Сочетанное применение NPWT-терапии и инфузии реамберина в лечении трофической язвы нижней конечности (клиническое наблюдение)

Хирургия является одной из основных составляющих медицины и связана с такими понятиями, как «рана» и «раневой процесс», в связи с этим сохраняется актуальность методов лечения острых и хронических ран. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), у 1/3 хирургических пациентов развиваются инфекционные осложнения раневого процесса: около 40% больных хирургического профиля имеют гнойно-воспалительные раневые осложнения, требующие длительного лечения, особенно если они приобретают хроническое течение [1].

Метод лечения ран отрицательным давлением (Negative Pressure Wound Treatment — NPWT), или вакуум-ассистированные повязки (Vacuum-assisted closure, VAC-терапия), достаточно широко используется в разных странах, в последние годы появились сообщения и о применении этого метода отечественными врачами при различных патологиях [1—3]. Принцип метода основан на использовании закрытой дренажной системы, поддерживающей контролируемое отрицательное давление в области раны, что способствует созданию в зоне повреждения благоприятных условий для очищения раневого ложа и созреванию «здоровых» грануляций с последующим их закрытием местными тканями [3]. По данным ряда авторов [1, 4, 5], NPWT-терапия положительно влияет на все стадии раневого процесса за счет усиления местного кровотока, снижения выраженности раневой экссудации, что в свою очередь способствует увеличению интенсивности клеточной пролиферации, усилению синтеза коллагена и протеинов. Рядом авторов выявлено, что усиление местного кровообращения при отрицательном давлении 125 мм рт.ст. достигало порядка 400% по отношению к исходному уровню [1, 6].

Наличие хорошего дренирования и отсутствие некротических тканей в ране создают благоприятные условия для контаминации раневой поверхности. Отмечено, что создаваемая во время NPWT-терапии активная аспирация создает поток жидкости, направленный из тканей, что способствует элиминации микробных тел и токсинов, а также препятствует проникновению микроорганизмов в глубжележащие ткани [7]. Это соотносится с данными зарубежных исследователей, которые показали, что снижение микробной обсемененности ниже критического уровня при вакуум-терапии достигается к 4—5-м суткам, а при других методах местного лечения ран — только к 11-м суткам [8, 9].

Одним из наименее изученных механизмов NPWT-терапии является гипоксия тканей, развивающаяся в области раны под воздействием различных механизмов и факторов. Она может носить экзогенный и эндогенный характер, быть обусловленной нарушениями дыхательной системы, носить циркуляторный и метаболический характер [10]. У раневой гипоксии, вызванной NPWT-терапией, описаны как преимущества, так и недостатки. Результаты экспериментальных исследований гипоксии противоречивы: отдельные авторы указывают на положительное влияние гипоксии на ангиогенез и синтез коллагена в культуре in vitro, другие — на увеличение ангиогенеза, но замедление заживления при создании локальной гипоксии области раны при сохранении нормоксии окружающей среды [11—13]. С одной стороны, клинически установлено, что прямое воздействие вакуума на рану приводит к локальному снижению парциального давления кислорода в ране, что стимулирует формирование новых сосудов и увеличение объема грануляционной ткани, с другой — ухудшение кровотока в тканях с уже обедненным кровоснабжением может вызвать развитие ишемии [3].

Возможным решением этих проблем может стать включение в схемы терапии препаратов, обладающих антиоксидантным/антигипоксантным действием, например — реамберина («ООО «НТФФ ПОЛИСАН», Санкт-Петербург). Препарат оказывает положительный эффект на аэробные процессы в клетке, уменьшая продукцию свободных радикалов и восстанавливая энергетический потенциал клеток. Реамберин активизирует ферментативные процессы цикла Кребса и способствует утилизации жирных кислот и глюкозы клетками, нормализует кислотно-щелочной баланс и газовый состав крови [14].

Приводим наблюдение успешного сочетанного применения NPWT-терапии и инфузии реамберина в лечении трофической язвы нижней конечности у пациентки пожилого возраста.

Больная Ф., 77 лет, находилась на лечении в ожоговом отделении БУЗ УР «Первая Республиканская клиническая больница» МЗ УР с 05.04. по 29.04.18 (24 койко-дня) с диагнозом: хроническая венозная недостаточность. Трофическая язва левой голени 4%. Сопутствующий диагноз: ИБС, аритмический вариант. Артериальная гипертония 3-й стадии, хроническая сердечная недостаточность 2а, функциональный класс 3.

Из анамнеза известно, что заболевание началось с декабря 2017 г., когда после перенесенного острого тромбофлебита глубоких вен левой голени впервые появились дефект кожи и боли в левой голени. В связи с неэффективностью консервативного амбулаторного лечения и нарастанием клинических симптомов пациентка Ф. была госпитализирована в хирургическое отделение БУЗ УР «Воткинская ГБ № 1 МЗ УР» с диагнозом: посттромбофлебитический синдром. Трофическая язва левой голени. Проведенное с 01.02 по 18.02.18 лечение не дало положительного результата, в связи с этим пациентка была переведена для планового лечения в отделение гнойной хирургии и колопроктологии БУЗ УР «Первая Республиканская клиническая больница» МЗ УР, где находилась с 20.02 по 05.04.18 (44 койко-дня) с диагнозом: хроническая венозная недостаточность 3-й степени. Трофическая язва нижней трети левой голени. Сопутствующий диагноз: ИБС, аритмический вариант. Артериальная гипертония 3-й стадии. Хроническая сердечная недостаточность 2а, функциональный класс 3.

При поступлении в отделение пациентка предъявляла жалобы на боли в области левой голени, наличие дефекта кожи в нижней трети левой голени. Объективно: левая голень умеренно отечна, в средней и нижней трети — дефект кожных покровов циркулярно 12×10 см с гнойно-некротическими тканями.

Результаты лабораторного обследования: в общем анализе крови уровень эритроцитов — 4,04·10¹², гемоглобина — 95 г/л, гематокрита — 33,8%, лейкоцитов — 7,5·10⁹, тромбоцитов 431·10⁹, СОЭ — 5 мм/ч; анализ мочи — уровень лейкоцитов до 10 в п/з; бактериологический посев экссудата из язвы — P. aeruginosa >10⁶ КОЕ/мл.

Проведенная терапия: цефтриаксон 1 г в/м 2 раза в сутки в течение 10 дней — 1 курс, цефоперазон 1 г в/м 2 раза в сутки в течение 10 дней — 2 курса, Вессел Дуэ Ф 1 капсула в сутки в течение 15 дней, местные перевязки с мазью Левомеколь, физиолечение магнитотерапия (постоянное магнитное поле) на область раны курс № 10.

Кроме того, была проведена двухэтапная некрэктомия. Несмотря на проводимые мероприятия, положительный эффект от лечения отсутствовал, площадь раневой поверхности не показывала тенденции к уменьшению, эпителизация отсутствовала, в ране были вялые грануляции, скудное гнойное зеленоватого цвета отделяемое с характерным запахом (рис. 1).

В связи с отсутствием положительной динамики пациентка была переведена в ожоговое отделение БУЗ УР «Первой Республиканской клинической больницы» МЗ УР, где получала лечение с 05.04 по 29.04.18 (24 койко-дня) с диагнозом: хроническая венозная недостаточность. Трофическая язва левой голени 4%. Сопутствующий диагноз: ИБС, аритмический вариант. Артериальная гипертония 3-й стадии. Хроническая сердечная недостаточность 2а, функциональный класс 3, железодефицитная анемия I степени.

При поступлении в отделение больная предъявляла жалобы на длительно незаживающую рану левой голени.

Объективно: на левой голени присутствовала трофическая язва бледно-розового цвета, покрытая фибрином и остатками влажного струпа, со скудным гнойным отделяемым, площадью 4% от всей поверхности. Голень и стопы отечные, при пальпации болезненные.

Данные лабораторного обследования: общий анализ крови показал уровень эритроцитов — 3,5·10¹², гемоглобин — 90 г/л, гематокрит — 28,5%, уровень лейкоцитов — 7,8·10⁹, тромбоцитов — 348·10⁹. Биохимический анализ крови: общий белок — 60,1 г/л, альбумины — 29 г/л, глобулины — 31,1 г/л, мочевина — 3 ммоль/л, Na — 143 ммоль/л, K — 4 ммоль/л, CL — 102,3 ммоль/л. Общий анализ мочи — без патологии. Бактериологическое исследование раневого отделяемого — P. aeruginosa >10⁶ КОЕ/мл, чувствительность к цифепразон/сульбактаму, левофлоксацину и моксифлоксацину.

Инструментальное обследование: на ЭКГ — фибрилляция предсердий, нормокардическая форма. Диффузные нарушения процесса реполяризации. Гипертрофия левого желудочка.

По результатам клинико-лабораторного обследования было принято решение о проведении терапии перед хирургическим закрытием раневого дефекта. В день поступления была выполнена некрэктомия (убран некротизированный слой рубцовой ткани с остатками влажных струпов), сделана повязка с мазью левомеколь и назначен реамберин 1,5% в/в, капельно со скоростью 40—60 кап/мин, 400 мл 1 раз в сутки курсом 5 дней.

На следующий день была начата NPWT-терапия, наложен аппарат Vivano Tek, курс — 5 дней, режим прерывистый — 100—20 мм рт.ст.

На 5-е сутки аппарат был снят в операционной (рис. 2)

Результат бактериологического исследования раневого отделяемого: рост Corynebacterium spp., P. aeruginosa — 10² КОЕ/мл и чувствительностью к пиперациллину/тазобактаму, цифепразону/сульбактаму, амикацину, ципрофлоксацину, левофлоксацину, моксифлоксацину, триметаприму/сульфаметаксазолу.

Помимо описанного выше лечения, пациентке проводилась терапия: амикацин 1,0 в/м 2 раза в день курсом 10 дней, при выраженном болевом синдроме — кеторол 1,0 в/м. Местное лечение включало: перевязки после проведения аутодермопластики — «сетчатые» раневые покрытия с использованием мази левомеколь и метилурацил.

В дальнейшем отмечена положительная динамика: в послеоперационном периоде приживление аутотрансплантата составило 70% (рис. 3).

На 24-е сутки после операции раневая поверхность практически закрыта аутотрансплантатом (рис. 4).

Таким образом, данное клиническое наблюдение иллюстрирует эффективность сочетанной схемы терапии ран (NPWT-терапии и инфузии антигипоксанта/антиоксиданта реамберина), проявляющуюся в улучшении трофических и ускорении репаративных процессов, снижении риска инфицированности раны и как следствие — более эффективном последующем оперативном лечении.

В работах ряда авторов было установлено, что янтарная кислота, входящая в состав реамберина, опосредованно улучшает уровень микрокровотока, что связано со снижением выраженности внутриклеточного ацидоза за счет ускорения оборота дикарбоновой части цикла Кребса в эндотелиоцитах и снижения уровня пирувата и лактата. Это способствует реактивации ферментных систем дыхательной цепи, функционирующей в строгих рамках кислотно-основного состояния. Увеличение количества АТФ и активация окислительного фосфорилирования приводят к купированию внутриклеточной гипоксии, т. е. к нормализации функционального состояния эндотелиального русла. Под действием препарата снижается интенсивность процессов перекисного окисления липидов, повышаются антиоксидантные возможности организма и тем самым — гуморальной системы детоксикации и антимикробной резистентности [14]. Вследствие этого, включение в схему лечения пациентов с длительно незаживающими ранами наряду с NPWT-терапией субстратного антигипоксанта, опосредованно способствует улучшению трофических процессов в ране, уменьшает риск контаминации ее поверхности и тем самым ускоряет процесс очищения раны от потенциальных возбудителей инфекции.

Введение антиоксидантного/антигипоксантного препарата реамберин на фоне проведения NPWT-терапии пациентам с длительно незаживающими ранами оказывает положительное влияние на метаболические процессы в организме пациента, вследствие чего происходят более активное и быстрое очищение и заживление раневых поверхностей. Отсутствие нежелательных явлений на введение препарата позволяет рекомендовать его включение в схемы комплексного лечения пациентов с данной патологией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Микличев Алексей Александрович — https://orcid.org/0000-0001-8326-3567

Шамшурина Анастасия Андреевна — https://orcid.org/0000-0003-2953-771Х