Порханов В.А.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края

Поляков И.С.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края; ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинской университет» Минздрава России

Кононенко В.Б.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края

Любавин А.Н.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края

Коваленко А.Л.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края

Барышев А.Г.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края; ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинской университет» Минздрава России

Ситник С.Д.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края

Жихарев В.А.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края

Трансстернальная окклюзия свища главного бронха после пневмонэктомии

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;(10): 11-22

Просмотров : 387

Загрузок : 27

Как цитировать

Порханов В.А., Поляков И.С., Кононенко В.Б., Любавин А.Н., Коваленко А.Л., Барышев А.Г., Ситник С.Д., Жихарев В.А. Трансстернальная окклюзия свища главного бронха после пневмонэктомии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;(10):11-22. https://doi.org/10.17116/hirurgia202010111

Авторы:

Порханов В.А.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края

Все авторы (8)

Введение

В настоящее время в РФ выполняют более 1500 пневмонэктомий в год [1]. Пожалуй, самым грозным осложнением таких хирургических вмешательств остаются свищи главных бронхов. По сообщениям ряда авторов, частота их возникновения варьирует от 4,5 до 20%, а летальность составляет 25—75%, что обусловлено главным образом быстрым развитием гнойно-септических осложнений [2—7].

Основными направлениями в лечении пациентов со свищом главного бронха являются борьба с гнойно-септическими осложнениями и ликвидация свища. Борьба с эмпиемой постпневмонэктомической полости сводится к хирургическим санационным мероприятиям и назначению адекватной антибактериальной терапии, обоснованной только результатами посева отделяемого на чувствительность выявленной микробной флоры к антибиотикам [6, 8].

Выбор метода закрытия свища зависит от сроков возникновения, его размера, длины культи бронха и состояния пациента. Свищи небольшого размера (3—5 мм) могут заживать самостоятельно при адекватном лечении гнойно-септических осложнений, или к ним применяют консервативный подход (установка стентов Дюмона, сосудистых окклюдоров, физические и химические методы местного воздействия, клеевые композиции, клеточные технологии). Эффективность лечения в таких случаях, по материалам разных авторов, достигает 45—98% [5—7, 9—12].

При неэффективности консервативных методов лечения или при свищах большого размера прибегают к открытой хирургии: ререзекции культи и повторному ушиванию, тампонаде свища мышечным лоскутом или сальником, торакопластике. Эффективность этих операций составляет 80—90%. Спорными остаются выбор хирургического доступа к культе бронха, хирургический прием при возникновении свища в «короткой культе» и повторные вмешательства при рецидиве свища. Способы можно объединить в несколько групп: шейно-медиастинальный эндоскопический, через плевральную полость на стороне свища, через противоположную плевральную полость и трансстернальный. Выполнение медиастинального доступа технически сложно и оправдано только при длинной культе. Доступ через плевральную полость на стороне свища не позволяет контролировать элементы корня легкого и проходит через инфицированную плевральную полость. Доступ через контралатеральную плевральную полость не нашел широкого применения из-за трудности вентиляции единственного легкого, кроме того, при этом открывается доступ инфекции в интактную плевральную полость [12—16].

Универсальным можно считать трансстернальный доступ, впервые предложенный P. Abruzzini (1961). К его положительным сторонам можно отнести отсутствие необходимости контакта с инфицированной плевральной полостью, доступ можно использовать при культе как правого, так и левого главного бронха, длина культи в этом случае не имеет большого значения. Тем не менее этот метод хирургического лечения свища главного бронха относится к редким и технически сложным операциям, опыт которых есть лишь в нескольких клиниках России [14, 17—21].

Цель исследования — обобщение нашего опыта использования трансстернальной окклюзии свищей главных бронхов.

Материал и методы

С 1979 по 2018 г. выполнено 146 трансстернальных окклюзий главных бронхов, в том числе 123 (84,2%) у мужчин и 23 (15,7%) у женщин. Средний возраст пациентов составил 63 года. Исходя из нозологии, пациенты распределились следующим образом: туберкулез легких у 36 (24,7%), рак легкого у 91 (62,3%), неспецифические нагноительные заболевания легких у 14 (9,6%), травма у 5 (3,4%) (огнестрельные ранения легкого, ранение легкого при автодорожной аварии) (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика оперированных пациентов

Table 1. Causes of lung lesion

Нозология

Сторона окклюзии

Число пациентов

Всего

абс

%

Рак легкого

ПГБ

22

61,1

91

ЛГБ

14

38,9

ТБС

ПГБ

61

67,1

36

ЛГБ

30

32,9

Неспецифические нагноительные заболевания

ПГБ

8

57,1

14

ЛГБ

6

42,9

Пневмонэктомия после травмы

ПГБ

2

40,0

5

ЛГБ

3

60,0

Примечание. ПГБ — правый главный бронх, ЛГБ — левый главный бронх.

Свищ правого главного бронха (ПГБ) был у 93 (63,7%) пациентов, левого главного бронха (ЛБГ) — у 53 (36,3%).

При оценке длины культи мы опирались на классификацию В.П. Филиппова (1981), согласно которой короткой считается культя длиной 1 см (1 хрящевое полукольцо) и менее, средней — до 2 см и ветвистой — более 2 см (пересечение на уровне долевых и сегментарных бронхов) [22]. Короткая культя и дефект трахеобронхиальной стенки диагностированы у 71 (48,6%) пациента.

Размеры свищей оценивали по классификации, предложенной Е.А. Вагнером (1993): I степень — свищевое отверстие до 5 мм, II степень — от 5 до 10 мм, III степень — более 10 мм [23]. Свищ ПГБ I степени диагностирован у 11 пациентов, II степени — у 53, III степени — у 29, свищ ЛГБ — соответственно по степеням у 6, 38 и 9 пациентов.

Ререзекция культи бронха с последующим ушиванием произведена у 71 (48,6%) пациента, у 10 (14,1%) из них выполнили дополнительное укрытие культи лоскутом перикарда, медиастинальной клетчаткой, сальником. У 25 (17,1%) пациентов произведена клиновидная резекция бифуркации трахеи, у 49 (33,6%) — резекция бифуркации трахеи. Клиновидная резекция и резекция бифуркации трахеи произведены у пациентов с короткой культей, у пациентов с дефектом в области трахеобронхиального угла и у пациентов с реканализацией свища. У 1 (0,7%) пациента выполнены трансстернальная окклюзия свища ПГБ, экстирпация пищевода и его пластика.

Трансстернальная окклюзия со вскрытием перикарда произведена у 79 пациентов, без вскрытия перикарда хирургическое вмешательство выполнено у 67 пациентов. Считаем, что необходимо избегать вскрытия перикарда и пересечения культи легочной артерии для доступа к культе бронха при анатомической возможности. Это позволяет предупредить осложнения, связанные с излишней диссекцией, а также осложнения со стороны перикардиальной полости.

Шесть пациентов оперированы повторно по поводу реканализации свища после ранее выполненной трансстернальной окклюзии свища культи главного бронха, при этом один из них первично был оперирован в другом лечебном учреждении.

У части пациентов, которым мы выполняли трансстернальную окклюзию главного бронха, пневмонэктомию первично выполняли в других лечебных учреждениях. Некоторые операции мы осуществляли в других стационарах. Сроки существования свища варьировали от 1 мес до 3 лет.

Обследование пациентов обязательно включало фибробронхоскопию с измерением длины культи, определением диаметра свища и выполнением посева отделяемого из трахеобронхиального дерева на микробную флору и ее чувствительность к антибиотикам; компьютерную томографию с внутривенным контрастным усилением и при необходимости с мультипланарной реконструкцией.

Перед планированием операции на культе бронха у всех пациентов проводили этапное лечение эмпиемы плевры. Критерием адекватной санации служили появление обильных грануляций на стенках эмпиематозной полости, отсутствие роста микрофлоры в большинстве посевов из плевральной полости. Длительность санации полости эмпиемы составила от 21 до 50 дней.

Анестезиологическое пособие включало эндотрахеальную—эндобронхиальную интубацию. При необходимости клиновидной резекции или резекции бифуркации использовали ВЧ-ИВЛ с частотой дыхания 2—15 Гц (1 Гц — 60 дыханий в минуту) или апнойную оксигенацию. Экстубацию осуществляли по показаниям как можно в более ранние сроки после окончания операции.

Методика операции

R. Padhi, R. Lynn, P. Abruzzini, М.И. Перельман, Л.К. Богуш в 1960—1963 гг. разработали методику доступа к культе главного бронха через клетчатку переднего средостения [17, 20]. В основном мы придерживались методики, предложенной Л.К. Богушем, но в нашей модификации. Мы не вскрывали перикард, не пересекали культю легочной артерии, при выделении культи бронха объем мобилизации не превышал необходимое для резекции и наложения шва расстояние.

При стернотомии у этих пациентов следует учитывать возможность смещения в сторону резецированного легкого и образования так называемой медиастинальной грыжи (смещение плеврального мешка относительно срединной линии в сторону свища). В этом случае есть опасность повреждения плеврального мешка единственного легкого (рис. 1).

Рис. 1. Особенности стернотомного доступа.

а — компьютерная томограмма органов грудной клетки: вид медиастинальной грыжи (стрелкой указано смешение правого плеврального мешка влево относительно срединной линии); б — плевральный мешок, распластанный на перикарде, указан пинцетом, передняя поверхность перикарда указана ножницами (интраоперационная фотография).

Fig. 1. Features of sternotomy approach.

a — chest CT — mediastinal hernia (the arrow indicates left-sided displacement of the right pleural sac); b — pleural sac spread over the pericardium (pleural sac is indicated by forceps, anterior pericardial surface is indicated by scissors); c — pleural sac mobilization (pleural sac injury is desirable to be avoided, otherwise pleural drainage will be required).

При выполнении повторной стернотомии, например, при рецидиве свища после трансстернальной окклюзии, необходимо учитывать развитие спаечного процесса между передней поверхностью перикарда и грудиной. Рассечение грудины следует производить с осторожностью, начиная с наружной пластинки и направляясь к внутренней (рис. 2, а).

Рис. 2. Ошибки и опасности повторной стернотомии.

а — схема повторной стернотомии (стрелкой указано направление сечения от наружной к внутренней пластинке); б — повреждение венозного угла в области слияния левой и правой плечеголовной вены; в — дефект ушит двумя швами на фетровых прокладках.

Fig. 2. Projection of organs that may be damaged during redo sternotomy.

a — redo sternotomy scheme (arrow indicates direction of transection from external to internal lamina); b — venous angle damage within the confluence of the left and right brachiocephalic veins; c — defect is sutured using 2 pledgeted sutures.

Рассечение внутренней пластинки грудины и разведение стернотомной раны выполняют с крайней осторожностью, чтобы избежать ранения перикарда и повреждения сердца. Предпочтительно использовать маятниковые стернотомы. При повторном вмешательстве необходимо учитывать, что повреждение подлежащих подпаянных тканей может происходить и при разведении стернотомной раны. У нас есть опыт повреждения магистральных сосудов в области слияния левой и правой плечеголовных вен на этом этапе операции, сопровождавшегося кровотечением. Купировать осложнение удалось посредством наложения шва (см. рис. 2, б, в).

После мобилизации плеврального мешка и левой плечеголовной вены, которую оттягивали на держалке вверх, становилось доступным пространство Abruzzini, ограниченное сверху левой плечеголовной веной, справа верхней полой веной, снизу и слева перикардом и восходящим отделом аорты (рис. 3).

Рис. 3. Пространство Abruzzini и доступ к культе бронха.

а — аортокавальный промежуток: 1 — верхняя полая вена, 2 — восходящий отдел аорты, 3 — левая плечеголовная вена, 4 — культя правой легочной артерии, 5 — главные бронхи, 6 — пищевод (схема); б — аортокавальный промежуток: 1 — верхняя полая вена, 2 — восходящий отдел аорты, 3 — левая плечеголовная вена, 4 — культя правой легочной артерии; в — аортокавальный промежуток: 1 — верхняя полая вена, 2 — восходящий отдел аорты, 3 — левая плечеголовная вена — культя правой легочной артерии смещена книзу шпателем, открыт доступ к зоне бифуркации и культе бронха (интраоперационные фотографии).

Fig. 3. Abruzzini space and approach to the bronchial stump.

a — aorto-caval area (scheme): 1 — SVC; 2 — ascending aorta; 3 — left brachiocephalic vein; 4 — right pulmonary artery stump; 5 — main bronchi, 6 — esophagus; b — Aorto-caval area: 1 — SVC, 2 — ascending aorta, 3 — left brachiocephalic vein, 4 — right pulmonary artery stump; c — aorto-caval area: 1 — SVC, 2 — ascending aorta, 3 — left brachiocephalic vein, (right pulmonary artery stump is displaced downwards by a spatula, an approach to the bifurcation and bronchial stump is open).

У пациентов, у которых позволяли особенности анатомического строения, мы не вскрывали перикард и старались не пересекать культю легочной артерии, смещая их в каудальном направлении (см. рис. 3, в). Такая техника уменьшала объем диссекции и риск травмирования окружающих тканей.

После «онкологических» операций и у пациентов, которым ранее уже выполняли подобное вмешательство, наблюдается выраженный спаечный процесс в аортокавальном промежутке, причиной которого являются медиастинальная лимфодиссекция или первичное вмешательство (рис. 4). Неосторожная диссекция у таких пациентов таит в себе опасность ранения верхней полой вены, непарной вены, легочной артерии, аорты и пищевода. Проведение гемостаза в этих случаях связано с большими трудностями и, по описанию ряда авторов, фатально.

Рис. 4. Спаечный процесс в аортокавальном промежутке после медиастинальной лимфодиссекции (интраоперационная фотография).

Fig. 4. Adhesions within aorto-caval area. Aorto-caval area: adhesive process after mediastinal lymph node dissection.

После успешной мобилизации бифуркационной зоны на культю бронха и при необходимости на дистальный отдел трахеи накладывали держалки, за которые проводили тракцию (рис. 5).

Рис. 5. Этап мобилизации культи главного бронха (на бронх наложена лигатура-держалка).

а — лигатуры-держалки на дистальном отделе трахеи и культе бронха: 1 — верхняя полая вена, 2 — восходящий отдел аорты, 3 — левая плечеголовная вена, 4 — культя левого главного бронха (схема); б — лигатура-держалка наложена на культю левого главного бронха, выполняют тракцию культи и ее пересекают между лигатурами: 1 — верхняя полая вена, 2 — восходящий отдел аорты, 3 — рассеченная культя левого главного бронха (интраоперационная фотография).

Fig. 5. Mobilization of the main bronchus stump (traction suture is placed on the bronchus).

a — traction sutures on the distal trachea and bronchial stump (1 — SVC, 2 — ascending aorta, 3 — left brachiocephalic vein, 4 — left main bronchus stump); b — traction suture on the LMB stump, traction and transection of the stump between traction sutures are performed (1 — SVC, 2 — ascending aorta, 3 — transected LMB stump).

Один из предлагаемых нами принципов мобилизации культи бронха и дистального отдела трахеи — принцип необходимой достаточности сводится к выделению из спаечного процесса и окружающих тканей только необходимого для наложения шва участка культи или (при резекции бифуркации) участка трахеи. Это позволяет уменьшить риски ранения крупных сосудов и пищевода.

При необходимости пересечения культи легочной артерии последнюю мобилизовывали от окружающих тканей, после чего максимально проксимально лигировали. Проксимальнее первой лигатуры накладывали сшивающий аппарат УС-30 или УКСН или прошивали ее вручную (рис. 6).

Рис. 6. Обработка культи легочной артерии.

а — (схема) обработка культи правой легочной артерии, культя перевязана с прошиванием, пунктиром обозначена линия пересечения. Возможна обработка культи аппаратным способом: 1 — верхняя полая вена, 2 — восходящий отдел аорты, 3 — левая плечеголовная вена, 4 — перевязанная культя легочной артерии (пунктиром обозначена линия пресечения); интраоперационные фотографии: б — мобилизация культи легочной артерии, в — культя легочной артерии обработана при помощи аппарата УС-30.

Fig. 6. Suturing of the pulmonary artery stump.

a — suturing and ligation of the right pulmonary artery stump, dotted line indicates intersection line. Hardware suturing device is possible to be used (1 — SVC, 2 — ascending aorta, 3 — left brachiocephalic vein, 4 — ligated pulmonary artery stump (dotted line indicates intersection line); b — mobilization of the pulmonary artery stump; c — pulmonary artery stump is sutured using US-30 device.

Мобилизованную культю бронха резецировали и ушивали «вручную» (рис. 7).

Рис. 7. Обработка культи легочной артерии.

а — резекция культи, пунктиром обозначена линия резекции (схема); б — шов на культе правого главного бронха (интраоперационная фотография).

Fig. 7. Suturing of the pulmonary artery stump.

a — stump resection (dotted line indicates resection line); b — suture on the right main bronchus stump.

Вышеописанная методика хорошо исполнима при длинной культе бронха. Что же можно предложить в случае короткой культи бронха, при распространении дефекта на трахею или при рецидиве свища после ранее выполненной трансстернальной окклюзии? Мы основывались на методике, предложенной В.П. Харченко и соавт. [24—26]. В этой ситуации мы выполняли клиновидную резекцию (рис. 8) или резекцию бифуркации трахеи (рис. 9).

Рис. 8. Схема клиновидной резекции при короткой культе бронха.

а — схема резекции: 1 — верхняя полая вена, 2 — восходящий отдел аорты, 3 — левая плечеголовная вена, 4 — культя правой легочной артерии, 5 — культя правого главного бронха; б — формирование шва.

Fig. 8. Resection scheme for a short bronchial stump (wedge-edged resection).

a — wedge-resection (resection scheme): 1 — superior vena cava, 2 — ascending aorta, 3 — left brachiocephalic vein, 4 — right pulmonary artery stump, 5 — right main bronchus stump); b — wedge-edged resection (scheme of suturing).

Рис. 9. Схемы резекции бифуркации трахеи.

а — пунктиром обозначен объем резекции; б — формирование задней стенки анастомоза — используем непрерывный шов (особенности — первый вкол иглы делают со стороны наружной стенки, последний выкол иглы делают так же со стороны наружной стенки); в — формирование передней стенки анастомоза — используем узловые швы; г — сформированный анастомоз трахеи и главного бронха в аортокавальном промежутке.

Fig. 9. Bifurcation resection (scheme).

a — bifurcation resection, dotted line indicates resection line, b — back wall of anastomosis, continuous suture is used (features — the first and the last needle punctures are made on the side of external wall). c — anterior wall of anastomosis, interrupted sutures are used, d — tracheobronchial anastomosis within aorto-caval space.

При формировании анастомоза сначала накладывали шов на самую дальнюю от хирурга часть анастомоза (задняя стенка, мембранозная часть). Операцию производили на ВЧ-ИВЛ или на апнойной оксигенации. При этом при помощи провизорных швов трахею и бронх ротировали так, чтобы можно было увидеть заднюю стенку, на которую в первую очередь накладывали швы, фиксировали их. Формирование задней стенки (мембранозной) анастомоза производили непрерывными швами, тогда как переднюю стенку формировали за счет узловых швов (максон, PDS, пролен NN 3/0—4/0) (рис. 9).

Для укрытия резецированной культи использовали лоскут из перикарда, медиастинальной клетчатки или большой сальник. В последнем случае выполняли срединную лапаротомию. В последнее время для мобилизации сальника мы прибегаем к лапароскопическому методу, уменьшая таким образом операционную травму.

Не является препятствием развитие соустья между культей главного бронха и пищеводом. В этом случае обработку и мобилизацию культи бронха производят согласно описанным выше принципам. Далее выполняют экстирпацию пищевода и его пластику (рис. 10).

Рис. 10. Операция трансстернальной окклюзии свища культи правого главного бронха, экстирпации пищевода с пластикой желудочным стеблем.

а — схема соустья между культей правого главного бронха и пищеводом; б — состояние после разобщения бронхопищеводного соустья и экстирпации пищевода, ушитая культя правого главного бронха укрыта лоскутом сальника: 1 — культя правого главного бронха, 2 — лоскут сальника, 3 — верхняя полая вена, 4 — левая плечеголовная вена, 5 — надбифуркационный отдел трахеи) (интраоперационная фотография); в — схема окклюзии свища культи правого главного бронха из трансстернального доступа, выполнена экстирпация пищевода; г — диафрагмотомия и мобилизация пищевода: 1 — пищевод, 2 — диафрагма, 3 — печень (интраоперационная фотография); д — мобилизован желудок, который будет использован для пластики (интраоперационная фотография); е — сформированный трансплантат из желудка достаточной длины (интраоперационная фотография); ж — схема пластики пищевода стеблем желудка; трансплантат уложен в переднем средостении, анастомоз сформирован на шее; з — анастомоз сформированный на шее между стеблем желудка и культей пищевода (интраоперационная фотография).

Fig. 10. Transsternal occlusion of the RMB stump fistula, esophageal extirpation followed by plasty with a gastric tube.

a — scheme: fistula between the RMB stump and esophagus; b — closure of bronchoesophageal fistula and esophagus extirpation: sutured RMB stump is wrapped by omentum (1 — RMB stump, 2 — omentum flap, 3 — SVC, 4 — left brachiocephalic vein, 5 — suprabifurcation trachea); c — scheme: transsternal occlusion of RMB stump fistula, esophageal extirpation; d — phrenicotomy and mobilized esophagus (1 — esophagus, 2 — diaphragm, 3 — liver); e — mobilized stomach; f — gastric tube for subsequent repair; g — scheme: esophageal plasty is performed using gastric tube; graft is placed in anterior mediastinum, anastomosis is formed on the neck; h — anastomosis on the neck between gastric tube and esophageal stump.

Дистальный фрагмент резецированной культи удаляли или ушивали наглухо, инфицированную плевральную полость обязательным образом отграничивали от средостения. Хирургическое вмешательство оканчивали дренированием загрудинного пространства и постпневмонэктомической полости (рис. 11).

Рис. 11. Удаление дистального фрагмента культи бронха и дренирование плевральной полости (интраоперационные фотографии).

а — удаление дистального фрагмента культи бронха (указана стрелкой); б — отграничение инфицированной плевральной полости листком медиастинальной клетчатки (указан стрелкой); в — дренирование средостения и плевральной полости.

Fig. 11. Resection of distal bronchial stump and pleural drainage.

a — resection of distal bronchial stump (arrow); b — infected pleural cavity is enclosed using mediastinal fatty tissue (arrow); c — mediastinum and pleural drainage.

После удаления дренажа остаточную полость ликвидировали пункционно. При наличии торакального окна (торакостомы) эмпиематозную полость тампонировали салфетками с антисептиком. Затем, после заживления свища, торакостому закрывали полнослойным кожно-мышечным лоскутом на питающей сосудистой ножке.

Результаты

Среднее время хирургического вмешательства с резекцией культи составило 70±12 мин, в случае резекции бифуркации — 105±17 мин, достоверных различий у пациентов с трансперикардиальным доступом и без него не отмечено. Средняя кровопотеря составила 252±72 мл, за исключением пациентов с интраоперационным ранением крупных сосудов. Время нахождения в отделении реанимации — 4±1 сут. Среднее время госпитализации — 17±3 сут.

Осложнения развились у 28 (19,2%) пациентов. Интраоперационно осложнения возникли у 4 (2,6%) пациентов: ранение культи легочной артерии у 1 (0,7%), ранение аорты у 1 (0,7%), повреждение в области слияния левой и правой плечеголовных вен у 1 (0,7%), у 1 (0,7%) больного произошла остановка сердечной деятельности. В послеоперационном периоде осложнения возникли у 25 (17,1%) пациентов. Реканализация свища отмечена у 9 (6,2%) пациентов, из них у 3 свищ диаметром до 3 мм зажил самостоятельно на фоне проведенной терапии. У 5 больных после проведенного лечения выполнено повторное вмешательство в объеме резекции бифуркации, 1 больной умер от развившихся гнойно-септических осложнений.

Несостоятельность трахеобронхиального шва (после клиновидной резекции) возникла у 2 (8,0%) пациентов; у них выполнено повторное вмешательство в объеме резекции бифуркации трахеи.

Несостоятельность швов трахеобронхиального анастомоза возникла у 5 (10,2%) пациентов: частичная у 3 (6,1%) — у 2 пациентов на фоне консервативного лечения произошло заживление, 1 пациент умер от развившихся гнойно-септических осложнений, полная у 2 (4,1%) — эти пациенты умерли в результате развившихся гнойно-септических осложнений.

У 5 (3,4%) пациентов возникли нагноение и несостоятельность швов стернотомной раны, из них у 1 пациента это сочеталось с частичной несостоятельностью трахеобронхиального анастомоза, у 2 — с полной несостоятельностью анастомоза, у 1 — с реканализацией свища, у 1 пациента осложнений со стороны ушитой культи не отмечено.

У 5 (10,2%) пациентов с трахеобронхиальным анастомозом в сроки от 3 до 6 мес развился стеноз в зоне анастомоза. Этим пациентам выполнили серию ригидных бронхоскопий с реканализацией стеноза, у 2 из них установлен стент Дюмона, у остальных удалось достичь эффекта без стентирования.

В послеоперационный период у 4 (2,7%) пациентов возникла пневмония единственного легкого, 2 из них умерли вследствие прогрессирования дыхательной недостаточности и гнойно-септических осложнений.

У 2 (1,4%) пациентов развилась тромбоэмболия легочной артерии, 1 из них умер. У 1 (0,7%) пациента развилось острое нарушение мозгового кровообращения с последующим летальным исходом. У 1 (0,7%) смерть наступила на фоне острого инфаркта миокарда с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Интраоперационная летальность составила 1,4% (n=2), что связано с массивным кровотечением в результате повреждения аорты и культи легочной артерии. Кроме того, 1 пациент с интраоперационными осложнениями умер в послеоперационном периоде.

В послеоперационном периоде умерли 9 (6,2%) пациентов: у 6 из них причиной летального исхода послужило прогрессирование гнойно-септических осложнений с развитием сепсиса, у 1 — тромбоэмболия легочной артерии, у 1 — острое нарушение мозгового кровообращения, у 1 — острый инфаркт миокарда с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Таким образом, общая летальность составила 7,6% (n=11).

Необходимо отметить, что у пациентов, прооперированных без вскрытия перикарда и перевязки культи легочной артерии, мы не наблюдали интра-операционных осложнений.

Обсуждение

Несмотря на множество разработанных методов профилактики, проблема лечения свища культи главного бронха до конца не решена, а значит пока остается одной из актуальных задач в связи с высокой летальностью и инвалидизацией пациентов.

Особое место занимают свищи, развившиеся в короткой культе бронха, или образование дефекта в области трахеобронхиального угла, на месте сформированной ранее короткой культи. В настоящее время не существует какого-то одного самого эффективного метода борьбы с этим осложнением. Лечение таких пациентов всегда длительное, приводит к инвалидизации, так как зачастую применяются калечащие методики (торакостома, торакопластика, торакомиопластика и др.). Кроме того, использование мышечной ткани для укрытия дефекта не всегда эффективно из-за массивной инфицированности и рубцовых изменений [27]. Трансплевральные операции имеют риск массивного инфицирования интактной плевральной полости, могут возникнуть сложности при выделении элементов корня легкого. При использовании сальника, его приходится проводить через дефект в диафрагме, при этом возникает угроза инфицирования брюшной полости.

Трансстернальный доступ дает возможность доступа к культе через интактные ткани с неизмененной анатомией, что снижает риск фатальных интраоперационных осложнений. Спорным остается вопрос о необходимости вскрытия перикарда и обработки культи легочной артерии. На наш взгляд, хирург должен руководствоваться принципом необходимой достаточности, при котором диссекцию следует выполнять максимально бережно, а решение о вскрытии перикарда или пересечении культи легочной артерии для доступа к культе — принимать интраоперационно, после ревизии. У пациентов, у которых удалось избежать вскрытия перикарда и резекции культи артерии, интраоперационых осложнений не отмечено.

Эффективность трансстернальной окклюзии культи главных бронхов составила 80,8%. Это пациенты, у которых хирургическое лечение прошло без осложнений и свищ зажил.

Таким образом, мы считаем, что трансстернальная окклюзия свища культи главного бронха должна считаться операцией выбора.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail