Введение

Функциональная и анатомическая взаимосвязь поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка (БДС), а также наличие общих клинических проявлений — механической желтухи — при развитии в них новообразования позволяет объединить их в одну группу — опухоли периампулярной зоны [1].

Исследования по оценке эпидемиологии рака в 2014 г. показало, что рак поджелудочной железы (РПЖ) является четвертой по значимости причиной смерти от рака у мужчин после рака легких, колоректального рака и рака простаты и у женщин после рака молочной железы, колоректального рака и рака легких. На долю РПЖ приходится 7% всех случаев смерти от рака [2]. Смертность от РПЖ в Европе растет, так, в 2009 г. зарегистрировано 75 439 случаев смерти, в 2014 г. — 82 300 случаев; рост на 19% [3]. К 2030 г. РПЖ станет второй по значимости причиной смерти от рака в США после рака легких, превзойдя рак прямой кишки, рак молочной железы и простаты [4].

Диагностика и лечение рака БДС часто рассматривается вместе с опухолью головки поджелудочной железы (ГПЖ). Заболеваемость раком БДС составляет приблизительно 5—6 случаев на 1 млн человек. Для сравнения: заболеваемость РПЖ варьирует от 6 до 12 случаев на 100 тыс. человек [5, 6]. То есть заболеваемость раком БДС не менее чем в 10 раз ниже заболеваемости РПЖ, при этом прогноз по сравнению с таковым при раке желудка и РПЖ более благоприятный. Однако на исход заболевания влияют размер опухоли, вовлечение в процесс близлежащих лимфатических узлов и состояние краев по линии резекции [7—9]. Медиана выживаемости после радикальной операции, по данным разных авторов [10], при раке ГПЖ составляет 13,4—19 мес, а при раке БДС — 28,9—47 мес.

Уровень резектабельности при раке БДС равен 76—96%, что выше, чем при других опухолях периампулярной зоны [10]. Считают, что на ранних стадиях заболевания допустима папиллэктомия, при поздних показана панкреатодуоденальная резекция [10].

Выживаемость больных после хирургического лечения определяется разными факторами, в числе которых современная техника хирургического вмешательства, адъювантная терапия, ранняя диагностика и точное предоперационное стадирование [11]. Единственным радикальным методом лечения при раках периампулярной зоны остается ГПДР.

К сожалению, только 10—20% пациентов с РПЖ операбельны и поддаются радикальному лечению. Независимо от местоположения новообразования целью операции является полное удаление опухоли с отрицательным краем линии резекции как макроскопически, так и микроскопически [12].

Экспертная консенсусная группа разработала критерии для определения резектабельности опухоли с целью улучшения отбора пациентов, подлежащих хирургическому лечению [13, 14]. В зависимости от степени контакта между опухолью и сосудами — воротной веной (ВВ), верхней брыжеечной веной (ВБВ), верхней брыжеечной артерией (ВБА), чревным стволом (ЧС) и общей печеночной артерией (ОПА) опухоль классифицируют как резектабельный, нерезектабельный и пограничный резектабельный рак [13, 14].

Цель исследования — ретроспективный клинический анализ результатов лечения больных злокачественными образованиями периампулярной зоны, перенесших ГПДР.

Материал и методы

С 2016 по 2018 г. в Национальном научном центре хирургии им. А.Н. Сызганова находились 236 пациентов с диагнозом «образование периампулярной зоны», 188 (79,6%) больных в связи с неоперабельностью получили только паллиативное вмешательство или симптоматическую терапию. Всего выделено и обследовано 48 (20,4%) операбельных больных с аденокарциномой периампулярной зоны. Пациентов распределили на 2 группы в соответствии с локализацией опухоли: ГПЖ (n=27) — 1-я группа, БДС (n=21) — 2-я группа

Всем больным выполнили стандартную ГПДР с лимфодиссекцией в объеме D2 с анастомозом на одной петле тощей кишки [15]. Из них у 8 (17,74%) потребовалась резекция/протезирование ВВ/ВБВ.

Все анастомозы (панкреато-, гепатико- и гастроэнтероанастомоз) формировали последовательно на одной петле тонкой кишки. При диаметре главного протока поджелудочной железы менее 5 мм выполняли «каркасное» дренирование панкреатоеюноанастомоза на «потерянном» дренаже. Общий печеночный проток вшивали в тощую кишку по типу «конец в бок» однорядным узловым швом нитью PDS 5/0 без каркасного дренирования. Для кишечного анастомоза использовали пролен 4/0, а для панкреатоеюно- и гепатикоеюноанастамоза — рассасывающийся синтетический шовный материал ПДС. Кроме того, для пластики ВВ/ВБВ применяли линейный протез из политетрафторэтилена ЭКОФЛОН (РФ).

Статистическую обработку полученных результатов, оценку распределения показателей, определение границ нормального распределения проводили с помощью пакета статистических программ Prism 6.07 (San Diego, CA, USA). Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимали за 0,05.

Результаты

Результаты исходных данных пациентов приведены в табл. 1. Средний возраст всех больных составил 55,7 (15—77) года. В обеих группах преобладали женщины — 31 (64,5%), мужчин было 18 (37,5%). Билиарную обструкцию наблюдали у 35 (72,9%) больных. Предоперационное дренирование желчных протоков выполнено 24 (50%) больным. Все случаи инвазии рака в ВВ зарегистрированы в 1-й группе пациентов с аденокарциномой ГПЖ — 8 (29,6%).

Результаты интра- и послеоперационных данных пациентов приведены в табл. 2. Послеоперационные осложнения наблюдали у 12 (19,35%) пациентов: панкреатический свищ у 4 (6,45%), эвентрацию у 2 (3,22%), гастростаз у 3 (4,83%), панкреатит культи у 1 (3,70%). Внутрибрюшное кровотечение отмечено у 2 (3,22%) пациентов, одному выполнена релапаротомия. Послеоперационная летальность составила 2% (n=1).

Данные о проведении химиотерапии и результатах морфологического исследования в двух группах пациентов приведены в табл. 3. Статистических различий между группами не выявлено ни по одному показателю. Высокодифференцированная аденокарцинома (G1) выявлена в группе пациентов с раком БДС в 1 (2%) случае, умеренно дифференцированная (G2) — в 38 (79,1%), низкодифференцированная (G3) — в 8 (16,6%), недифференцированная (G4) — в 1 (2%).

Общая трехлетняя выживаемость после ГПДР составила в пределах 60%, однолетняя выживаемость — 79,5% (рис. 1а). Выживаемость при раке ГПЖ составила 69,1%, при раке БДС — 95,6% (p<0,05). Двухлетняя выживаемость — соответственно 51,7 и 76,5% (см. рис. 1б). Выявлена статистическая разница (p<0,01) при исследовании выживаемости больных после ГПДР с резекцией и без резекции ВВ/ВБВ (см. рис. 1в). Степень дифференцировки клеток аденокарциномы на показатели выживаемости не влияла (см. рис. 1Г).

Проанализирована также выживаемость пациентов, прошедших и не прошедших адъювантную химиотерапию после перенесенной ГПДР. Достоверной разницы не выявлено, хотя отмечена тенденция к снижению однолетней выживаемости у больных без адъювантной химиотерапии —79,5% против 89,5% (см. рис. 1Д).

Прослежена незначительная связь выживаемости от стадии аденокарциномы по TNM, однако достоверных различий в группах ГПЖ и БДС не выявлено (рис. 2).

Обсуждение

ГПДР остается единственным и весьма травматичным методом лечения злокачественной опухоли периампулярной зоны. Необходимость формирования нескольких анастомозов обусловливает вероятность развития в послеоперационном периоде несостоятельности их швов с формированием свища и развитием других тяжелых осложнений, таких как кровотечение, гастростаз и др.

Все случаи ГПДР с резекцией и протезированием ВВ относились к больным с аденокарциномой ГПЖ, что объясняется особенностями анатомического расположения поджелудочной железы. Резекции с отрицательными краями у пациентов с раком БДС удавались в 100% случаях, так как характер и происхождение опухоли БДС позволяет удалить опухоль с большей вероятностью без положительных хирургических краев. Положительные хирургические края подтверждены у 2 пациентов 1-й группы с аденокарциномой ГПЖ, что объясняется трудностями определения границы инвазии аденокарциномы головки поджелудочной железы. Но, несмотря на это, всем больным независимо от результатов гистологического исследования хирургического края рекомендована адъювантная химиотерапия, которая увеличивает выживаемость на 20%.

Выявлена значительная разница в выживаемости между пациентами двух групп с аденокарциномой разной локализации (ГПЖ и БДС). При распределении на группы с учетом стадии рака и в зависимости от дифференцировки клеток аденокарциномы достоверных различий в послеоперационной продолжительности жизни не установлено, поскольку в исследование в основном включены пациенты с ранними стадиями опухолевого образования. В связи с неоперабельностью больных c III—IV стадией не удалось проанализировать выживаемость таких пациентов. Кроме того, обнаружена четкая связь между выживаемостью и фактом резекции ВВ/ВБВ, которая снижала двухлетнюю выживаемость более чем в 3 раза.

ГПДР в нашей стране по прежнему мало распространена, хотя действительная потребность в ней как при опухолях поджелудочной железы, так и при хроническом панкреатите весьма высока. Выявление в ранних стадиях опухолей периампулярной зоны позволяет увеличить операбельность и выживаемость больных.

Таким образом, ГПДР как радикальный метод лечения является операцией выбора для пациентов со злокачественными новообразованиями периампулярной зоны и позволяет значительно увеличить продолжительность их жизни. После ГПДР всем больным независимо от результатов гистологического исследования хирургического края рекомендована адъювантная химиотерапия, которая, по нашему опыту, приводит к увеличению ближайшей выживаемости.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.