрессии, что отмечено у молодых женщин после отмены комбинированных оральных контрацептивов [16]. Этот факт позволяет выбрать альтернативную хирургическому лечению тактику — динамическое наблюдение за пациентом после прекращения приема им АСС. У бодибилдеров применение нехирургического подхода показано при раннем обнаружении образования, небольших размерах аденом, малом их количестве, а также при невозможности выполнения резекции. При длительном применении АСС следует выполнить резекцию даже при доброкачественности процесса, поскольку после отмены стероидов регрессия аденом может остановиться, как произошло у бодибилдера в процессе 4-летнего наблюдения за ним [3]. На практике современная оценка риска малигнизации аденом основана на совокупности клинических данных, морфологической структуры и иммуногистохимических характеристик образования [14, 15].

После операции наш пациент продолжает наблюдаться не только онкологом, но и хирургом, поскольку требуется мониторинг за процессом регрессии аденом в печени. В случае прекращения регрессии динамическое наблюдение следует сохранить, так как остаются риски разрыва, кровотечения и малигнизации оставшихся аденом в печени.

Приведен редкий случай одновременного развития хромофобного рака почки и множественных аденом печени у молодого бодибилдера, принимавшего высокие дозы ААС в течение длительного времени. Наше наблюдение демонстрирует важность динамического контроля за состоянием здоровья спортсменов, использующих стероиды в сочетании с гормоном роста для наращивания мышечной массы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.