В настоящее время лапароскопические операции во всем мире признаны «золотым стандартом» в лечении холецистита и аппендицита [1, 2]. Положительные результаты применения лапароскопических техник получены и при сложных операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства [3]. К преимуществам мини-инвазивной техники относят более быстрое выздоровление, меньший срок пребывания пациента в лечебном учреждении, снижение интенсивности послеоперационной боли, более быстрое возвращение к работе и возобновление нормальной повседневной активности, а также хороший косметический эффект [4, 5].
В последнее время появляется информация не только о клинических преимуществах мини-инвазивных техник, но и о лучших физиологических эффектах лапароскопической хирургии. Благодаря тому что лапароскопия минимизирует травму тканей, в меньшей степени страдает их метаболизм, снижается выраженность воспалительных реакций [6].
Выполнение открытых абдоминальных операций ассоциировано с повышением уровня эндотоксикации и соответственно с влиянием на функциональное состояние органов естественной системы детоксикации, в частности печени [7, 8]. Хирургическая агрессия неминуемо отражается на функциональном статусе кишечника [9]. Логично предположить, что при уменьшении хирургической травмы повреждение печени и кишечника будет менее выраженным.
Цель работы — определить значение состояния функции кишечника и печени в эффективности мини-инвазивных вмешательств больных острым перитонитом.
Материал и методы
Проведен анализ лечения 110 пациентов в возрасте от 18 до 77 лет, пролеченных по поводу острого перитонита в Менделеевской ЦРБ, Георгиевской районной больнице, Республиканской клинической больнице им. С.В. Каткова в 2012—2019 гг.
Пациенты оперированы — проведены ликвидация источника перитонита и санация брюшной полости. В зависимости от хирургической тактики выделены две группы. Основную группу составили 60 пациентов острым перитонитом, которым выполнили лапароскопические операции. Средний возраст пациентов 45,2±3,6 года (от 22 до 68 лет), преобладали мужчины — 34 (56,7%). Мангеймский перитонеальный индекс составил −23,9±1,2 балла. В группу сравнения вошло 50 пациентов, которым выполнили открытые хирургические вмешательства, в ней также преобладали мужчины — 27 (60%) (p=0,779). Средний возраст пациентов достоверно не отличался от такового в основной группе и составил 44,8±4,1 года (от 19 до 70 лет) (p=0,605). Величина Мангеймского перитонеального индекса сопоставима с показателями пациентов основной группы — 24,3±1,3 балла (p=0,512).
Основной критерий исключения из анализа больных перитонитом — развитие в раннем послеоперационном периоде каких-либо осложнений. Основанием этому послужило то, что развитие осложнений неминуемо влияет на расстройства гомеостаза и, несомненно, — на функциональный статус печени и кишечника. Распределение пациентов в зависимости от величины перитонеального индекса представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение пациентов по степени тяжести перитонита в зависимости от Мангеймского перитонеального индекса
Table 1. Mannheim Peritonitis Index in both groups
| Степень тяжести перитонита по Мангеймскому перитонеальному индексу | Основная группа | Группа сравнения | p | ||
| абс. | % | абс. | % | ||
| I | 16 | 26,7 | 14 | 28,0 | 0,876 |
| II | 35 | 58,3 | 25 | 50,0 | 0,382 |
| III | 9 | 15,0 | 11 | 22,0 | 0,343 |
Причины распространенного перитонита у пациентов обеих групп представлены в табл. 2. Достоверных различий по частоте встречаемости того или иного состояния, приведшего к развитию перитонита, между группами не выявлено.
Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от причины распространенного перитонита
Table 2. Causes of advanced peritonitis in both groups
| Причина перитонита | Основная группа | Группа сравнения | p | ||
| абс. | % | абс. | % | ||
| Острый деструктивный аппендицит | 35 | 58,3 | 32 | 64,0 | 0,864 |
| Заболевания и травмы тонкой и толстой кишки | 7 | 11,7 | 5 | 10,0 | 0,780 |
| Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки | 12 | 20,0 | 10 | 20,0 | 1,000 |
| Другие заболевания органов брюшной полости | 6 | 10,0 | 3 | 6,0 | 0,446 |
Пациентам проводили периоперационное лечение (в течение 2—4 ч), которое включало инфузионную, дезинтоксикационную, антибактериальную, спазмолитическую и обезболивающую терапию. При необходимости назначали лечение, направленное на стабилизацию гемодинамики и других витальных функций.
Обследование больных выполняли при поступлении и в динамике послеоперационного периода (2-е, 5-е, 10-е сутки после операции). Результаты лечения оценивали по показателям функции печени (активность аланин- и аспарагинаминотрансфераз, щелочной фосфатазы, содержание билирубина и альбумина), а также по показателям, отражающим выраженность эндотоксемии (уровень молекул средней массы в плазме крови, общую и эффективную концентрацию альбумина с расчетом индекса токсичности и резерва связывания альбумина), оксидативный статус — по содержанию малонового диальдегида в сыворотке крови, антиоксидантный потенциал — по активности супероксиддисмутазы, барьерную функцию слизистой оболочки кишечника — по тесту «лактулоза/маннитол».
Статистический анализ проводили с применением программы Statistica v. 8.0 (Stat Soft Inc., США). Проверку на нормальность осуществляли с использованием теста Шапиро—Уилка. Распределение показателей оказалось нормальным, поэтому при описании данных использовали среднее (M) и стандартное отклонение (SD). Для сравнения количественных данных применяли параметрический t-критерий Стьюдента, для качественных данных — χ2. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Не будем подробно останавливаться на результатах лечения больных острым перитонитом, они общеизвестны и показывают явные преимущества мини-инвазивных технологий. Отметим лишь, что их использование привело к сокращению пребывания больных в стационаре с 16,7±1,4 до 12,1±1,1 койко-дня (p<0,05).
Представим материалы, касающиеся освящению цели работы, более детально.
Проведена сравнительная оценка функциональных показателей печени больных острым перитонитом до и после операции. До операции исследованные показатели функционального состояния печени у пациентов двух групп свидетельствовали о его нарушении, однако были сопоставимы, что позволило их сравнивать. В ходе динамического обследования пациентов выявлены существенные различия в ряде показателей в зависимости от характера оперативных вмешательств. Так, на 1-е сут наблюдения у пациентов основной группы и группы сравнения активность АЛТ и АСТ почти в 2 раза превысила допустимые значения, однако уже к 5-м сут наблюдения приблизилась к норме и к 10-м сутки была в пределах референсных значений. При этом активность АЛТ и АСТ через 5 сут в основной группе была существенно ниже, чем в группе сравнения, соответственно, на 22,7 и 21,5% (p<0,05), АлАт через 10 сут — на 19,4% (p<0,05). Через 5 сут после малотравматичного хирургического вмешательства активность щелочной фосфатазы была ниже, чем в контроле, на 27,5% (p<0,05). Динамика содержания билирубина в группах достоверно не различалась. Нормализация показателей отмечена уже на 5-е сут (табл. 3).
Таблица 3. Показатели функции печени у больных острым перитонитом
Table 3. Characteristics of liver function in patients with acute peritonitis
| Показатель | Группа | До операции | Послеоперационный период, сут | ||
| 1-е | 5-е | 10-е | |||
| Аланинаминотрансфераза, ЕД/л | Основная | 80,2±3,4 | 79,1±3,1 | 44,6±3,3 | 36,6±2,9 |
| Сравнения | 81,1±3,2 | 80,0±3,0 | 57,7±3,5* | 45,4±3,1* | |
| Аспирагинаминотрансфераза, ЕД/л | Основная | 79,3±3,0 | 79,0±3,0 | 49,2±3,9 | 29,3±4,1 |
| Сравнения | 80,4±3,9 | 81,2±4,1 | 62,7±3,5* | 32,7±6,0 | |
| Билирубин, ммоль/л | Основная | 39,2±4,0 | 36,0±6,8 | 16,3±3,9 | 15,6±3,0 |
| Сравнения | 40,4±3,8 | 35,8±6,4 | 14,7±3,9 | 13,1±2,7 | |
| Щелочная фосфатаза, ЕД/л | Основная | 310,4±32,3 | 307,4±34,0 | 174,1±23,5 | 120,7±24,7 |
| Сравнения | 311,0±30,4 | 315,0±27,3 | 240,7±25,1* | 110,6±26,0 | |
Примечание. Здесь и в табл. 4—6: * — наличие статистически значимых различий между группами при p<0,05.
Функциональный статус кишечника у больных острым перитонитом определяли при помощи рутинных показателей (аускультативно — по наличию кишечных шумов и по наличию УЗИ-признаков перистальтики кишечника), а также на основании специального теста «лактулоза/маннитол» по оценке барьерной функции слизистой оболочки кишечника. После выполнения лапароскопических вмешательств у больных острым перитонитом восстановление моторики кишечника происходило раньше, чем при открытых операциях, на 27,3±3,32 ч (p<0,05).
Подтверждением сравнительно быстрого восстановления функционального статуса кишечника у пациентов, перенесших малотравматичные операции, являются и полученные данные по барьерной функции его слизистой оболочки. В самые ранние сроки после операции, на 2-е, 3-и и 4-е сутки, показатели теста «лактулоза/маннитол» были в основной группе больных ниже на 16,2, 18,6 и 29,3% (p<0,05) соответственно (табл. 4).
Таблица 4. Динамика показателя теста «лактулоза/маннитол» у больных острым перитонитом, %
Table 4. Postoperative lactulose/mannitol test in patients with acute peritonitis
| Показатель | Группа | Послеоперационный период, сут | ||
| 2-е | 3-е | 4-е | ||
| Тест «лактулоза/маннитол» | Основная | 0,114±0,006 | 0,105±0,007 | 0,065±0,007 |
| Сравнения | 0,136±0,008* | 0,129±0,008* | 0,092±0,011* | |
При оценке выраженности синдрома эндогенной интоксикации у обследованных больных получены данные, которые позволили качественно и количественно оценить преимущество малотравматичных операций у больных острым перитонитом. Это обусловлено тем, что печень является основным органом детоксикационной системы, а синтез и метаболизм альбумина — переносчика гидрофобных токсических продуктов — осуществляется в печени. Роль кишечника в интоксикационном процессе при различных ургентных болезнях живота известна. Доказана сопряженность насыщения организма токсинами энтерального происхождения с явлениями кишечной непроходимости, которая у больных перитонитом носит динамический характер.
При поступлении в стационар у всех больных показатель лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) был повышен. Установлено, что в основной группе положительная динамика более выраженна. Так, при оценке ЛИИ отмечено, что в основной группе по сравнению с группой сравнения наблюдалось резкое снижение ЛИИ на 5-е сутки на 34,5% (p<0,05), а через 10 сут на 33,1% (p<0,05).
После выполнения лапароскопических вмешательств у больных перитонитом синдром эндогенной интоксикации был существенно ниже, чем при открытых операциях. Важно, что статистически значимое уменьшение уровня токсических продуктов зарегистрировано уже через сутки после операции. Так, содержание среднемолекулярных олигопептидов было ниже, чем в группе сравнения, при λ=254 и λ=280 нм соответственно на 16,7 и 14,8% (p<0,05), резерв связывания альбумина повысился на 20,5% (p<0,05), а индекс токсичности плазмы по альбумину уменьшился на 26,7% (p<0,05).
В последующие этапы наблюдения указанный эффект сохранялся: через 5 сут содержание среднемолекулярных олигопептидов было ниже, чем в группе сравнения, при λ=254 нм и λ=280 нм соответственно на 23,5 и 17,2% (p<0,05), резерв связывания альбумина был выше на 15,6% (p<0,05), индекс токсичности плазмы по альбумину уменьшился на 25,2% (p<0,05); через 10 сут содержание среднемолекулярных олигопептидов было ниже, чем в группе сравнения, при λ=254 нм и λ=280 нм на 23,9 и 26,1, резерв связывания альбумина был выше на 28,9, индекс токсичности плазмы по альбумину уменьшился на 36,5% (p<0,05). Отмечено наличие между группами статистически значимой разницы по величине эффективной концентрации альбумина на 5-е и 10-е сут после операции — выше в основной группе на 15,6 и 27,3% (p<0,05) соответственно (табл. 5).
Таблица 5. Показатели эндогенной интоксикации у больных острым перитонитом
Table 5. Characteristics of endogenous intoxication in patients with acute peritonitis
| Показатель | Группа | До операции | Послеоперационный период, сут | ||
| 1-е | 5-е | 10-е | |||
| Лейкоцитарный индекс интоксикации | Основная | 6,22±0,63 | 4,52±0,19 | 0,95±0,11 | 0,81±0,09 |
| Сравнения | 6,05±0,81 | 4,69±0,21 | 1,45±0,16* | 1,21±0,11* | |
| Среднемолекулярные пептиды (λ=280 нм), усл. ед. | Основная | 0,857±0,081 | 0,999±0,045 | 0,751±0,058 | 0,536±0,042 |
| Сравнения | 0,894±0,068 | 1,180±0,056* | 0,978±0,065 | 0,712±0,051* | |
| Среднемолекулярные пептиды (λ=254 нм), усл. ед. | Основная | 0,669±0,029 | 0,884±0,044 | 0,604±0,041 | 0,513±0,030 |
| Сравнения | 0,704±0,035 | 0,950±0,037* | 0,725±0,037* | 0,685±0,038* | |
| Общая концентрация альбумина, г/л | Основная | 37,5±2,7 | 34,5±2,8 | 38,3±3,1 | 45,1±2,9 |
| Сравнения | 36,6±3,2 | 31,8±3,9 | 34,0±3,0 | 41,9±3,2 | |
| Эффективная концентрация альбумина, г/л | Основная | 28,3±3,1 | 18±2,2 | 19,6±2,1 | 26,1±2,6 |
| Сравнения | 27,0±3,0 | 14,2±2,1 | 15,0±1,9* | 19,2±2,7* | |
| Резерв связывания альбумина, усл. ед. | Основная | 0,754±0,033 | 0,528±0,022 | 0,522±0,021 | 0,578±0,034 |
| Сравнения | 0,765±0,035 | 0,438±0,032* | 0,446±0,024* | 0,454±0,032* | |
| Индекс токсичности, усл. ед. | Основная | 0,325±0,033 | 0,885±0,044 | 0,981±0,037 | 0,727±0,033 |
| Сравнения | 0,335±0,045* | 1,212±0,036* | 1,312±0,041* | 1,151±0,039* | |
Определенный интерес в выяснении причин поражения печени и кишечника является изучение состояния процессов, приводящих к поражению клеток этих органов. Одним из них является перекисное окисление мембранных липидов. Оксидативный статус оценивали по содержанию малонового диальдегида в сыворотке крови, антиоксидантную защиту — по активности супероксиддисмутазы.
Оказалось, что до и в ранние сроки после операции у больных обеих групп наблюдали признаки существенного роста перекисного окисления мембранных липидов на фоне угнетения антиоксидантного энзимного потенциала. Однако у пациентов, которым выполняли малотравматичные вмешательства, указанные патофизиологические явления были заметно меньше. Так, в течение всех этапов наблюдения у больных основной группы уровень малонового диальдегида был достоверно ниже, чем в группе сравнения, соответственно на 23,3, 25,3 и 25,0% (p<0,05), а активность супероксиддисмутазы выше на 5-е и 10-е сут на 37,2 и 26,4% соответственно (p<0,05) (табл. 6).
Таблица 6. Показатели перекисного окисления липидов у больных острым перитонитом
Table 6. Characteristics of lipid peroxidation in patients with acute peritonitis
| Показатель | Группа | До операции | После операции, сут | ||
| 1-е | 5-е | 10-е | |||
| Малоновый диальдегид, мкмоль/л | Основная | 1,52±0,10 | 1,91±0,09 | 1,80±0,08 | 1,17±0,06 |
| Сравнения | 1,67±0,12 | 2,49±0,13* | 2,41±0,16* | 1,56±0,07* | |
| Супероксиддисмутаза, усл. ед. | Основная | 6,87±0,41 | 5,99±0,49 | 6,97±0,55 | 7,94±0,51 |
| Сравнения | 7,03±0,52 | 4,78±0,51 | 5,08±0,43* | 6,28±0,43* | |
Обсуждение
Несмотря на большое число работ, сравнивающих результаты лапароскопических и лапаротомных вмешательств, исследования, уточняющие эффекты той или иной техники, не теряют своей актуальности. Безусловно, одним из прикладных аспектов такого рода объемных знаний явится возможность «управлять» течением раннего послеоперационного периода у больных, которым выполняют открытые вмешательства, Последние, безусловно, сохранят определенный круг показаний.
В данной работе сделан акцент на установление эффектов влиянии операционной травмы брюшной стенки в области оперативного доступа на состояние печени и кишечника, одних из важнейших органов, участвующих в регуляции интоксикационного процесса — основного предиктора полиорганной недостаточности. В исследование включили пациентов с острым перитонитом. Как известно, при остром перитоните патогенез висцеральной дисфункции в основном выражается в нарушении внутрипеченочного кровообращения, массивной транслокации токсинов и микроорганизмов в портальный кровоток, приводящих к возникновению функциональной печеночной недостаточности [10]. Многочисленными исследованиями установлено, что одним из важнейших источников эндогенной интоксикации при остром перитоните вследствие развития энтерального дистресс-синдрома является кишечник [9].
Установлено, что выраженность синдрома эндогенной интоксикации при остром перитоните в раннем послеоперационном периоде зависит от характера оперативного вмешательства. Детальный анализ показателей эндотоксемии позволил установить наличие статистических различий между группами: использование лапароскопии способствовало снижению выраженности интоксикационного синдрома. Причем существенные различия зарегистрированы уже через 1 сут после операции.
Отмечено, что важнейшим достижением мини-инвазивных технологий, который и определяет весь спектр положительных эффектов, является существенное снижение выраженности оксидативного стресса, что обусловливает уменьшение мембранодестабилизирующих явлений, в том числе со стороны клеток печени и кишечника.
Проведенное исследование показывает, что одним из значимых компонентов улучшения результатов лечения больных острым перитонитом при использовании малотравматичных технологий является уменьшение влияния хирургической агрессии на состояние печени и кишечника. Сравнительно быстрое восстановление функционального статуса этих органов неминуемо приводит к уменьшению продукции эндотоксинов из кишечника, с одной стороны, а восстановление функции печени — к быстрой элиминации их, что в целом во многом предупреждает наводнение организма токсинами.
Нельзя не отметить, что восстановление функционального состояния печени и кишечника связано с уменьшением интенсивности оксидативного стресса при лапароскопических операциях. Это важно еще и потому, что сам перитонит вызывает резкую активизацию свободно-радикальных процессов. Поэтому дополнительный источник оксидативных явлений крайне нежелателен в этих тяжелейших для организма условиях.
Таким образом, выполнение лапароскопических вмешательств при остром перитоните способствует минимизации хирургической агрессии и ассоциировано с быстрым восстановлением функционального статуса печени и кишечника, что, несомненно, необходимо учитывать при выборе операционной техники.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.