Одно старое хирургическое изречение гласит: «Ешь, когда можешь, спи, когда можешь, и никогда не связывайся с поджелудочной железой (ПЖ)». Пионеры в области трансплантации ПЖ стабильно игнорировали этот принцип, что позволило разработать метод лечения, значительно улучшивший качество жизни многим тысячам пациентов, страдающим сахарным диабетом (СД) [1]. Так, впервые достичь инсулинонезависимости удалось W. Kelly и R. Lillehei 17 декабря 1966 г. путем трансплантации сегмента ПЖ, представленного телом и хвостом ПЖ с лигированным панкреатическим протоком, пациентке в возрасте 28 лет, страдавшей СД I типа. Трансплантат ПЖ (ТПЖ) поместили в левую подвздошную ямку и сформировали анастомозы между сосудами трансплантата и общей подвздошной артерией/общей подвздошной веной реципиента. Ученым удалось достичь 6-дневной инсулиннезависимости. Позднее пациентка была вынуждена вернуться к экзогенной инсулинотерапии, причиной чего послужило назначение высоких доз стероидов с целью профилактики отторжения. Помимо этого, у пациентки развился панкреатит трансплантата, наиболее вероятной причиной послужило лигирование главного панкреатического протока. Четырнадцатого февраля авторы удалили пересаженные почку и ПЖ. Пациентка погибла от тромбэмболии легочной артерии после трансплантатэктомий. Несмотря на неблагоприятный исход выполненной трансплантации, ученые доказали техническую возможность трансплантации ПЖ [2]. Вторую трансплантацию ПЖ они выполнили 31 декабря 1966 г. 32-летнему пациенту. В этом случае использовали трансплантат, представленный ПЖ и двенадцатиперстной кишкой (ДПК) донора, который расположили забрюшинно в левой подвздошной ямке. Для анастомозирования сосудов использовали левую общую подвздошную артерию и левую общую подвздошную вену. Проксимальный конец ДПК заканчивался слепо, а дистальный конец с первой порцией тощей кишки вывели на кожу путем дуоденостомии. Несмотря на незначительный период между двумя трансплантациями, техника операции значительно различалась в отношении способа отведения экзокринного секрета. В этом случае удалось достичь более продолжительной функции трансплантата, однако, на 3-и и 8-е сутки после трансплантации потребовалось проведение противокризовой терапии. Оба эпизода отторжения затронули ДПК трансплантата. Пациент погиб от сепсиса спустя почти 4 мес после трансплантации ПЖ, но функция трансплантата к тому времени была утрачена и он получал экзогенную инсулинотерапию [2]. В течение следующих 7 лет R. Lillehei выполнил 13 трансплантаций ПЖ, причем в первых 4 операциях использовал отведение экзокринного секрета наружу путем дуоденостомии, в следующих 8 — дуоденоеюностомы на отключенной по Ру петле тонкой кишки, а в последней трансплантации оставил только небольшой участок ДПК около большого дуоденального сосочка для формирования анастомоза с кишечником реципиента.

Изначально он сделал выбор в пользу наружного дренирования для возможности ранней диагностики отторжения ТПЖ по определению состояния слизистой оболочки ДПК и измерению количества экзокринного секрета, а также для исключения риска затеков в области анастомоза. В дальнейшем после проведения экспериментальных исследований доказал возможность выполнения внутреннего (кишечного) отведения экзокринного секрета на отключенной по Ру петле тонкой кишки. Кроме того, он отметил, что наличие в составе транспланатата ДПК способствует большей в количественном отношении выработке экзокринного секрета.

После первых 4 трансплантаций, произведенных в Университете Миннесоты, следующие 4 выполнили в Южной Америке в 1968 г.: 3 в Бразилии (1 в Университете Рио-де-Жанейро Teixeira с коллегами, 2 в Университете Сан-Паоло) и 1 в Аргентине в Университете Буэнос-Айреса Bortagaray с коллегами [3]. Только 1 трансплантат функционировал достаточно для обеспечения инсулиннезависимости, но был утрачен по причине отторжения через 4 мес. В 1969 г. в США выполнили по 1 сочетанной трансплантации почки и ПЖ в Университете Колорадо (Merkel at Starzl) и Университете Калифорнии (Connolly). К 31 декабря 1970 г. было сделано всего 25 трансплантаций в 6 центрах, в качестве способа экзокринного дренирования по-прежнему использовали лигирование панкреатического протока, выведение дуоденостомы и кишечное отведение с формированием Y-образной кишечной петли по Ру. Из этой серии только 1 орган функционировал около года.

24 ноября 1971 г. M. Gliedman осуществил первую трансплантацию ПЖ с экзокринным отведением в мочевыделительную систему через нативный мочеточник. В 1973 г. он и соавт. опубликовали результаты 4 трансплантаций сегмента ПЖ с формированием анастомоза между главным панкреатическим протоком трансплантата и ипсилатеральным нативным мочеточником реципиента. Основная цель разработки этой методики — необходимость избежать внутрибрюшной операции с трансплантацией участка ДПК формированием анастомоза с тонкой кишкой или длительной наружной панкреатической фистулой. В начале 1970-х гг. Cliedman с коллегами выполнили 11 трансплантаций по указанной методике. Несмотря на достигнутый результат — 50-месячную выживаемость ТПЖ, наилучший на тот период, методика не получила широкого применения. Это было обусловлено склонным к несостоятельности швов и формированию затека панкреатико-уретероанастомозом, продукцией экзокринного секрета с поверхности отсеченной паренхимы трансплантата и необходимостью ипсилатеральной нефрэктомии нативной почки. Уже к середине 1970-х гг. стало понятно, что вопрос дренирования экзокринного секрета представляет исключительную важность, а основная причина утраты трансплантата представлена затеком, обусловленным несостоятельностью швов.

Первую сочетанную трансплантацию ПЖ и почки в Европе выполнил Bewick в 1972 г. в Гайз-госпитале Лондона [2].

К середине 1970-х гг. были предложены 2 новые методики отведения экзокринного секрета: открытое дренирование в свободную брюшную полость и инъекционная окклюзия панкреатического протока. Как и предыдущие методики, они были детально изучены на моделях с использованием крупных животных и показали многообещающие результаты. В случае с открытым дренированием в отличие от лигирования панкреатического протока сохраняется экзокринная функция панкреатической ткани, а панкреатический сок абсорбируется брюшиной, если компоненты секрета не активированы. Активация происходит при условии взаимодействия с главным активизирующим энзимом — энтерокиназой, например, при нарушении целостности кишечной стенки. Тканевой тромбопластин является слабым активатором, но, будучи активированными, энзимы становятся аутокаталитическими. Ключевым условием успеха является отсутствие внутрибрюшной контаминации микроорганизмами к моменту трансплантации. Первая трансплантация ПЖ с открытым дренированием трансплантата в свободную брюшную полость выполнена Bewick в Гайз-госпитале Лондона в 1976 г., а затем в Университете Миннесоты в 1978 г. Так, в Миннесоте в течение 2 лет произведено 12 таких трансплантаций. В этой серии 4 трансплантата утрачены по причине отторжения в течение первых 4 мес, 3 пришлось удалить из-за развившихся перитонита и асцита [2]. Интересно, что у первого пациента, которому выполнили трансплантацию ПЖ в Миннесоте, удалось достичь продолжительной инсулиннезависимости (17 лет), сам реципиент погиб с функционирующим трансплантатом, упав с лошади [3].

В 1978 г. Dubernar и соавт. описали методику трансплантации ПЖ с инъецированием панкреатического протока сегментального трансплантата синтетическим полимером — неопреном. Используют различные синонимы — обструкция или окклюзия протока, однако понятие «инъекция» наилучшим образом описывает суть данной методики. Перед клиническим применением технику операции исследовали на собаках, отмечен фиброз панкреатической паренхимы, однако бета-клетки долгое время кровоснабжались и оставались функционально активными. Первую трансплантацию ПЖ с инъецированным панкреатическим протоком осуществили 22 октября 1976 г. в Лионе, родном городе К. Бернарда, который более чем за 100 лет до этого выполнил инъекцию парафина в панкретические протоки ПЖ животных и доказал, что в этом случае диабет не возникает, даже несмотря на атрофию железистой ткани. С конца 1970-х и в начале 1980-х гг. эту методику использовали наиболее часто, особенно в странах Европы.

Другие хирурги с целью обструкции главного панкреатического протока применяли проламин (Land и соавт.), полиизопрен (McMaster и соавт.) и силастик (Sutherland и соавт.) [2].

К концу 1970-х гг. проблема выбора методики отведения экзокринного секрета ТПЖ, характеризующейся наименьшей частотой посттрансплантационных осложнений, стала актуализироваться. Наибольшее предпочтение к тому времени отдавали сегментальным трансплантатам, поскольку причиной большинства описанных Lillehei осложнений ошибочно считали наличие ДПК в составе ТПЖ.

В 1983 г. Sollinger из Университета Висконсина описал методику, которая в той или иной вариации стала наиболее популярной для отведения экзокринного секрета ТПЖ, — отведение в мочевой пузырь. Несмотря на то что эта методика является вариантом описанной ранее методики дренирования панкреатического сока в мочевыделительную систему, предложенной Gliedman, все же использование мочевого пузыря для прямого анастомоза с сегментальным трансплантатом технически более просто. Первую трансплантацию с панкреатоцистостомией выполнили в Университете Висконсина 30 июня 1982 г. Позднее эту технику модифицировал Sollinger в соответствии с рекомендациями Nghiem и Corry в трансплантацию панкреатодуоденального комплекса с дуоденоцистостомией [4]. Уже к 1988 г. он накопил большой клинический опыт и указал на низкую частоту хирургических осложнений (особенно несостоятельности швов дуоденоцистоанастомоза). Кроме того, им отмечена клиническая значимость концентрации амилазы мочи в диагностике раннего отторжения ТПЖ.

В 1985 г. Gil-Vernet из Барселоны описал технику трансплантации полноорганного панкреатодуоденального комплекса с дренированием в мочевыделительный тракт путем формирования анастомоза между большим дуоденальным сосочком и ипсилатеральным нативным мочеточником (панкреатикоуретеростомия) с обработкой ТПЖ таким образом, как делал Lillehei в своей последней трансплантации с кишечным отведением. Методика не стала популярной по той же причине, по которой не стала рутинной методика дренирования экзокринного секрета через нативный мочеточник, предложенная Gliedman.

В 1987 г. Nghiem и Corry из Университета Айовы описали технику мочепузырного отведения экзокринного секрета панкреатодуоденального комплекса с формированием дуоденоцистостомии, обрабатывая ТПЖ, как это делал Lillehei в своих первых 12 трансплантациях. Они акцентировали внимание на том, что анастомоз между ДПК и мочевым пузырем более безопасен, нежели дуоденоеюноанастомоз, поскольку несостоятельность швов можно исправить повторной операцией, тогда как последствия несостоятельности в случае кишечного отведения катастрофические. Кроме того, они отметили, что использование ДПК для формирования анастомоза в отличие от главного протока ПЖ позволяет избежать стенозирования. С тех пор мочепузырное отведение экзокринного секрета с использованием ДПК трансплантата стали применять в большинстве американских центров. Согласно данным международного регистра трансплантации ПЖ, эта методика была доминирующей до середины 1990-х гг. Основной причиной использования мочепузырного отведения при сочетанной трансплантации почки и ПЖ послужила относительная безопасность, поскольку с целью мониторинга отторжения стали определять уровень сывороточного креатинина. Однако в случае изолированной трансплантации ПЖ преимуществом отведения панкреатического сока в мочевой пузырь явилась возможность мониторинга уровня амилазы мочи для диагностики отторжения, что в диагностическом плане на несколько дней опережало гипергликемию. Это описали Prieto и соавт. в 1957 г.

В Европе инъецирование панкреатического протока и кишечное отведение панкреатического сока оставались лидирующими методиками в конце 1980-х гг. Стокгольмская группа трансплантологов сообщила о том, что для сегментальных трансплантатов использование отключенной У-образной кишечной петли по Ру для формирования панкреатоэнтерального анастомоза и катетеризация панкреатического протока сопровождалось более низкой частотой осложнений. Формирование анастомоза между панкреатическим протоком и кишечником потенциально опасно в отношении осложнений, и каждый хирург знает, что энтероэнтеростомия более простая и безопасная методика. По этой причине в 1984 г. Starzl с коллегами повторил методику кишечного отведения полноорганного трансплантата, который в оригинале описал Lillehei.

Группа трансплантологов из Лиона также использовали методику трансплантации полноорганного трансплантата, сравнив мочепузырное отведение, описанное Nghiem и Corry, с кишечным отведением, описанным Lillehei и Starzl. После сообщения Starzl в Университете Миннесоты возобновили трансплантацию полноорганного трансплантата с мочепузырным отведением в случае изолированной трансплантации ПЖ и кишечным отведением в случае сочетанной трансплантации почки и ПЖ.

В 1988 г. Sutherland и Moudry-Munns опубликовали данные международного регистра трансплантации ПЖ [5]. За период с 1966 по 1988 г. выполнено 1830 таких операций. Авторы сообщили об однолетней выживаемости трансплантата в зависимости от наиболее часто используемых на тот период способов отведения экзокринного секрета: 53% (n=313) для «инъекции» главного панкреатического протока, 45% (n=257) для кишечного отведения и 51% (n=535) для мочепузырного отведения.

В 1989 г. A. D’Alessandro и соавт. описали сравнительный опыт трансплантации ПЖ с мочепузырным отведением и использованием культи ДПК/без таковой (так называемая методика button-technique) [6]. Были получены следующие результаты: частота таких осложнений, как несостоятельность в области сформированного анастомоза с мочевым пузырем, панкреатита, кровотечений, хирургически обусловленных инфекций, была ниже в группе пациентов, которым выполнили трансплантацию ПЖ с использованием дуоденального сегмента. Кроме того, в этой группе отмечена более высокая однолетняя актуриальная выживаемость ТПЖ (87,5 и 76,1%). В группе пациентов с трансплантацией ПЖ по методике button-technique произошли 3 «технические» утраты трансплантата, в группе с использованием дуоденального сегмента таковых не отмечено; помимо этого, зафиксировано по 1 случаю утраты трансплантата, обусловленной отторжением. Авторы сделали вывод об относительно большей безопасности методики с использованием дуоденального сегмента, последний указан в качестве метода выбора при трансплантации с мочепузырным отведением.

В 1989 г. Pescovitz и соавт. описывают первый опыт использования циркулярного степплера для формирования дуоденоцистоанастомоза у 15 пациентов. Ни одного осложнения со стороны анастомоза не отмечено [7].

С середины 1980-х до конца 1990-х годов отведение панкреатического сока в мочевой пузырь стало наиболее распространенной методикой по всему миру в случае сочетанной трансплантации ввиду безопасности, в случае изолированной трансплантации — по причине возможности мониторинга амилазы крови как неспецифического маркера отторжения. Так, В 1991 г. Sutherland и соавт. выполнили сравнительный анализ результатов трансплантации ПЖ в США согласно данным Объединенной ассоциации распределения органов (United Network for Organ Sharing — UNOS) за 1987—1990-е гг. (n=1021) и Международного регистра трансплантации ПЖ за 1984—1987 гг. [8]. Согласно их данным, при оценке результатов 1984—1990-х гг. относительный риск утраты ТПЖ значительно ниже (p<0,05) у пациентов с мочепузырным отведением.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.