Введение

В настоящее время количество случаев получения высокоэнергетических травм не имеет тенденции к снижению, при этом доля сочетанных форм остается высокой. Повреждения паренхиматозных органов в структуре абдоминальной травмы составляют 56—66,8% [1, 2], печени — 15—37% [1, 3, 4] и занимают по частоте второе место после поражения селезенки, а по летальности — первое: 9—45% [1, 3, 5—8]. Осложненное течение отмечается в 17—45% случаев [1—3, 5, 6]. Наиболее обсуждаемым остается выбор лечебной тактики у больных с тяжелыми повреждениями печени (IV—V степень по E. Moore) [2].

Материал и методы

Представляем 2 клинических наблюдения сочетанной травмы с преимущественным поражением живота с повреждением печени.

Пациент М., 28 лет, поступил 20.01.18 в ГКБСМП. Получил травму в результате ДТП, в котором участвовал в качестве водителя. Доставлен через 1 ч после получения травмы в состоянии алкогольного опьянения. При поступлении в сознании, критика снижена, жалобы на боли в животе, больше в правой верхней половине, слабость, головокружение. При осмотре состояние тяжелое, кожные покровы бледные, ЧСС 96 в 1 мин, АД 90/40 мм рт.ст. Живот ограниченно участвует в акте дыхания, обычной формы, при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, правой половине, где определяются умеренно выраженные симптомы раздражения брюшины, притупление в отлогих местах живота. В приемном отделении в условиях противошоковой операционной обследован соответственно разработанному алгоритму с соблюдением fast-протокола, осмотрен смежной бригадой (хирург, травматолог, нейрохирург, уролог), выполнены лабораторные исследования, УЗИ, рентгенография черепа, шеи, грудной клетки, брюшной полости, костей таза, конечностей. Анализ крови: Hb 84 г/л, эр. 2,8∙10¹²/л, Ht 24%, содержание этилового спирта в крови 1,2 промилле, другие показатели, в том числе биохимические, в пределах нормы. По данным УЗИ: деформация паренхимы и контуров печени; свободная жидкость в верхнем этаже брюшной полости, в правом боковом канале; небольшое количество в малом тазу — суммарно до 1 л. При рентгенографии установлен закрытый перелом медиальной лодыжки левой голени. Диагноз: тяжелая сочетанная травма. Тупая травма живота. Повреждение печени? Гемоперитонеум. Закрытый перелом медиальной лодыжки левой голени. Ушибленная рана левой надбровной области.

Оперирован в экстренном порядке. Выполнена среднесрединная лапаротомия с последующим ее расширением. При ревизии в брюшной полости спаечный процесс в верхнем этаже после ранее перенесенного хирургического вмешательства по поводу прободения язвы двенадцатиперстной кишки через верхнесрединную лапаротомию. Выявлено продолжающееся кровотечение из паренхимы и видимых сосудов печени, размозжение ткани правой доли печени, рана звездчатой формы длиной до 8—9 см и глубиной 6—8 см, отрыв круглой связки печени, надрывы капсулы левой доли печени. Константировано повреждение печени 4—5-й степени по Е. Moore (рис. 1, 2). В брюшной полости до 2300—2400 мл крови без примеси желчи. Произведен частичный гемостаз прошиванием и перевязкой крупных кровоточащих сосудов. Далее выполнено тугое тампонирование вокруг повреждений правой доли печени 20 большими марлевыми салфетками, в результате достигнут гемостаз. В брюшную полость установлены 3 дренажа: под диафрагму справа, под печень, в малый таз. Объем общей кровопотери составил около 3000 мл.

Рис. 1. Ушивание глубокой раны правой доли печени.

Fig. 1. Suturing of a deep wound of the right liver lobe.

Рис. 2. Завершающие гемостатические швы на рану печени (интраоперационная фотография).

Fig. 2. Final hemostatic sutures on the liver wound.

Проведена интенсивная заместительная терапия в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии с восстановлением гомеостаза, включая профилактику органной недостаточности, инфекционных, тромбоэмболических осложнений. В анализах отмечено повышение уровней АЛТ и АСТ до 250 мкмоль/л. По дренажам выделялась серозно-геморрагическая жидкость без примеси желчи.

Как было намечено ранее, на 5-е сут после стабилизации состояния произведена релапаротомия. На операции после удаления тампонов явлений кровотечения нет, отмечено незначительное подтекание желчи из ушитых ран печени, швы состоятельные, участков некроза ткани печени, полостей, затеков нет. Выполнена санация, наложена холецистостома для декомпрессии билиарной системы. Брюшная полость дренирована двумя силиконовыми трубками: справа и над печенью, и в малый таз.

В послеоперационном периоде продолжена комплексная терапия. Отмечено выделение желчи до 600 мл/сут холецистостоме и до 300 мл/сут по дренажам из брюшной полости. На 10-й день выделения по брюшнополостным трубкам прекратились, последние удалены после контрольного УЗИ. На холецистохолангиограмме билиарное дерево без каких-либо дефектов, патологических затеков нет, протоки обычных размеров, контрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. После стандартных процедур пережатий холецистостомы катетер желчного пузыря удален на 20-й день.

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Показатели лабораторных анализов в пределах нормы.

Пациентка А., 36 лет, поступила в ГК БСМП 03.05.18. Доставлена через 40 мин после получения травмы в ДТП. При поступлении состояние тяжелое. Обследована в приемном отделении в условиях противошоковой операционной (fast-протокол УЗИ, рентгенография черепа, шеи, грудной клетки, таза, левой голени, осмотрена смежной бригадой — хирург, травматолог, нейрохирург, уролог). АД 95/60 мм рт.ст., ЧСС 90 в 1 мин. Анализ крови: Hg 92 г/л. По данным УЗИ свободной жидкости в брюшной полости нет. Диагноз: тяжелая сочетанная травма. Тупая травма живота. Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга. Тупая травма грудной клетки, перелом IV и V ребер справа, правосторонний пристеночный пневмоторакс. Госпитализирована в реанимационное отделение для проведения противошоковых мероприятий и интенсивной терапии. Через 2 ч, согласно рекомендациям, выполнено контрольное УЗИ брюшной полости, обнаружена свободная жидкость в объеме до 1 л. Контрольный уровень Hg 85 г/л.

Оперирована в экстренном порядке. На операции выявлены разрывы селезенки, размозжение правой доли печени (множество разрывов неправильной формы размером до 5—7 см, с отрывом частей ткани печени из VI—VII сегментов), что соответствует ранению печени 5-й степени по Е. Moore (рис. 3, 4). В брюшной полости до 1200 мл крови, продолжающееся кровотечение из поврежденной паренхимы и сосудов печени. Примеси желчи нет. Гемостаз печени прошиванием, часть визуализируемых сосудов перевязана. С целью более полного гемостаза произведено тампонирование вокруг раневой поверхности печени 18 большими марлевыми салфетками. Удалены свободно лежащие фрагменты печени. Произведена спленэктомия. Наложена превентивная холецистостома. Брюшная полость дренирована двумя дренажами: справа под печень и малый таз. Общая кровопотеря 2000 мл.

Рис. 3. Вид правой доли печени с участками ее размозжения и отрывов (интраоперационная фотография).

Fig. 3. Right liver lobe with foci of tissue crush and lacerations.

Рис. 4. Раневая поверхность правой доли печени.

Профузного кровотечения и желчеистечения нет (интраоперационная фотография).

Fig. 4. Wound surface of the right liver lobe. No severe bleeding or bile leakage.

Проведена интенсивная терапия с профилактическими мероприятиями в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. При динамическом контроле отмечено повышение уровней АСТ до 250 мкмоль/л, АЛТ до 320 мкмоль/л. На 5-е сутки после стабилизации состояния произведена релапаратомия, удаление тампонов. Гемостаз достигнут, участков некроза печени нет (рис. 5, 6). Желчеистечения не выявлено. Выполнены санация и дренирование брюшной полости.

Рис. 5. Раневая поверхность печени на 5-е сутки после операции (интраоперационная фотография).

Fig. 5. Wound surface of the liver in 5 days after surgery.

Рис. 6. Край печени с П-образным гемостатическим швом, 5-е сутки после операции (интраоперационная фотография).

Fig. 6. Liver edge with U-shaped hemostatic suture. 5 days after surgery.

В послеоперационном периоде отмечено выделение желчи до 500—600 мл/сут по холецистостоме и до 100—150 мл/сут по дренажу из-под печени.

Желчеистечение из брюшной полости прекратилось к 5-му дню, подпеченочный дренаж удален. Выполнена холецистохолангиография — дефектов и затеков не выявлено, билиарная система обычного рисунка, дилатация протоков отсутствует, поступление контраста в двенадцатиперстную кишку удовлетворительное. Холецистостомический катетер удален. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

В настоящее время общепринятой является классификация повреждения печени по шкале Organ Injury Scale (OIS) Американской ассоциации хирургов-травматологов, созданная под руководством E. Moore (см. таблицу) [1, 3, 5—7].

Классификация повреждения печени по шкале Organ Injury Scale

Organ Injury Scale (OIS) for liver damage

У наших пациентов при сочетанной травме отмечалось значительное повреждение печени 4—5-й степени по E. Moore.

В диагностике травм печени широко применяются УЗИ, КТ, лапароскопия, ангио- и холангиография [3, 7]. Методом выбора, в том числе в плане первоочередности применения, является УЗИ. Показатели информативности УЗИ: чувствительность при повреждении печени 94,4%, специфичность 99,2%, общая точность 95—98,9% [3, 4]. В наших примерах, как и по данным других авторов [4, 9], УЗИ было основным методом скрининга и показало все преимущества исследования: время обследования 3—5 мин, мобильность, возможность обследования в любом отделении одновременно с проведением интенсивной терапии или анестезиологического пособия, возможность динамического исследования. При нарастании объема свободной жидкости в брюшной полости со скоростью 200 мл/ч рекомендовано динамическое наблюдение, 200—500 мл/ч — экстренная лапароскопия, более 500 мл/ч — экстренная лапаротомия. Динамический контроль, наблюдение за пациентами, использование указанных методов исследования, соответственно алгоритму, позволяли определять адекватную тактику лечения.

КТ имеет самую высокую чувствительность при диагностике травм печени — до 100%. Однако, являясь методом выбора, этот вид диагностики используется у гемодинамически устойчивых пострадавших.

Актуальной проблемой при травмах печени является обеспечение надежного гемостаза. Для достижения окончательного гемостаза при ранениях печени применяют прошивание, биологические и синтетические пленки, клеевые композиции, методы неконтактного воздействия (лазерная, плазменная, аргоновая и электрокоагуляции) [7]. Согласно постулатам damage control, у пациентов с тяжелыми повреждениями печени на фоне нестабильной гемодинамики, нарастающей гиповолемии, тканевой гипоксии, ацидоза первичное оперативное вмешательство должно быть проведено в минимальном для спасения жизни объеме. Вот почему возможность применения многих современных и высокотехнологичных методов гемостаза у таких пострадавших резко ограничена [8]. Применение марлевой тампонады печени в рамках damage control, по данным Б.В. Сигуа, позволило уменьшить летальность у пострадавших примерно в два раза. [1, 8]. При этом она остается очень высокой — 30, 54 и 79% при III, IV и V степенях по OIS соответственно [9]. В 80% наблюдений тампонады печени оказалось достаточно для остановки кровотечения у пострадавших с травмой печени V степени по E. Moore. [8]. В наших двух случаях эта методика доказала свою эффективность.

Более чем у половины пострадавших с тяжелыми повреждениями печени развиваются послеоперационные осложнения [8, 9]. При этом одним из наиболее часто наблюдаемых является желчеистечение (17,3%), которое может вызывать другие осложнения. Мы придерживаемся мнения, что при больших повреждениях печени, даже при отсутствии видимого отделения желчи, надо выполнять декомпрессию билиарной системы.

Таким образом, приведенные клинические наблюдения подчеркивают необходимость применения алгоритма быстрого обследования «fast протокола», а также использования методики «Damage control surgery» для достижения положительных результатов при тяжелых повреждениях печени.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.