Влияние реабилитационных комплексных программ на показатели маточного кровотока по данным 3D-эходопплерографии у пациенток разных возрастных групп после пластической операции по поводу ректоцеле

Одной из причин нарушения кровообращения органов малого таза, в частности, кровотока в маточных артериях матки при ректоцеле, является изменение анатомической конгруентности матки и прямой кишки. За счет диссинергии тазовых мышц и выпячивания стенки прямой кишки происходит смещение слоев матки, сдавление и травмирование питающих ее сосудов и капилляров. Это приводит к недостатку кровотока, вследствие слабого кровообращения матки ухудшается питание и развивается недостаточность эндометрия [1—4]. При недостаточном поступлении крови происходит неправильное функционирование, что приводит к развитию гипертонуса матки. Отягощающими факторами развития гипертонуса при этом являются травмы матки: аборты, наличие рубцов, воспаления, хронические и инфекционные заболевания матки [2, 4—8]. Все эти нарушения приводят к сбою менструального цикла и значительно влияют на репродуктивную функцию в плане риска развития бесплодия [5, 9]. Часто нарушение кровотока в матке усугубляется наличием таких провоцирующих факторов, как сидячая работа, малоподвижный образ жизни, недостаток физической нагрузки, лишняя масса тела и варикозное расширение вен органов малого таза [2—4, 10].

До настоящего времени основной акцент при назначении физиотерапевтических факторов в гинекологии делали на лечение и профилактику обострений хронических заболеваний матки и придатков [11]. Практически нет данных о применении реабилитационных немедикаментозных технологий для коррекции сосудистых нарушений в послеоперационном периоде, в частности, при ректоцеле, хотя именно ишемизация матки приводит к развитию ряда негативной симптоматики (сухость и боль во влагалище, диспареуния и пр.) [4, 5, 8, 12]. Именно она в конечном счете приводит к изменению психологического состояния больных в виде социальной изоляции, возникновения депрессивных состояний и сексуальной дисфункции [3, 5].

В последнее десятилетие широко стали применять общесистемную, или так называемую общую, магнитотерапию не только для купирования болевого синдрома, уменьшения воспаления, улучшения гомеостаза и коррекции иммунных нарушений, но и для улучшения регионарного крово- и лимфообращения [11, 13]. Помимо этого появился целый ряд аппаратных методик электромиостимулирующей и БОС-терапии и специальных комплексов ЛФК (методика Кегеля и др.), оказывающих не только выраженное миостимулирующее, но и вазопротекторное действие [11—16], однако при ректоцеле эти методики не применяли.

Если рассматривать лечебные эффекты воздействия фракционного микроаблятивного CO₂-лазера, то он обладает регенерационным эффектом. Это послужило основанием для включения фракционной CO₂-лазеротерапии в сочетании с электромиостимуляцией с биологической обратной связью и общесистемной магнитотерапией в комплексные реабилитационные программы в позднем послеоперационном периоде после реконструктивно-пластических операций у женщин с ректоцеле.

Цель исследования — разработать и научно обосновать оптимизированные комплексные программы, включающие общую магнитотерапию, фракционную микроаблятивную терапию CO₂-лазером, электромиостимуляции с биологической связью мышц тазового дна и специального комплекса ЛФК в программах поздней реабилитации у женщин разных возрастных групп после реконструктивно-пластических операций по поводу ректоцеле. Изучить состояние микроциркуляции тела матки до лечения и особенности влияния комплексного применения общей магнитотерапии, электромиостимуляции с биологической связью мышц тазового дна и специального комплекса ЛФК в сочетании с фракционной микроаблятивной терапией CO₂-лазером и без нее у пациенток разных возрастных групп после пластической операции по поводу ректоцеле по данным объемного кровотока (максимальная систолическая скорость (Vmax), пульсационный индекс (PI) и индекс резистентности (RI) 3D-эходопплерографии.

Для выполнения поставленной цели и решения задач проведены исследования у 220 женщин, в том числе у 200 женщин с ректоцеле II—III степени (код по МКБ-10 N81.6). Результаты обследования 20 практически здоровых женщин сопоставимого возраста принимали за значения нормы. Длительность заболевания составила от 4 до 15 лет (средняя продолжительность 12,7±1,2 года), возраст больных от 31 до 79 лет (средний возраст 52,1±2,1 года).

Критерии включения в исследование: возраст от 31 до 79 лет, наличие ректоцеле II—III степени (код по МКБ-10 N81.6), отсутствие воспалительного процесса в области промежности и органов малого таза, отсутствие ишемических изменений на ЭКГ, сердечной недостаточности (III класс и выше по Killip), значительного стеноза аорты, острого системного заболевания, неконтролируемой аритмии желудочков или предсердий, неконтролируемой синусовой тахикардия выше 120 уд/мин, атриовентрикулярной блокады III степени без пейсмекера, эмболии, острого тромбофлебита, онкологической настороженности, инфекционных заболеваний, тяжелой формы гепатита, декомпенсированного сахарного диабета, нарушения свертывающей системы крови. Критериями невключения стали: возраст менее 31 года и более 79 лет, наличие ректоцеле IV степени, острые воспалительные заболевания, декомпенсированные соматические заболевания, психические расстройства, злокачественные заболевания органов репродуктивной системы или другой локализации, атипическая гиперплазия эндометрия, противопоказания к хирургическому лечению, нарушение гемостаза (гемофилия), противопоказания для применения физиотерапевтических факторов и фракционной микроаблятивной терапии, любое сопутствующее лечение в течение периода исследования, а также развитие в процессе лечения острых воспалительных и других заболеваний, являющихся противопоказанием для физиотерапии, отказ от лечения, нарушение протокола обследования.

Пациентки перименопаузального и менопаузального возраста (в среднем 61±3,2 года) объединены в одну группу, у женщин репродуктивного возраста средний возраст составил 37,8±2,4 года. Все пациентки, включенные в исследование, в зависимости от применяемого метода разделены на 4 сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам группы по 50 человек.

В основной группе после оперативного лечения ректоцеле пациенткам в раннем послеоперационном периоде проводили курс общей магнитотерапии от аппарата «Магнитотурботрон», состоящий из 10 ежедневных процедур, в позднем послеоперационном периоде (через 1 мес после операции) проводили комплекс реабилитационных мероприятий, включающий 1 внутривлагалищную процедуру фракционной микроаблятивной терапии углекислотным лазером, затем со следующего дня курс электромиостимуляции с биологической связью мышц тазового дна, состоящий из 10 ежедневных процедур и специального комплекса лечебной физкультуры, и 1 внутривлагалищная процедура фракционной микроаблятивной терапии через 4 нед.

Больным группы сравнения 1 после оперативного лечения ректоцеле в позднем послеоперационном периоде (через 1 мес после операции) проводили комплекс реабилитационных мероприятий, включающий внутривлагалищную фракционную микроабляцию CO₂-лазером, со следующего дня — курс электромиостимуляции с биологической связью мышц тазового дна, состоящий из 10 ежедневных процедур и специального комплекса лечебной физкультуры, и вторую процедуру микроабляции CO₂-лазером через 1 мес после первой.

В группе сравнения 2 больным после оперативного лечения ректоцеле в позднем послеоперационном периоде (через 1 мес после операции) проводили комплекс реабилитационных мероприятий, включающий курс электромиостимуляции с биологической связью мышц тазового дна, состоящий из 10 ежедневных процедур и специального комплекса лечебной физкультуры.

В контрольной группе больным после оперативного лечения ректоцеле в позднем послеоперационном периоде проводили симптоматическую терапию, включающую обезболивающие и спазмолитические средства.

В каждой группе пациенток в зависимости от возраста делили на подгруппы: в подгруппу А входили пациентки детородного, а в подгруппу Б — пери- и менопаузального возраста.

При поступлении в стационар все женщины подписывали информированное согласие на сбор клинических данных для целей гарантии качества клинического исследования и в соответствующих случаях для научного представления и/или публикаций, затем заполняли анкетные данные. Проводили сбор анамнеза заболевания и жизни, выявляли факторы риска, причины возникновения и поздней диагностики ректоцеле, характер выявленного заболевания, экстрагенитальные болезни, а также жалобы и клинические проявления основного заболевания.

Всем пациенткам до операции выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза при помощи прибора Voluson E8 GE (США), работающего в реальном масштабе времени, трансабдоминальными датчиками с частотой 3—6 МГц и трансвагинальными конвексными датчиками с частотой 4—9 МГц.

Кровоток в маточных артериях оценивали на том же аппарате в режиме цветового допплеровского картирования. Для оценки кровообращения в матке осуществляли цветовое допплеровское картирование с оценкой показателей кровотока по маточным артериям по трем основным параметрам: максимальная систолическая скорость (Vmax), пульсационный индекс (PI) и индекс резистентности (RI).

Общую магнитотерапию проводили магнитотерапевтической низкочастотной установкой УМТВП «Мадин» («Магнитотурботрон», «ЭОЛ», регистрационное удостоверение ФС 022а2004/0613—94 от 21.09.04) с регулировкой частоты модуляции и индукции вращающегося магнитного поля.

Курс восстановительного послеоперационного лечения пациенткам начинали со 2-х суток после операции, используя следующие параметры: частоту 100 Гц, синусоидальную форму поля, магнитную индукцию 35 Эрстед (3,5 мТл), длительность подъема и спада магнитного поля по 25 с, всего 18 циклов, длительность процедуры 15 мин, на курс 8—10 ежедневных процедур. Жалоб или возникновения каких-либо осложнений ни в момент проведения процедуры, ни в период последействия ни у одной пациентки не отмечено.

Для проведения процедур лазерной терапии применяли метод фракционного фототермолиза (ФФТ) (Рег. №ФС-2008/01899 от 16.05.08) с помощью лазерного аппарата SMARTXIDE DOT2 DEKA (Италия). Каждой пациентке основной группы проводили курс лечения фракционным CO₂-лазером, включавший 2 процедуры обработки области влагалища с интервалом 4—5 нед со следующими параметрами: мощность 40 Вт, время излучения 1000 мкс, интервал DOT 1000 мкм, параметр SmartStak 1 и режим DP-импульса, длительность процедуры 15—20 мин.

Через 1 мес после первой процедуры проводили вторую процедуру, для которой использовали следующие параметры: мощность 30 Вт, время излучения 1000 мкс, интервал DOT 1000 мкм, параметр SmartStak 2 и режим D-импульса. Длительность процедуры 15—20 мин.

Электромиостимуляцию мышц тазового дна проводили от аппарата Urostym компании Laborie, для регистрации ЭМГ-активности использовали наружные электроды, размещаемые на передней брюшной стенке, и вагинальный датчик. На первом этапе лечения всем пациенткам в течение 1—2 мин проводили электростимуляцию мышц тазового дна для «опознавания» необходимой для тренировки группы мышц. Процедуру биологической обратной связи выполняли вагинальным датчиком в «активном» режиме, т. е. направленным на стимуляцию мышц тазового дна с параметрами тока 0—70 мА, частотой 5—200 Гц и шириной импульса 200—500 мкс. Продолжительность процедуры 20 мин, в течение процедуры осуществляли непрерывный мониторинг в режиме реального времени ЭМГ активности мышц тазового дна и мышц передней брюшной стенки.

Статистическую обработку данных выполнили с помощью пакета прикладных программ Office Excel, 2010 («Microsoft», США), Statistica 10 for Windows («Stat Soft», США). Для анализа полученных данных использованы методы описательной статистики (количество пациентов, среднее значение, доверительный интервал, минимальные и максимальные значения, стандартное отклонение, стандартная ошибка), для сравнения групп больных — методы непараметрической статистики, в частности U-критерий Манна—Уитни (непараметрическая альтернатива t-критерию для независимых выборок).

При ультразвуковом обследовании пациенток с ректоцеле в большинстве случаев отмечалось опущение задней стенки влагалища, что связано с нарушением топографии передней стенки прямой кишки. У обследуемых пациенток при эхографии определяли II—III степень ректоцеле, характеризуемое наличием деформации переднего контура прямой кишки, так называемого мешковидного выпячивания стенки в покое или при натуживании, доходящего до преддверия влагалища. При этом степень деформации передней стенки кишки составляла от 2,1 до 3,9 см.

Изучение показателей маточного кровотока (по маточным артериям) у пациенток детородного возраста (подгруппа А) в исходном состоянии показало их достоверное снижение: максимальной систолической скорости (Vmax) в 1,31 раза, до 39,2±1,2 см/с против 51,2±0,3 см/с в норме (p<0,05), пульсационного индекса (PI) в 1,17 раза, до 2,4±0,11 мм против 2,8±0,1 мм в норме (p<0,05) и индекса резистентности (RI) в 1,3 раза, до 0,60±0,01 против 0,78±0,02 в норме (p<0,05).

Более выраженные изменения выявлены у пациенток пери- и менопаузального возраста (подгруппа Б). Так, максимальная систолическая скорость (Vmax) была снижена 1,78 раза, до 28,8±1,2 см/с против 51,3±0,2 см/с в норме (p<0,01), пульсационный индекс (PI) — в 1,19 раза, до 2,21±0,18 мм против 2,64±0,12 мм в норме (p<0,05), индекс резистентности (RI) — в 1,54 раза, до 0,52±0,02 против 0,8±0,03 в норме (p<0,05). Для оценки кровообращения в матке проведено цветовое допплеровское картирование с оценкой показателей кровотока по маточным артериям по трем основным параметрам: максимальная систолическая скорость (Vmax), пульсационный индекс (PI) и индекс резистентности (RI).

После курса лечения наиболее выраженные результаты получены у пациенток основной группы как детородного (подгруппа А), так и пери- и менопаузального (подгруппа Б) возраста. Максимальная систолическая скорость как в подгруппе А, так и в подгруппе Б приблизилась к значениям нормы и составила соответственно 52,0±0,2 и 51,6±0,1 см/с против 51,3±0,2 и 51,3±0,32 см/с в норме (p<0,05).

Подобная динамика отмечена при изучении пульсационного индекса (PI) в обеих подгруппах, где показатель повысился до референтных значений в подгруппе А до 2,78±0,2 мм при норме 2,8±0,1 мм (p<0,05), в подгруппе Б до 2,63±0,12 мм при норме 2,64±0,12 мм (p<0,05) и индекса резистентности (RI) — в подгруппе А до 0,78±0,03 при норме 0,78±0,02 мм (p<0,05), в подгруппе В до 0,79±0,02 при норме 0,8±0,03 (p<0,05).

Несколько менее выраженную динамику наблюдали в группе сравнения 1. Так, показатели максимальной систолической скорости как в подгруппе А, так и в подгруппе Б хотя и повышались, однако на 9 и 11% соответственно были ниже нормы и составляли 47,0±0,12 и 46,4±0,2 см/с против 51,3±0,3 и 51,3±0,2 см/с в норме (p<0,05) соответственно.

Динамика пульсационного индекса (PI) в обеих подгруппах имела анадлгичную тенденцию. Так, показатель повысился в подгруппе А с 2,4±0,11 до 2,66±0,1 мм при норме 2,8±0,1 мм (p<0,05), в подгруппе Б с 2,21±0,18 до 2,46±0,1 мм при норме 2,64±0,12 мм (p<0,05), на фоне повышения индекса резистентности (RI) в подгруппе А с 0,60±0,01 до 0,71±0,02, однако еще на 9% был ниже нормы (0,78±0,03), в подгруппе Б с 0,52±0,02 до 0,69±0,03, на 13% ниже нормы (0,8±0,03) (p<0,05).

В группе сравнения 2 динамика была также положительной, хотя и менее выраженной, чем в группе сравнения 1. Максимальная систолическая скорость в подгруппе А повысилась до 44,2±0,2 см/с против 39,2±1,2 см/с в исходе, но на 16% была ниже нормы (51,2±0,3 см/с). В подгруппе Б максимальная систолическая скорость повысилась до 38,6±0,3 против 28,8±1,21 см/с в исходе, но еще на 33% была ниже нормы (51,3±0,2 см/с). Подобная динамика отмечена и при анализе показателей пульсационного индекса (PI). Так, показатель в подгруппе А повысился с 2,4±0,11 до 2,55±0,12 мм, что еще на 10% было ниже нормы — 2,8±0,1 мм (p<0,05), в подгруппе Б — с 2,21±0,18 до 2,38±0,2 мм, что на 11% было ниже нормы — 2,64±0,12 мм (p<0,05). Индекс резистентности (RI) в подгруппе А после курса лечения повысился с 0,60±0,01 до 0,67±0,02, однако еще на 16% был ниже нормы (0,78±0,03), в подгруппе Б — с 0,52±0,02 до 0,61±0,01, на 31% ниже нормы — 0,8±0,03 (p<0,05).

У пациенток контрольной группы как в подгруппе А, так и в подгруппе Б статистически значимых изменений ни в одном показателе после курса лечения не отмечено. Максимальная систолическая скорость (Vmax) после курса лечения в подгруппе А составила 40,5±2,1 см/с — на 26% ниже нормы (51,2±0,3 см/с) (p<0,05), в подгруппе Б — 30,8±1,32 см/с — на 67% ниже нормы (51,3±0,2 см/с) (p<0,05). Пульсационный индекс (PI) в подгруппе А составил 2,43±0,2 мм — на 15% ниже нормы (2,8±0,1 мм), в подгруппе Б — 2,27±0,13 мм — на 17% ниже нормы (2,64±0,12 мм) (p<0,05). Индекс резистентности (RI) после курса лечения в подгруппе А был ниже нормы на 28% (0,61±0,03 против 0,78±0,02; p<0,05), в подгруппе Б — на 48% (0,54±0,04 против 0,8±0,03; p<0,05).

Полученные результаты представлены на рис. 1—3.

Рис. 1. Динамика максимальной систолической скорости Vmax у пациенток детородного (подгруппа А) и пери- и менопаузального (подгруппа Б) возраста под влиянием различных методов лечения, см/с.

Рис. 2. Динамика пульсационного индекса (PI) у пациенток детородного (подгруппа А) и пери- и менопаузального (подгруппа Б) возраста под влиянием различных методов лечения, мм.

Рис. 3. Динамика индекса резистентности (RI) у пациенток детородного (подгруппа А) и пери- и менопаузального (подгруппа Б) возраста под влиянием различных методов лечения.

Таким образом, независимо от возраста и степени выраженности нарушений маточного кровотока по маточным артериям у пациенток с ректоцеле наиболее выраженная динамика выявлена у больных основной группы, которым проводили курс общей магнитотерапии в раннем (с 1-х суток) послеоперационном периоде и комплекс мероприятий в позднем послеоперпционном периоде (через 1 мес после операции), состоящий из 2 внутривлагалищных процедур фракционной микроаблятивной терапии углекислотным лазером, курса электромиостимуляции с биологической связью мышц тазового дна и специального комплекса лечебной физкультуры, что, на наш взгляд, связано прежде всего с вазоактивными эффектами общей магнитотерапии, проявляющимися в переходе от резистивного к магистральному характеру гемодинамики за счет снятия спазма с артерий и артериол, улучшением сократительной способности вен и увеличением венозного оттока. В сочетании с электростимуляцией и упражнениями для укрепления мышц тазового дна и фракционной микроаблятивной терапией это позволило получить выраженный вазокорригирующий эффект за счет патогенетического влияния разработанного комплекса на один из основных механизмов развития заболевания.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.С. Конева, В.А. Епифанов, Н.Б. Корчажкина, К.В. Котенко, М.А. Елфимов, К.В. Лядов

Сбор и обработка материала — Е.Н. Жуманова,

Статистическая обработка — Е.Н. Жуманова,

Написание текста — Е.Н. Жуманова,

Редактирование — Н.Б. Корчажкина, М.А. Елфимов, К.В. Лядов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.