Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике острого аппендицита у беременных в условиях многопрофильного стационара

Авторы:
  • Д. С. Калимуллина
    ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
  • Е. А. Егорова
    ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
  • Д. А. Лежнев
    ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
  • А. В. Бажин
    ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.С. Юдина» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
  • М. М. Меркушева
    ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.С. Юдина» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(7): 45-51
Просмотрено: 1127 Скачано: 15

По данным литературы [1], чаще всего аппендицит развивается во II триместре беременности. Это хирургическое заболевание является самым распространенным показанием к оперативному вмешательству у беременных среди неакушерских неотложных состояний — 1 случай на 500—635 беременностей.

Изменение топографии органов брюшной полости, связанное с увеличением размеров матки, признаки нормально протекающей беременности (лейкоцитоз), неспецифические тошнота, рвота затрудняют диагностику острого аппендицита у этой категории больных. Трудности также связаны с повышенной ответственностью медицинского персонала в этой группе пациентов и возможными осложнениями при оперативном вмешательстве. Все это приводит к поздней постановке диагноза и увеличению количества осложнений [1, 2]. Точная и своевременная постановка диагноза имеет значение как для матери, так и для плода.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) традиционно применяются для диагностики острого аппендицита. Однако проведение МСКТ у беременных связано с опасностью воздействия ионизирующего излучения. УЗИ является операторзависимым методом, визуализация органов брюшной полости затруднена при ожирении и пневматозе тонкой/толстой кишки, число малоинформативных исследований возрастает с увеличением срока гестации [3].

МРТ рекомендуется как основной метод исследования у беременных с болью в правой подвздошной области при сомнительных результатах УЗИ. Данные литературы [3, 4] указывают на высокую точность МРТ при определении аппендицита, а также альтернативных причин (тубоовариальный абсцесс, кишечная непроходимость, абсцесс поясничной мышцы и др.). Возможно получить дополнительные сведения о состоянии плаценты и анатомии плода.

Материал и методы

Обследованы 44 беременных с подозрением на аппендицит в возрасте от 21 года до 39 лет (средний возраст 29,2±3,9 года), предъявлявших жалобы на боль в правой половине живота или над лоном. Срок беременности составил 11—36 нед, причем у 36 (81,8%) обследованных пациенток был II триместр беременности (рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациенток в зависимости от срока беременности. По оси абсцисс — число пациенток, по оси ординат — триместр беременности.

Клинически отмечали классические симптомы аппендицита: разлитую боль в животе, постепенно локализующуюся в правой подвздошной области (34 пациентки; 77,3%), тошноту и/или однократную рвоту (11; 25%). Выявляли и нетипичные симптомы в виде боли в правом подреберье, поясничной области справа, гипогастрии, что требовало проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями желчевыводящих путей и мочевыделительной системы (рис. 2).

Рис. 2. Распределение пациенток по симптомам. По оси абсцисс — число пациенток, по оси ординат — симптомы аппендицита.

При объективном осмотре отмечены положительные симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского (n=9; 15,9%), субфибрилитет (n=4; 9%). В лабораторных анализах у всех умеренный лейкоцитоз, максимально до (14,3±3,3)∙109/л.

Всем беременным проведены УЗИ и МРТ брюшной полости. МРТ выполнено на высокопольном томографе с индукцией магнитного поля 1,5 Тл, в положении на спине (n=42; 95,5%) либо на боку (n=2; 4,5%) при выраженном болевом синдроме.

Для обследования беременных разработан протокол сканирования, оптимальный по соотношению времени и информативности, включивший:

— импульсную последовательность со спектральным подавлением сигнала от жира (FatSat) в коронарной плоскости для выявления участков измененного МР-сигнала, соответствующих отеку параколической клетчатки и скоплению жидкости в брюшной полости;

— Т2-взвешенные изображения (Т2-ВИ) аксиальной плоскости, для чего применяли SSFSE (single short fast spin echo — быстрая спин-эхо последовательность), обеспечивали хорошую визуализацию даже при свободном дыхании пациентки;

— аксиальные Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира. Повышенный на Т2-ВИ сигнал от измененных тканей может быть «затенен» высоким сигналом от интра- и ретроперитонеального жира. При необходимости исследование дополняли SSFSE в сагиттальной плоскости (зона сканирования от головки одной бедренной кости до головки другой бедренной кости);

— диффузно-взвешенные изображения (ДВИ) без синхронизации с дыханием с факторами диффузии (b-фактор) 0, 500, 1000 с/мм2.

Общее время МР-исследования по представленному протоколу в среднем составило 8—12 мин. Дополнительного перорального и внутривенного контрастирования не требовалось.

Верификацию полученных данных проводили интраоперационно — в 24 (54,5%) случаях выполнена открытая, в 4 (9%) — лапароскопическая аппендэктомия; в 3 (6,8%) случаях осуществлена диагностическая лапароскопия. У 13 (29,5%) пациенток оперативное вмешательство не производили в связи с положительным ответом на проведенную консервативную терапию.

Результаты

Аппендикс, по данным МРТ, располагался ретроцекально в 22 (55%) случаях, медиально — в 12 (30%), по передней стенке слепой кишки — в 6 (15%).

При визуализации структур правой подвздошной области получены следующие признаки аппендицита:

— увеличение диаметра червеобразного отростка до 6—18 мм — 33 (75%) пациентки;

— утолщение стенки червеобразного отростка до 2—5 мм — 22 (55%) пациентки, повышение сигнала на Т2-ВИ (рис. 3);

Рис. 3. МР-томограммы органов брюшной полости в аксиальной плоскости пациентки С., 27 лет, беременность 17 нед. а — Т2-ВИ: в правой подвздошной области визуализируется аппендикс (стрелка), стенки которого утолщены до 3,5 мм, в просвете жидкостное содержимое; б — диффузно-взвешенные изображения: b-фактор 1000 с/мм2 — ограничение диффузии в червеобразном отростке (стрелка). Здесь и на рис. 4—7: Т2-ВИ — Т2-взвешенные изображения.

— сужение просвета — 8 (18%) пациенток, наличие в его просвете жидкостного или иного (копролиты) содержимого — 3 (68%) пациентки (рис. 4);

Рис. 4. МР-томограммы органов брюшной полости пациентки А., 36 лет, беременность 22 нед. а — Т2-ВИ в сагиттальной; б — в корональной плоскостях. В правой подвздошной области определяется инфильтрат, в полости аппендикса — каловый конкремент (белая стрелка), прилежащая клетчатка инфильтрирована. В стенке беременной матки миома (черная стрелка).

— ограничение диффузии в червеобразном отростке — 33 (75%) пациентки (см. рис. 3);

— изменения прилежащей клетчатки — 22 (55%) пациентки (см. рис. 4);

— наличие жидкостного скопления в правой подвздошной области — 17 (38%) пациенток;

— формирование отграниченного жидкостного скопления в правой подвздошной области — 2 (4,5%) пациентки;

— формирование аппендикулярного инфильтрата — 2 (4,5%) пациентки (см. рис. 4);

— реактивные изменения придатков справа — 3 (7%) пациентки.

В 4 (9%) случаях достоверно не удалось визуализировать аппендикс, а в 9 (20%) — визуализирован неизмененный червеобразный отросток. В 4 (9%) наблюдениях отмечено осложнение острого аппендицита в виде местного перитонита.

В 1 (2%) наблюдении изменения трактовали как острый аппендицит при наличии соответствующих клинических данных (рис. 5)

Рис. 5. МР-томограммы органов брюшной полости пациентки К., 27 лет, беременность 17 нед. а — корональная плоскость, Т2-ВИ: в правой подвздошной области визуализируется червеобразный отросток (стрелка), диаметр его увеличен до 10 мм, отмечается неоднородно повышенный сигнал от содержимого, утолщение стенки, прилежащая клетчатка не изменена; б — ДВИ, аксиальная плоскость — ограничение диффузии содержимого отростка (при диагностической лапароскопии — карциноид аппендикса). Здесь и на рис. 5, 6: ДВИ — диффузно-взвешенные изображения.
— ложноположительный результат.

В ходе оперативного вмешательства установлен диагноз флегмонозного аппендицита в 19 (61%) случаях, катарального — в 4 (13%), карциноид червеобразного отростка выявлен в 1 (3%) случае.

На ДВИ во всех случаях воспалительных изменений и при карциноиде отмечено ограничение диффузии в стенках и содержимом аппендикса.

В 9 (20%) наблюдениях МРТ позволила в течение 12 мин визуализировать неизмененный червеобразный отросток и установить причину болевого синдрома, провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями. Расширение чашечно-лоханочной системы определено у 5 (11%) пациенток (рис. 6).

Рис. 6. МР-томограммы органов брюшной полости пациентки К., 23 лет, беременность 25 нед. а — Т2-ВИ, корональная плоскость, расширение верхней группы чашечек правой почки; б — ДВИ, аксиальная плоскость отмечается в верхнем сегменте правой почки (стрелка).
Обнаружены абсцесс подвздошной мышцы и параанальный абсцесс (рис. 7).
Рис. 7. МР-томограммы органов малого таза пациентки Б., 37 лет, беременность 17 нед. а — Т2-ВИ с подавлением от жира, корональная плоскость; б — STIR, аксиальная плоскость. В параректальной клетчатке справа определяется образование повышенного сигнала (стрелка), с толстой стенкой и жидкостным содержимым (полость обозначена звездочкой), прилежащая жировая клетчатка повышенного сигнала (отек) — абсцесс.

Ведущим методом диагностики острых хирургических заболеваний остается целенаправленный клинический осмотр пациента, базирующийся на анализе жалоб, анамнезе и клинических симптомах. Тем не менее неспецифичность симптомов при беременности не позволяет сделать однозначный вывод о характере болезни, что может привести как к неоправданным оперативным вмешательствам, так и к их задержке в результате ошибочного диагноза или неправильного выбора последовательности инструментальных методов диагностики [5]. Расширение арсенала неинвазивных методов диагностики диктует их более широкое применение, в частности для определения причин болевого синдрома в правой половине живота у беременных.

Результаты лучевого обследования в большинстве случаев дополняют представление о характере, а иногда радикально меняют тактику лечения. При подозрении на аппендицит перед специалистом лучевой диагностики ставятся следующие задачи: подтвердить наличие изменений червеобразного отростка, оценить распространенность процесса (инфильтративные изменения окружающей клетчатки, выпот в брюшную полость), топографические отношения с другими структурами.

Возможности лучевой диагностики стремительно расширяются, в арсенале многопрофильных стационаров появляются ультразвуковые сканеры, мультисрезовые компьютерные и магнитно-резонансные томографы последних поколений. Однако высокотехнологичные лучевые обследования имеют не только значительный потенциал, но и в некоторых случаях ряд ограничений и противопоказаний.

Беременные относятся к категории пациенток, у которых для уточнения характера изменений в правой подвздошной области при аппендиците МСКТ не применяют из-за ионизирующего воздействия. УЗИ может быть затруднено ввиду увеличенной матки, особенно во II и III триместрах, смещения купола слепой кишки и аппендикса, что делает их труднодоступными для визуализации. У МРТ описанные недостатки отсутствуют, она обладает высоким контрастным разрешением в отношении мягких тканей, не требует дополнительного введения контрастного вещества для локализации инфильтративных и инфильтративно-жидкостных изменений брюшной полости и забрюшинного пространства. Разработанный протокол занимает 8—12 мин, что говорит о возможности его применения у беременных в условиях оказания неотложной помощи. Оптимальными при визуализации воспалительных изменений оказались Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира и ДВИ. В ходе работы МРТ показала себя как высокоинформативный метод диагностики аппендицита, определения его стадии и осложнений, а также в плане дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Чувствительность МРТ составила 100%, специфичность — 90%, точность — 97,8%.

Таким образом, МР-исследование при подозрении на острый аппендицит у беременных позволяет в течение 8—12 мин оценить состояние червеобразного отростка, определить характер его изменений и наличие местной реакции брюшины. Включение в зону сканирования других органов брюшной полости и забрюшинного пространства дает возможность за одно исследование провести дифференциальную диагностику с заболеваниями желчевыводящей и мочевыделительной систем, а также органов малого таза. Разработанный МР-протокол с использованием быстрых последовательностей позволяет получать изображения высокого качества и за короткий промежуток времени без необходимости задержки дыхания пациенткой.

Исследование не финансировалось какими-либо источниками.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Калимуллина Д.С. — e-mail: zhdi.s@list.ru

Егорова Е.A. — e-mail: tylsit@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-2580-5692

Лежнев Д.А. — e-mail: lezhnevd@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-7163-2553

Бажин А.В. — e-mail: avbazhin@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-3198-1334

Меркушева М.М. — e-mail: mamerkusheva28@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Бажин А.В. — e-mail: avbazhin@yandex.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Калимуллина Д.С., Егорова Е.А., Лежнев Д.А., Бажин А.В., Меркушева М.М. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике острого аппендицита у беременных в условиях многопрофильного стационара. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;7:45-51. doi: 10.17116/hirurgia2019071

Список литературы:

  1. Franca Neto AH, Amorim MM, Nóbrega BM. Acute appendicitis in pregnancy: literature review. Rev Assoc Med Bras. 2015;61(2):170-177. doi: 10.1590/1806-9282.61.02.170
  2. Abbasi N, Patenaude V, Abenhaim HA. Management and outcomes of acute appendicitis in pregnancy-population-based study of over 7000 cases. BJOG. 2014;121(12):1509-1514. doi: 10.1111/1471-0528.12736
  3. Meesa IR, Mammen L. MR Imaging of Pregnant Women with Abdominal Pain and Suspected Appendicitis: Diagnostic Accuracy and Outcomes. Int J Radiol Radiat Oncol. 2;004-007. doi: 10.17352/ijrro.000010
  4. Mui LW, Lee HK, Malhotra R. MRI Evaluation of Acute Abdominal Pain in the Pregnant Patient. J Am Osteopath Coll Radiol. 2015;4(4):12-19.
  5. Гарбузенко ДВ. Диагностика «острого живота»: избранные лекции по неотложной абдоминальной хирургии. Саарбрюкен: LAP LAMBERT Academic Publishing, 2012.