Минно-взрывные травмы (МВТ) мирного времени существенно отличаются от травм, полученных в ходе боевых действий. Взрывные поражения военного времени наносят штатные боеприпасы, действие которых достаточно изучено. При использовании самодельных взрывных устройств, поражающим элементом в которых являются различные бытовые металлические фрагменты (болты, гайки, шурупы, гвозди), характер и зона поражения иные. Неоднородность поражающих элементов и отсутствие средств защиты у мирных людей ведет к тяжелым множественным и сочетанным повреждениям [1—3]. Успех лечения таких пострадавших зависит от своевременности оказания медицинской помощи и рационального использования ресурса хирургической бригады при адекватном использовании диагностического алгоритма.

Всем пациентам с множественными травмами конечностей целесообразно проводить ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов с целью исключения повреждения магистральных сосудов [2, 4].

Применение рентгеновской компьютерной томографии при травме позволяет выявить количество и локализацию инородных тел [5], а в отдаленном периоде — своевременно обнаружить формирующиеся зоны деструкции, секвестров, абсцессов, гнойных затеков в мягких тканях [6—8].

Представляем клинический случай.

Больная Г., 38 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи (СМП) в приемное отделение ОКБ (Рязань) 18.01.17 в 16:55, через 40 мин после травмы, полученной в результате взрыва самодельной мины, размещенной под сиденьем пациентки в легковом автомобиле, с диагнозом МВТ. Открытый перелом левой большеберцовой кости. Открытый перелом левой бедренной кости. Множественные инородные тела в обеих нижних конечностях. Повреждение сосудисто-нервного пучка левой подколенной области. Обширные рвано-размозженные раны обеих нижних конечностей. Травматический и геморрагический шок IV степени.

На догоспитальном этапе пострадавшей наложен кровоостанавливающий жгут на верхнюю треть левого бедра, раны закрыты антисептическими повязками, введены анальгетики, выполнена транспортная иммобилизация шинами Крамера, начата инфузионная противошоковая терапия, инсуффляция кислорода через носовые катетеры.

При поступлении в приемно-диагностическое отделение пациентка осмотрена дежурными травматологом, нейрохирургом, реаниматологом. C учетом тяжести состояния и характера повреждений немедленно транспортирована в противошоковый зал отделения реанимации и интенсивной терапии №3, где продолжены противошоковые мероприятия, более детально оценена степень повреждений, полученных от взрыва.

Осмотр провели специалисты дежурной бригады врачей (реаниматолог, травматолог, сосудистый хирург, терапевт, гнойный хирург, комбустиолог, нейрохирург). Состояние пациентки тяжелое, в сознании, заторможена, контакту доступна, ориентирована. Кожные покровы бледные, сухие, холодные. Цианоз губ. Акроцианоз. Подкожной эмфиземы нет. Гемодинамика нестабильна, с тенденцией к артериальной гипотонии (артериальное давление 90/60 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 98/мин). Тоны сердца ясные, ритмичные. Данных, свидетельствующих о повреждении внутренних органов, нейротравмы, по результатам осмотра специалистов и дополнительных методов исследования (УЗИ, рентгеновская компьютерная томография) не выявлено. Со стороны опорно-двигательного аппарата: активные движения в верхних конечностях в полном объеме, на нижних конечностях давящие марлевые повязки, обильно пропитанные геморрагическим отделяемым, с повязок капает венозная кровь, обе голени деформированы.

На рентгенограммах поврежденных областей видны перелом левой бедренной кости в средней трети без смещения, левой большеберцовой кости в верхней трети без смещения, множественные тени от металлических инородных тел размером около 2×2 см в проекции обеих голеней и коленных суставов (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограмма области обоих коленных суставов, голеней пациентки Г. в переднезадней проекции.

Fig. 1. X-ray of the area of both knee joints,lower legs of patient G. in anteroposterior projection.

При осмотре раневой поверхности визуализируются рвано-скальпированые раны левой и правой подколенных областей. Пульс на уровне подколенной артерии слева не определяется. По данным ультразвукового дуплексного сканирования кровоток в этих артериях также не визуализируется. Дном ран являются мышцы, фасции, размозженная подкожная жировая клетчатка, обильно загрязненная фрагментами одежды, инородными предметами.

В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии выполнены интубация трахеи в 17:20, начаты искусственная вентиляция легких (ИВЛ), катетеризация подключичной вены, мочевого пузыря и продолжены противошоковые мероприятия, после чего пациентка доставлена в операционную травматологического центра ОКБ.

Под внутривенным обезболиванием в сочетании с ИВЛ произведены первичная хирургическая обработка (ПХО) ран задневнутренней поверхности средней, верхней трети левой голени и нижней трети левого бедра (рис. 2), резекция контуженного участка подколенной артерии длиной 0,5 см. Выполнены тромбэктомия из передней и задней берцовых артерий, аутовенозное протезирование поврежденного сегмента подколенной артерии длиной около 4 см участком реверсированной большой подкожной вены; ПХО ран средней и верхней третей правой голени. Нижние конечности иммобилизированы гипсовыми лонгетами.

Рис. 2. Вид раны при первичной хирургической обработке.

а — характер повреждений; б — общий вид (интраоперационные фотографии).

Fig. 2. Type of wound during primary surgical treatment.

Из операционной пациентка доставлена в отделение реанимации и интенсивной терапии, где продолжены противошоковая, инфузионно-трансфузионная терапия (свежезамороженная плазма, эритроцитная масса, коллоидные и кристаллоидные растворы); антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия; антикоагулянтная терапия (гепарин); респираторная поддержка; полное энтеральное питание; профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта; коррекция метаболических, водно-электролитных нарушений; симптоматическая терапия; гипсовая иммобилизация лангетными повязками.

При контрольном ультразвуковом доплексном сканировании сосудов нижних конечностей от 20.01.17 зарегистрирован магистральный кровоток по венозному протезу подколенной артерии слева и берцовым артериям.

После восстановления артериального кровотока в конечности проведена гипербарическая оксигенация в режиме 1,5—1,8 ата, 60 мин/сеанс, 2 курса по 15 сеансов с 7-суточным перерывом.

Послеоперационные раны вели под повязками. Ежедневно производили перевязки всех ран с растворами жидких антисептиков. К 14-м суткам (4-й период течения раневого процесса при МВТ — период поздних осложнений) начали проявляться гнойно-септические осложнения.

Продолжены антибактериальная терапия со сменой препаратов с учетом чувствительности высеваемой из ран микрофлоры (сульперазон), противовоспалительная, десенсибилизирующая, антитромботическая (на 14-е сутки переведена с гепарина на пероральный прием ксарелто в дозе 20 мг/сут), противогрибковая, биостимулирующая (полиоксидоний) терапия, введение ингибиторов протонной помпы.

С 19 января по 7 февраля 2017 г. во время перевязок под внутривенным обезболиванием производили этапные некрэктомии. Для укрытия раневых поверхностей использовали повязки с жидкими антисептиками и мазями на водорастворимой основе, выполняли одновременно химический некролиз с помощью наружного применения протеолитических ферментов (рис. 3). Эти мероприятия позволили подготовить часть раневых дефектов для проведения аутодермопластики (АДП).

Рис. 3. Фотография левой нижней конечности при перевязке на 14-е сутки после травмы.

Fig. 3. left lower limb in 14 days after the injury.

Свободная АДП выполнена 07.02.17 расщепленным неперфорированным кожным лоскутом с подшиванием его к краям ран после завершающей некрэктомии на левой голени. К плановой терапии добавлено комплексное физиолечение (внутривенное облучение лазером и УФО на область левой голени), направленное на предупреждение рубцового перерождения трансплантата. Ввиду постепенного очищения ран и их готовности к закрытию аутокожей, АДП выполняли поэтапно: 21 февраля, 14 марта, 19 апреля 2017 г. Отмечено полное приживление пересаженных кожных лоскутов и восстановление кожного покрова на донорских участках.

Одновременно с АДП 21.02.17 произведено удаление оставшегося инородного тела (металлической гайки) из левой бедренной кости, удалить которую при первой операции не представлялось возможным из-за опасности повреждения магистральных сосудов.

В связи с развитием посттравматического остеомиелита в месте удаленного металлического инородного тела 21.03.17 произведена операция: вскрытие и дренирование остеомиелитической полости с секвестрэктомией левой бедренной кости с установкой проточно-промывной системы, 28.03.17 возникла необходимость в повторной операции на левой голени — выполнено вскрытие и дренирование эпи- и субфасциальных гнойных затеков.

Комплексное хирургическое лечение посттравматического остеомиелита с параоссальными абсцессами привело к полному очищению и заживлению всех ран, стиханию острого воспалительного процесса в костной ткани со склерозированием участка ее поражения.

В результате лечения полностью восстановлены движения в суставах правой нижней конечности. Объем движений в левой нижней конечности: полный в тазобедренном суставе, в коленном и голеностопном суставах активные движения отсутствуют, однако левая нижняя конечность позволяет ее использовать при ходьбе с дополнительной опорой. Выписана через 4 мес после ранения.

Больная повторно госпитализирована 27.11.17 в травматологическое отделение для устранения эквинусной установки левой стопы с целью улучшения качества жизни, 01.12.17 выполнен артродез левого голеностопного сустава с трансартикулярной фиксацией винтами. Послеоперационный период протекал без особенностей, выписана в удовлетворительном состоянии на 10-е сут после операции.

Непрерывно наблюдается травматологами, реабилитологами, сосудистыми хирургами не реже 1 раза в полгода. Проходит повторные курсы реабилитационного лечения.

При контрольном осмотре 28.02.19 пациентка предъявляет жалобы на нарушение чувствительности в левой голени и стопе, вследствие чего вынуждена пользоваться дополнительной опорой (костыли), однако передвигается без посторонней помощи, полностью себя обслуживает. Кровообращение в левой нижней конечности компенсировано, отека нет (рис. 4).

Рис. 4. Внешний вид левой нижней конечности через 2 года после травмы (послеоперационная фотография).

Fig. 4. left lower limb in 2 years after injury (postoperative image).

Объем движений в суставах правой нижней конечности в пределах нормы, слева голеностопный сустав фиксирован в положении сгибания 90°, на рентгенограммах картина состоявшегося артродеза (рис. 5), активные движение в левом коленном суставе отсутствуют, пассивные в пределах 5°, сустав находится в функционально выгодном положении.

Рис. 5. Рентгенограмма левого голеностопного сустава в переднезадней и боковой проекциях через 2 года после травмы.

Fig. 5. X-ray scan of the left ankle joint in 2 years after injury.

На рентгенограммах левого коленного сустава в прямой и боковой проекциях признаки посттравматического артроза, суставная щель резко сужена, местами почти не просматривается. Определяется деформация эпиметафиза бедренной кости и эпиметафиза большеберцовой кости из-за посттравматических изменений. Здесь же визуализируются множественные дефекты костной ткани, контуры их неровные, склерозированные, не содержат секвестров (рис. 6). В периартикулярных мягких тканях множественные мелкие инородные тела металлической плотности. На коже множественные рубцы: по текстуре трансплантат идентичен кожному покрову (рис. 7). Со слов пациентки, качество жизни удовлетворительное, так как конечность опорная и позволяет самостоятельно себя обслуживать в быту, гулять, посещать общественные места.

Рис. 6. Рентгенограмма левого коленного сустава в переднезадней (а) и боковой (б) проекциях через 2 года после травмы.

Fig. 6. X-ray image of the left ankle joint in 2 years after injury.

Рис. 7. Вид оперированной ноги в отдаленные сроки после лечения.

а — переднебоковая поверхность; б — заднебоковая поверхность (послеоперационные фотографии).

Fig. 7. Lower limp in Long-term postoperative period.

Обсуждение

Успешного исхода, по нашему мнению, позволили добиться:

— выполнение правила «золотого часа» — пострадавшая с МВТ доставлена бригадой СМП в травматологический центр первого уровня в течение 40 мин;

— полное соблюдение стандартов оказания первичной медицинской помощи пострадавшим с МВТ бригадой СМП (адекватное обезболивание, оптимальная временная иммобилизация, временная остановка кровотечения, восстановление магистрального кровотока в пораженной конечности);

— своевременная, полная и качественная диагностика всех полученных повреждений, немедленное усиление и продолжение всех противошоковых мероприятий в полном объеме по стандартам оказания специализированной медицинс- кой помощи на уровне травматологического центра первого уровня;

— непрерывность реабилитационных мероприятий и своевременная коррекция возникающих проблем.

Таким образом, наше наблюдение демонстрирует возможность получения положительного клинического результата при оптимальном выполнении этапов лечения пострадавших.

На публикацию материалов получено письменное информированное согласие пациентки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.