Динамика биомаркеров сепсиса как показатель эффективности интенсивной терапии

Авторы:

Звягин А.А.,

Валентина Семеновна Демидова,

Смирнов Г.В.

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(2):53-57.

DOI: 10.17116/hirurgia201902153

Прочитано: 1877 раз

Скачать PDF

Резюме

Представлены результаты проспективного одноцентрового обсервационного клинического исследования, в ходе которого сравнены уровни биомаркеров у больных с сепсисом. Цель исследования — оценить в динамике уровень пресепсина, прокальцитонина и C-реактивного белка у умерших и выживших больных с сепсисом. Материал и методы. В исследование включен 41 больной с диагнозом «сепсис». Исходя из концепции «Сепсис-3» больные разделены на две группы: 1-я — выжившие (n=21), 2-я — умершие (n=20). Всем больным проведена общепринятая интенсивная терапия сепсиса. Помимо стандартного лабораторно-инструментального обследования, у больных в динамике изучали уровни пресепсина, прокальцитонина, C-реактивного белка. Результаты. Средний уровень пресепсина в 1-й и 2-й группах был равен 1718,00 и 3266,50 пг/мл соответственно, при этом в половине случаев Me (25,75) составила 1021,00—3231,00 и 1618,50—7469,00 пг/мл; средний уровень (median) прокальцитонина — 0,995 и 4,465 нг/мл, Me (25,75) — 0,49—4,44 и 1,625—19,30 нг/мл; средний уровень С-реактивного белка — 95,5 и 215,0 мг/л, Me (25,75) — 64,00—155,00 и 155,00—264,00 мг/л. При сравнении значений биомаркеров в двух группах выявлены достоверные различия (p-value для пресепсина, прокальцитонина и С-реактивного белка равны соответственно 0,000008, 0,000242, 0,0000001). Выводы. Уровень всех исследованных биомаркеров достоверно выше в группе пациентов с неблагоприятным исходом лечения. Одновременное определение в динамике уровня нескольких биологических маркеров сепсиса позволяет наиболее полно оценивать эффективность проводимой интенсивной терапии и прогнозировать исход заболевания.

Ключевые слова

биомаркеры сепсиса
интенсивная терапия

Дата публикации: 30.04.2020

Сепсис — наиболее частая причина смерти в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), за исключением больных ИБС [1]. В мире ежегодно регистрируют более 18 млн случаев сепсиса. Развитие сепсиса происходит в 6—30% госпитализаций в ОРИТ [2], при этом от 30 до 50% из них заканчиваются летальным исходом [3, 4]. Последние 10 лет количество больных с сепсисом возрастает на 1,5—2% в год, а смертность продолжает увеличиваться, несмотря на более раннюю диагностику сепсиса [4].

На III Международном конгрессе по установлению диагноза сепсиса и септического шока (2016) принята концепция «Сепсис-3» [5], согласно которой сепсис — это «жизнеугрожающая органная дисфункция, вследствие дизрегуляторного ответа организма на инфекцию». Данная концепция подразумевает установление диагноза «сепсис» при наличии подтвержденного очага инфекции и органной дисфункции либо недостаточности, которую рекомендуется оценивать по шкале SOFA [6].

Несмотря на то что в мире появляются новые клинические руководства и рекомендации [7], изменение концепции сепсиса не позволяет окончательно решить существующие трудности ранней постановки диагноза и оценки эффективности лечения. Продолжаются поиски лабораторных маркеров, которые могут быть связаны с развитием очага инфекции, уровнем воспалительной реакции и сепсисом [3, 8—19]. В настоящее время основными из этих маркеров являются прокальцитонин (PCT), пресепсин (P-SEP) и С-реактивный белок (CRP) [20—24].

Цель исследования — оценить в динамике уровень P-SEP, РСТ и CRP в двух группах (умершие и выжившие больные с сепсисом) при проведении интенсивной терапии.

Материал и методы

В исследование включены 29 мужчин и 12 женщин в возрасте от 24 до 78 лет (в среднем 58,3±13,5 года), которым проводили интенсивную терапию с ноября 2012 г. по ноябрь 2016 г. в ОРИТ ЦР и РИ ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского». Критериями включения в ретроспективное исследование были наличие у больного диагноза «сепсис» исходя из концепции «Сепсис-3» — подтвержденный очаг инфекции и снижение оценки по шкале SOFA более чем на 2 балла за время наблюдения; наличие не менее 2 измерений каждого маркера в течение госпитализации в ОРИТ.

В исследование не включали больных, переведенных из реанимации или умерших в течение 3 сут с момента поступления; больных, которым проводили экстракорпоральные методы детоксикации в ОРИТ, так как это могло повлиять на значения уровня маркеров.

Больные с сепсисом были разделены на две группы, исходя из исходов лечения: 1-ю группу составили выжившие (n=21), 2-ю — умершие (n=20).

Всем больным проводили общепринятую интенсивную терапию сепсиса (адекватная инфузионная терапия, своевременная эмпирическая антибиотикотерапия с последующей деэскалационной терапией, контроль источника хирургической инфекции, целенаправленная инфузионно-трансфузионная терапия, седация и адекватное обезболивание, парентеральное и энтеральное питание).

Помимо стандартного лабораторно-инструментального обследования, в динамике контролировали уровни P-SEP (анализатор PATHFAST, «Mitsubishi Chemical Corporation», Токио, Япония), PCT иммуноферментным методом (анализатор miniVIDAS, «bioMerieus SA», Франция) и СRP турбидиметрическим методом (биохимический анализатор ILab650, «Instrumentation Laboratory», США). Для проведения анализа образец цельной крови центрифугировали для отделения сыворотки, которую использовали для определения всех маркеров одновременно.

Подтвержденными источниками инфекции у больных были обширные инфицированные раны мягких тканей, легкие (внутрибольничная пневмония), перитонит, панкреонекроз.

Статистическая обработка полученных данных проведена в программе Statistica 10.0.

Результаты

Результаты статистического анализа уровня биомаркеров представлены в табл. 1.

Таблица. 1. Средние значения лабораторных биомаркеров

Средний уровень (median) РСТ в 1-й группе (выжившие пациенты) был существенно ниже, чем во 2-й (умершие) — 1718,00 и 3266,50 пг/мл соответственно, при этом Me (25,75) в половине случаев составила 1021,00—3231,00 и 1618,50—7469,00 пг/мл. Минимальные и максимальные значения уровня P-SEP в 1-й группе составили 410,00 и 22542,00 пг/мл, во 2-й — 377,00 и 24860,00 пг/мл соответственно (рис. 1).

Рис. 1. Уровень P-SEP в группах пациентов с благополучным (1) и неблагополучным (2) исходом заболевания, пг/мл.

Аналогичные данные получены для двух других биомаркеров. Средний уровень (median) РСТ в группе выживших пациентов с сепсисом был также существенно ниже, чем в группе умерших (0,995 и 4,465 нг/мл), при этом в половине случаев Me (25,75) находилась в интервале 0,49—4,44 и 1,625—19,30 нг/мл. Минимальные и максимальные значения РСТ были следующими: в 1-й группе 0,05 и 84,0 нг/мл, во 2-й — 0,11 и 156,99 нг/мл (рис. 2).

Рис. 2. Уровень PCT в группах пациентов с благополучным (1) и неблагополучным (2) исходом заболевания, нг/мл.

Для CRP показатели среднего уровня (median) в группе выживших пациентов оказались значительно ниже, чем в группе умерших (95,5 и 215,0 мг/л соответственно), Me (25,75) в половине случаев находится в пределах 64,00—155,00 и 155,00—264,00 мг/л). Минимальные и максимальные значения уровня CRP в 1-й группе больных с сепсисом составили 11,00 и 359,00 мг/л, во 2-й группе — 8,00 и 443,00 мг/л соответственно.

В табл. 2 приведены

Таблица 2. Сравнение достоверности различия биомаркеров в исследуемых группах непараметрическим методом U-критерия Манна—Уитни

уровни биомаркеров, согласно проведенному непараметрическому статистическому тесту Манна—Уитни (U-критерий). При сравнении значений лабораторных биомаркеров в группах пациентов выявлены достоверные различия (p-value для P-SEP PCT и CRP белка равны соответственно 0,000008, 0,000242 и 0,0000001).

Проблема диагностики и интенсивной терапии сепсиса остается актуальной в связи с неудовлетворительными результатами лечения. Летальность остается высокой — 30—50%. Продолжается поиск биологических маркеров, которые могут быть связаны с наличием инфекции в организме, уровнем воспалительной реакции и сепсисом. В настоящий момент основными из этих маркеров являются CRP, PCT и P-SEP.

P-SEP как биомаркер подходит не только для ранней диагностики сепсиса, но также для оценки его тяжести и прогноза. В исследовании ALBIOS [25] у 100 пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком определяли концентрацию P-SEP и РСТ. Средняя (Q1—Q3) концентрация P-SEP в 1-й день мониторинга у умерших пациентов была достоверно существенно выше, чем у выживших. На 7-й день у выживших пациентов уровень P-SEP существенно снизился, а у впоследствии умерших пациентов он повышался. Однако различий в летальности в контрольной и основной группах не отмечено [25]. По нашим данным, определяемые в динамике уровни биомаркеров (CRP, РСТ, P-SEP) коррелируют с тяжестью течения хирургической инфекции. Динамика уровня биомаркеров характеризует эффективность хирургического лечения и проводимой интенсивной терапии, а также достоверно различается в зависимости от результатов лечения.

Таким образом, сепсис — гетерогенный процесс с выраженной индивидуальной вариабельностью, что усложняет его диагностику и лечение. Биологические маркеры и их комбинации помогают верифицировать диагноз и контролировать эффективность процесса лечения. Определение алгоритма практического применения маркеров сепсиса является перспективной клинической задачей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Звягин А.А. — https://orcid.org/0000-0001-7792-8200

Смирнов Г.В. — https://orcid.org/0000-0003-1951-8283

Zvyagin A.A. — https://orcid.org/0000-0001-7792-8200

Smirnov G.V. — e-mail: dr.smirnov@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-1951-8283